0018 : Посттравматическая нейропатия левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор

Ф. И. О.         

Возраст         39 лет

Пол                 мужской

Домашний адрес      

Профессия     техник

Дата поступления в клинику-06.09.2004г

Диагноз:

при поступлении: Посттравматическая нейропатия левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности, выраженное нарушение функции.

клинический диагноз: Посттравматическая нейропатия левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.

 

Жалобы больного

При поступлении и на момент курации больной предъявляет жалобы на слабость левой ноги, периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени.

Анамнез болезни

Считает себя больным после полученных 7 июля 2001 года в результате ДТП травматических повреждений - перелом левой вертлужной впадины, закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени, травматическое неврит седалищного нерва слева. ЧМТ. Лечение проводилось в 5 гор. больнице. Затем в 9 ГКБ было выполнено оперативное вмешательство – открытое вправление вывиха головки бедренной кости слева. После проведенного лечения и снятия гипса стал отмечать боль в ягодичной области слева, иррадиирующую по задненаружной поверхности в голень и стопу, которая усиливалась при изменении положения тела или конечности, а также слабость левой ноги. С подобными жалобами обратился за медицинской помощью. Был установлен диагноз: Травматический неврит левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности. Тогда же было проведено лечение в отделении нейрореабилитации 6ГБ. Реабилитационные мероприятия включали: фуросемид, аспаркам, нейровитан, АТФ, трентал, анавенол, прозерин, милдронат, рибоксин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, физиопроцедуры, миотон, массаж, ЛФК, механотерапия. На фоне проводимого лечения состояние несколько улучшилось, уменьшились болевые ощущения. В дальнейшем больной периодически проходил курсы реабилитационной терапии. Динамика состояния: исчезли боли, однако продолжает сохраняться парез левой нижней конечности. В течение последних 2 месяцев стал отмечать периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени. Что заставило обратиться за медицинской помощью.

Анамнез жизни

Родился в городе Запорожье первым по счету ребенком в семье. Состояние здоровья родителей на момент рождения ребенка было удовлетворительным. В детские и школьные годы развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. В школу пошел с семи лет, учился хорошо. После окончания школы приобрел специальность техника-технолога.

Условия быта и питания больного в настоящее время удовлетворительные.

Из перенесенных заболеваний в прошлом отмечает детские инфекции- ветряная оспа. Также болел простудными заболеваниями. В 1985г. перенес вирусный гепатит.

Венерические болезни, туберкулез, душевные болезни отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки употребляет редко в небольшом количестве, наркотики не употребляет.

Конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Наследственность не отягощена.

Аллергические реакции на пищевые, химические, лекарственные вещества отрицает.

Объективное состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, рост 178 см, вес 72 кг.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, без патологических изменений. Видимые слизистые и конъюнктива обычной окраски. Эластичность кожи и тургор тканей удовлетворительные. Отеков нет.

Периферические лимфатические узды не пальпируются. Щитовидная железа при осмотре и пальпации не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, поверхность ровная, безболезненна, смещается при глотании.

Система органов дыхания

При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная, не деформирована. Позвоночник не искривлен. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Патологических выпячиваний либо втяжений не отмечается. Тип дыхания брюшной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия грудной клетки.

Топографическая перкуссия

 

справа

слева

Высота стояния верхушек ~ спереди

 ~ сзади

3,5см выше ключицы

4,0см выше ключицы

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига

6см

7см

Нижние границы легких:

dextra

sinistra

Lin. parasternalis

верхний край VI ребра

IV ребро

Lin. medioclavicularis

нижний край VI ребра

нижний край VI ребра

Lin. axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

Lin. axillaris media

верхний край VIII ребра

верхний край VIII ребра

Lin. axillaris posterior

нижний край VIII ребра

нижний край VIII ребра

Lin. scapularis

IХ ребро

IХ ребро

Lin. paravertebralis

на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка

Экскурсия легких:

справа

слева

по среднеключичной линии

4см

4см

по средней подмышечной линии

6см

5см

по лопаточной линии

3см

2см

       

 

При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на всем протяжении легочных полей. Патологические перкуторные звуки не выявлены.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония в норме. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечно- сосудистая система

Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 см2, нормальной высоты, умеренной резистентности.

Перкуссия сердца.      Границы относительной сердечной тупости.

правая по правому краю грудины в 4 межреберье;

левая на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;

верхняя  верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии.

Аускультация: ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Изменения тонов сердца не отмечается, патологических сердечные, а также экстракардиальные шумы не выслушиваются.

Пульс частотой 72 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения, равномерный. Асимметрия пульса отсутствует.

АД на правой и левой плечевых артериях 125/70 мм рт ст.

Органы пищеварения

Губы и слизистая оболочка полости рта розовой окраски, умеренной влажности, без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, розовый, не обложен, сосочки выражены. Зев и глотка розовой окраски, без налетов. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, не глубокие, без налетов, отделяемого и гнойных пробок в криптах.

Живот при осмотре округлой формы. Пупок втянут. Расширения подкожных вен не отмечается. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень у края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9:8:7 см. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно границы селезенки: по левой реберной дуге- 6см, по левой средней подмышечной линии- 8см.

Мочевыделительная система

Почки при бимануальной пальпации в положении стоя, лежа на спине и на боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников, в надлобковой области безболезненна.

Мочеиспускание, дефекация, половые функции не нарушены.

Нервная система

Больной контактен. Сознание ясное.

Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание и память на ближайшие и отдаленные события сохранены. Скорость психических реакций достаточная, адекватен.

Отношение к своему заболеванию критическое.

Поведение при исследовании последовательное.

Речь больного без патологических изменений. Спонтанная речь и понимание речи сохранены. Целенаправленные действия (праксис), понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела (гнозис) сохранены.

Симптомы менингеального синдрома: головная боль, рвота, обшая гиперестезия, светобоязнь, болезненность глазных яблок при движении, ригидность мышц затылка симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

пара - обонятельный нерв (n. olfactorius). Нормосмия.

пара - зрительный нерв (n. opticus).

Острота зрения: OD=1, OS=1. Поля зрения на белый цвет составляют: OD=OS: наружные - 90° , внутренние - 60° , нижние - 70° , верхние - 60°. Цветоощущение – различает цвета.

, , пара - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы (n. oculomotorius,  n.  trochlearis,  n.  abducens).

Двоения не отмечает. Глазные щели равномерны, величина зрачков OD=OS=3мм, реакции их на свет прямая и содружественная сохранены. Реакции на аккомодацию и конвергенцию сохранены

пара - тройничный нерв (n. trigeminis).

Болевых ощущений, онемения, ползания мурашек в области лица не испытывает. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. В симметричных точках лица болевая и тактильная чувствительность сохранены. При открывании рта смещения нижней челюсти нет. Напряжение жевательных мышц с обеих сторон достаточное и равномерное.

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены D=S.

пара - лицевой нерв (n. facialis).

Лицо при осмотре симметрично, носогубные складки выражены, углы рта симметричны. При двигательной нагрузке мимических мышц патологии не выявлено.

пара - преддверно-улитковый  нерв  (n. vestibulocochlearis).

Снижения слуха или повышения восприятия звуков, звона, шума в ушах не отмечает. Острота слуха D=S шепотную речь воспринимает на расстоянии 6м. Головокружение, ложные ощущения смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или тела больного не беспокоят. Нистагм не определяется.

и пары языкоглоточный и блуждающий нервы (n. glossopharingeus et n. vagus)

Голос звучный произношение звуков чистое. При осматре мягкое небо не свисает, язычок расположен симметрично, сокращения мягкого неба симметричны. Вкус на задней трети языка, а также чувствительность слизистой оболочки верхней части глотки сохранены.

Небный и глоточный рефлексы сохранены D=S.

пара - добавочный  нерв (п. accessorius).

Повороты головы в полном объеме, поднимание плеч не затруднено. Атрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет.

пара - подъязычный нерв (п. hypoglossus).

Девиации  высунутого языка, атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора его не отмечается. Губы без патологии, свист возможен.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Отмечается гипотрофия мышц левого бедра, голени и стопы. Окружность бедра D=50 см, S=41 см на симметричных участках. Окружность голени D=35 см, S=28 см на симметричных участках. Остальные группы мышц развиты удовлетворительно, симметричны на симметричных участках

Походка нарушена за счет затруднения сгибания в коленном суставе, отсутствия движений в голеностопном суставе левой нижней конечности. Одинакова при открытых и закрытых глазах. Фаланговая походка - шаговые движения в левую сторону затруднены, за счет затруднения отведения левой нижней конечности. Ходьба на пятке и на пальцах слева не возможна. Объем активных движений в левом голеностопном суставе отсутствует. Стопа свисает.

Характер двигательных функций других частей тела (объем и сила движений их мышц) головы, верхних и правой нижней конечности не изменен. Тонус мышц левой конечности снижен - гипотония, в остальных мышцах достаточный.

Проба Баре - в положении лежа на животе больной не удерживает ногу слева (нога постепенно начинает опускаться).

Позу Будды-Панченко удерживает.

Рефлексы.

Глубокие рефлексы.

Рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс CⅤ - CⅥ) сохранены D=S.

Рефлекс с сухожилии трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс СⅦ -СⅧ) сохранены D=S.

Пястно-лучевые рефлексы (карпо-радиальные СⅤ -СⅧ).сохранены D=S.

Рефлексы Майера (CⅦ - CⅧ - TⅠ) сохранены D=S.

Рефлексы Лари. (CⅦ - CⅧ - TⅠ) сохранены D=S.

Лопаточно-плечевые рефлексы (CⅣ – CⅥ) сохранены D=S.

Глубокие  брюшные рефлексы (TⅦ – TⅫ) сохранены D=S.

Коленные рефлексы (LⅢ – LⅣ) S < D.

Ахилловы рефлексы (SⅠ – SⅡ) справа - сохранен, слева - не определяется.

Кожные рефлексы.

Верхние брюшные рефлексы ( TⅦ • TⅧ) сохранены D=S.

Средние брюшные рефлексы (TⅨ  • ТⅩ) сохранены D=S.

Нижние брюшные рефлексы (TⅪ – TⅫ) сохранены D=S.

Кремастерные (яичковые) рефлексы (LⅠ – LⅡ) сохранены D=S.

Подошвенные рефлексы  (LⅡ – SⅠ) справа - сохранен, слева - не определяется.

Патологические рефлексы. Рефлексы орального автоматизма (нососубной рефлекс Аствацатурова, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный) не определяются. Патологические рефлексы на нижних конечностях (разгибательные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Гроссмана; сгибательные – Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) не определяются. Защитные рефлексы, патологические синкинезии не определяются.

Координаторные пробы.

При оценке координаторных проб движения плавные, соразмерные, точные в обеих верхних и правой нижней конечностях. Проведение пяточно-коленной пробы слева затруднено из-за пареза левой нижней конечности.

В позе Ромберга устойчив.

Гиперкинезы не наблюдаются.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Поверхностная.

Болевая чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени. На остальных участках тела не нарушена.

Температурная чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени. На остальных участках тела не нарушена.

Тактильная чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени. На остальных участках тела не нарушена.

Глубокая.

Мышечно-суставная чувствительность снижена слева на нижней конечности. На остальных участках тела не нарушена.

Вибрационная чувствительность ощущение вибрации на левой нижней конечности снижено, по сравнению с симметричными участками правой. На остальных участках тела не нарушена.

Чувство давления ощущение давления на левой нижней конечности снижено, по сравнению с симметричными участками правой. На остальных участках тела не нарушено.

Чувство массы на левой нижней конечности снижено, по сравнению с симметричными участками правой. На остальных участках тела не нарушено.

Чувство локализации не нарушено.

Дискриминационная чувствительность не нарушена.

Кинестетическая чувствительность не нарушена.

Двумерно-пространственное чувство с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые пишут на коже.

Стереогностическое чувство узнает предметы на ощупь с закрытыми глазами.

Болевые точки.

Болевые точки тройничного нерва в месте выхода его ветвей, точки затылочного нерва, точки Эрба надключичные и подключичные, точки поясничных позвонков (задние и передние болевые точка Гара) не определяются.

Отмечается болезненность в точке Валле слева при надавливании посередине ягодичной складки, в подколенной ямке слева, позади внутренней лодыжки слева, а также в точке Бехтерева  слева при надавливании на середину подошвы. Болезненности при надавливании на середине паховой складки в точке бедренного нерва не отмечает.

Симптомы натяжения.

Симптом Ласега, положителен слева.

Симптомы Штрюмпелля-Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина отрицательны с обеих сторон.

Вегетативные функции.

Симптом Горнера не определяется. Местные изменения температуры и окраски кожи отсутствуют. Дермографизм красный, появляется - через 5 сек после нанесения раздражения, исчезает через 3 мин. Салоотделение, саливация не нарушены. Отмечается гипергидроз левой стопы.

Трофических изменений кожи и ее придатков, пролежней не определяется.

Пароксизмальные вегетативные расстройства не наблюдались.

Функция тазовых органов не нарушена.

План обследования больного

  1. Общий анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови: протеинограмма, общ. билирубин, сахар крови, коагулограмма.
  3. Кровь на КСР.
  4. Общий анализ мочи,
  5. Анализ кала на яйца глистов.
  6. ЭКГ.
  7. Рентгенография органов грудной клетки.
  8. Электродиагностика проводимости периферических нервов.
  9. Консультация нейрохирурга.
  10. Доплерография артерий нижней конечности и консультация сосудистого хирурга.

 

Результаты дополнительного обследования больного

  1. Общий анализ крови:

06.09.2004г.

Эритроциты – 4,72 û 1012

Гемоглобин – 150г/л

Цветов. пок-ль – 0,9

Лейкоциты – 6,8 û 109

Тромбоциты – 270 û 109

СОЭ – 7мм/ч

Лейкоцитарная формула:

Базофилы – 0

Эозинофилы – 1%

Палочкоядерные нейтрофилы – 2%

Сегментоядерные нейтрофилы – 67%

Лимфоциты – 24%

Моноциты – 6%

Заключение: патологических изменений не выявлено.

 

  1. Биохимический анализ крови:

07.09.2004г.

 

 

Общий белок – 84,4г/л

Общий билирубин – 18,3мкмоль/л

Непрямой билирубин – 16,1мкмоль/л

Глюкоза крови – 4,67ммоль/л

 

Заключение: патологии не выявлено.

 

  1. Кровь на КСР

06.09.2004г.                     отрицательн.

  1. Общий анализ мочи:

06.09.2004г.

Количество – 100мл

Цвет – светло-желтый

Реакция – слабощелочная

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1017

Белок – не обнаружен

Сахар – не обнаружен

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 2-3в поле зрения

Лейкоциты – 1-2в поле зрения

Эритроциты – не обнаружены

Цилиндры – не обнаружены

Слизь – не обнаружена

Соли – не обнаружены

Бактерии – не обнаружены

Заключение: патологии не выявлено.

 

  1. ЭКГ

07.09.2004г.

Вольтаж сохранен. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин.  Угол α 30о. Электрическая ось – нормограмма. Позиция сердца полугоризонтальная.

PQ – 0,14"; QRS – 0,08"; QT – 0,34"; ST – 0,08"; RR – 0,83"

Заключение: патологии не выявлено.

  1. Электродиагностика проводимости периферических нервов  9.09.2004г.

Неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева.

  1. Доплерография артерий нижних конечностей 28.08.2004г.

Заключение: кровоток по артериям нижних конечностей магистральный, слева по артериям голени – без снижения. Лодированы бедренные вены с двух сторон – амплитуда кривой симметрична, правильной формы, лодированы подколенные вены с двух сторон – кровоток симметричный.

Ангиохирург: Данных за патологию магистральных сосудов нет.

  1. Консультация нейрохирурга  8.09.2004г.

У больного травматическая невропатия седалищного нерва. Полного отсутствия проводимости по нерву клинически нет. Необходимо продолжать восстановительную терапию, физиотерапию и стимулирующую терапию.

Топический диагноз

Наличие у больного гипотрофии мышц левого бедра, голени и стопы, снижения коленного рефлекса слева S < D , утраты ахиллова и подошвенного рефлексов слева, гипэстезии поверхностной и некоторых видов глубокой чувствительности слева на стопе и задненаружной поверхности голени. Отмечающейся болезненности в точке Валле, в подколенной ямке, позади внутренней лодыжки, а также в точке Бехтерева слева. Положительного симптом Ласега, слева. Наличие таких вегетативных проявлений, как гипергидроз левой стопы. Подтверждает поражение мышечных, чувствительных и вегетативных волокон нерва иннервирующего левую нижнюю конечность. Уровень и особенности рефлекторных и чувствительных нарушений позволяет предположить "высокое" поражение седалищного нерва, а данные анамнеза заболевания, указывающие на наличие травмы, с последующим открытым вправлением вывиха головки бедренной кости слева может подтвердить это предположение.

 

Дифференциальный диагноз

У больного имеются следующие клинические симптомы: парез и парестезии в левой нижней конечности, которые могут наблюдаться при следующих заболеваниях: сдавление корешков спинного мозга при ДДПП, болезнь Рота, нейропатия малоберцового нерва, поражение двигательной зоны коры головного мозга, с которыми и необходимо дифференцировать предполагаемое у больного заболевание.

Сдавление спинномозговых корешков L5-S3 слева при ДДПП может сопровождаться гипестезией, чувством слабости и атрофией мышц, снижением сухожильных рефлексов левой нижней конечности, положительными симптомами натяжения слева, что делает клинику это заболевание сходной с таковой у нашего больного. Помимо этого у больного в анамнезе заболевания есть указание на боль в ягодичной области слева, что также характерно для сдавления корешков при ДДПП. Однако для таких болей характерно сочетание их с болью в поясничной области, чего исследуемый не отмечал. При объективном обследовании больных со сдавлением корешков при ДДПП спина фиксирована в слегка согнутом положении, часто определяется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, напряжение паравертебральных мышц, чего у нашего больного не отмечается. При ДДПП, как правило, положительны следующие симптомы натяжения: Вассермана, Нери, Дежерина, являющиеся признаком поражения корешков спинного мозга. У исследуемого же положителен симптом Ласега, характерен для поражения седалищного нерва. Даже если при сдавлении корешков спинного мозга развивается парез нижней конечности, он сравнительно быстро регрессирует – через несколько месяцев. Больного же болевые ощущения перестали беспокоить, а вот парез стойко держится в течение 3 лет. В пользу предполагаемого заболевания свидетельствует и то, что развитие столь обширного поражения корешков спинного мозга, как правило, не происходит, процесс ограничивается одним-двумя корешками, а это значит, что участок поражения будет занимать меньшую область, чем у данного больного.

При болезни Рота (парестетическая мералгия) возникают парестезии, боли в нижней конечности, что делает это заболевание сходным с имеющейся у нашего больного симптоматикой. Однако для данного заболевания характерна локализация боли и парестезий по наружной и верхней поверхности бедра, а у исследуемого парестезии, а ранее и болевые ощущения локализовались в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени. Характерные болевые точки при болезни Рота – на уровне вырезки под передней верхней подвздошной остью. У больного же отмечается болезненность в точке Валле при надавливании посередине ягодичной складки, в подколенной ямке, позади внутренней лодыжки, а также в точке Бехтерева при надавливании на середину подошвы, свидетельствующие о поражении седалищного нерва. Электродиагностика проводимости периферических нервов показала неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов, и не выявила патологии со стороны наружного кожного нерва бедра.

Для нейропатии левого малоберцового нерва, как проявления туннельного синдрома характерно нарушение разгибания стопы и пальцев, свисание стопы слева, парестезии на наружной поверхности голени, тыле стопы слева, что имеет сходство с симптоматикой у нашего больного. Однако при данной патологии не происходит нарушения движений в коленном суставе, в результате чего возможна "петушиная" походка, не отмечается атрофии мышц бедра, не выпадает ахиллов и не происходит снижения коленного рефлексов. А вся перечисленная симптоматика имеется у нашего больного, что позволяет думать о более высоком уровне расположения патологического процесса, захватывающем не только малоберцовый нерв. Электродиагностика проводимости периферических нервов подтверждает это предположение и показывает неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева

Поражение верхних отделов передней центральной извилины справа также как и в случае с нашим больным может сопровождаться парезом левой нижней конечности. Однако, в виду того, что в таком случае страдают центральные мотонейроны, развивается картина центрального пареза, для которого характерно: гипертония и спастичность мышц, усиление глубоких (сухожильных) рефлексов, патологические синкинезии, наличие патологических рефлексов в левой нижней конечности. У данного больного же имеются признаки периферического пареза: снижен коленный рефлекс, утрачен ахиллов рефлекс слева, отмечается гипотония и атрофия мышц левого бедра, голени и стопы, а электродиагностика проводимости периферических нервов показала наличие реакции неполного перерождения седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева. Помимо этого у больного имеются также проявления нарушения чувствительной и вегетативной иннервации в виде парестезий, и снижения всех видов чувствительности в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени, гипергидроза левой стопы, чего не может наблюдаться при поражении моторной зоны коры, и характерно для поражения периферического нерва, имеющего в своём составе как двигательные так и чувствительные и вегетативные нервные волокна.

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно исключить у данного больного следующие заболевания: сдавление корешков спинного мозга при ДДПП, болезнь Рота, нейропатию малоберцового нерва, поражение двигательной зоны коры головного мозга ,и остановить свой выбор на предполагаемом ранее – нейропатия левого седалищного нерва.

Клинический диагноз

На основании жалоб на. слабость левой ноги, периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени.

Исходя из анамнеза болезни, согласно которому считает себя больным после полученных 7 июля 2001 года в результате ДТП травматических повреждений - перелом левой вертлужной впадины, закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени, травматическое неврит седалищного нерва слева. ЧМТ. Лечение проводилось в 5 гор. больнице. Затем в 9 ГКБ было выполнено оперативное вмешательство – открытое вправление вывиха головки бедренной кости слева. После проведенного лечения и снятия гипса стал отмечать боль в ягодичной области слева, иррадиирующую по задненаружной поверхности в голень и стопу, которая усиливалась при изменении положения тела или конечности, а также слабость левой ноги. С подобными жалобами обратился за медицинской помощью. Был установлен диагноз: Травматический неврит левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности. Тогда же было проведено лечение в отделении нейрореабилитации 6ГБ. Реабилитационные мероприятия включали: фуросемид, аспаркам, нейровитан, АТФ, трентал, анавенол, прозерин, милдронат, рибоксин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, физиопроцедуры, миотон, массаж, ЛФК, механотерапия. На фоне проводимого лечения состояние несколько улучшилось, уменьшились болевые ощущения. В дальнейшем больной периодически проходил курсы реабилитационной терапии. Динамика состояния: исчезли боли, однако продолжает сохраняться парез левой нижней конечности. В течение последних 2 месяцев стал отмечать периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени. Что заставило обратиться за медицинской помощью.

Согласно объективным данным: Отмечается гипотрофия мышц левого бедра, голени и стопы. Окружность бедра D=50 см, S=41 см на симметричных участках. Окружность голени D=35 см, S=28 см на симметричных участках. Походка нарушена за счет затруднения сгибания в коленном суставе, отсутствия движений в голеностопном суставе левой нижней конечности. Одинакова при открытых и закрытых глазах. Фаланговая походка - шаговые движения в левую сторону затруднены, за счет затруднения отведения левой нижней конечности. Ходьба на пятке и на пальцах слева не возможна. Объем активных движений в левом голеностопном суставе отсутствует. Стопа свисает. Проба Баре - в положении лежа на животе больной не удерживает ногу слева (нога постепенно начинает опускаться). Коленные рефлексы (LⅢ – LⅣ) S < D. Ахиллов и подошвенный рефлексы слева - не определяются. Снижены поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы. Отмечается болезненность в точке Валле слева при надавливании посередине ягодичной складки, в подколенной ямке слева, позади внутренней лодыжки слева, а также в точке Бехтерева  слева при надавливании на середину подошвы. Положителен симптом Ласега, слева. Отмечается гипергидроз левой стопы

Учитывая результаты дополнительного обследования: Электродиагностика проводимости периферических нервов от 9.09.2004г. показала: Неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева.

Исходя из выше изложенного, а также проведенной ранее дифференциальной диагностики, можно поставить окончательный клинический диагноз:  Посттравматическая нейропатия левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.

 

Морфологический аспект диагноза – поражение левого седалищного нерва; патогенетический – нейропатия; этиологический – последствие травматизации нерва; синдромальный – парез левой нижней конечности.

Этиология и патогенез

В основе изолированных поражений отдельных нервных стволов чаще всего лежит прямая внешняя травма, либо компрессия на определенных уровнях нервного ствола. Предрасполагающими факторами служат поверхностное расположение нерва на кости или его прохождение в каналах, образуемых костно-связочными и мышечными элементами. В подобных анатомических условиях соответствующие участки нервных стволов особенно чувствительны к хронической профессиональной или спортивной травме, сдавлению конечности в глубоком сне и т.д. При атеросклерозе, сахарном диабете, узелковом периартериите, саркоидозе. туберкулезе, болезни Вальденстрема, моноклональных гаммапатиях.и других коллагенозах мононевропатии обусловливаются ишемией (ишемические невропатии). Непосредственное инфицирование отдельных нервов наблюдается очень редко (лептоспироз, проказа). Исключение составляют лишь поражения черепных и спинальных нервов при Herpes Zoster.

Выделяют следующие варианты патологических процессов в периферических нервах.

1.            Валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва)

2.            Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия)

3.            Сегментарная демиелинизация (миелинопатия)

Развитие валлеровского перерождения происходит в результате предшествующего механического повреждения периферического нерва. Дистально от места повреждения происходит дегенерация аксонов и миелиновых оболочек. Это нисходящее, или вторичное валлеровское перерождение развивается по определенным закономерностям.

Уже через 24 часа после перерезки периферического нерва в дистальных отрезках волокон намечаются дегенеративные изменения осевого цилиндра и мякотной оболочки, которые неуклонно нарастают, ведя к некрозу волокна. Швановские клетки претерпевают в начальных стадиях процесса прогрессивные изменения: протоплазма их разрастается, ядро клетки увеличивается, содержит хорошо окрашенные частицы хроматина и несколько крупных ядрышек. С 4-5 дня начинается кариокинетическое деление швановских клеток. Они играют роль фагоцитов, поглощающих продукты распада миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Все погибшие составные части нервного волокна фагоцитируются и выводятся по направлению к сосудам, так что на месте волокна остаются пустые швановские футляры, в которые прорастают регенерирующие осевые цилиндры. Регенерация нерва совершается за счет роста центральных отрезков волокон, сохранивших свою связь с нервными клетками. В первые дни скорость роста в дистальном направлении составляет 3-4 мм/день, в дальнейшем темпы роста замедляются.

Процесс валлеровского перерождения характеризуется двумя основными чертами: 1) при нем с самого начала страдает не только миелин, но и осевой цилиндр; 2) процесс этот необратимый, неуклонно ведущий к некрозу всего участка волокна от места перерезки до периферического концевого аппарата (синапса) включительно.

Хотя валлеровское перерождение обычно является результатом непосредственной травмы ствола нерва, существуют и другие причины. К наиболее частым следует отнести ишемию ствола нерва, которая способна вызвать фокальное повреждение аксона и дистальное валлеровское перерождение.

В основе аксональной дегенерации (аксонопатии) лежат метаболические нарушения в нейронах, приводящие к дистальному распаду аксонов. Развитие аксонной дегенерации наблюдается при метаболических заболеваниях и действии экзо- и эндогенных токсинов.

Клинически это находит выражение в дистальной симметричной полиневропатии с вялым парезом, полиневритическим типом нарушение чувствительности.

Сегментарная демиелинизация (миелинопатия) означает повреждение миелиновых оболочек при сохранности аксонов. Наиболее существенным функциональным проявлением демиелинизации является блокада проводимости. Функциональная недостаточность в блокированном аксоне проявляется также, как и при пересечении аксона. Не смотря на то, что пересечение нерва и блокада проводимости при демиелинезации обнаруживают сходство по остроте развития двигательных и чувствительных расстройств, между ними имеются различия. Так при демиелинезирующих невропатиях блокада проводимости часто бывает преходящей и ремиелинезация может протекать быстро в течении нескольких дней или недель, нередко заканчиваясь выздоровлением. Таким образом, при этом процессе прогноз благоприятнее и восстановление идет быстрее, нежели течение восстановления при Валлеровском перерождении.

Различают открытые и закрытые повреждения периферических нервов. Травматические повреждения наблюдаются при огнестрельных ранениях, переломах костей, вывихах суставов, сдавлении нервных стволов гематомой, металлическими или костными осколками, костной мозолью, рубцами и т.д.

На месте тяжелого повреждения нерва формируется соединительнотканный рубец, в образовании которого принимают участие соединительнотканные элементы периневрия и эпиневрия, а также размножающиеся леммоциты, которые растут из центрального и периферического концов поврежденного нерва. Концевые отделы осевых цилиндров центрального отрезка нервов врастают в периферический отрезок. Считается общепризнанным, что прорастание аксонов в периферический отрезок происходит со скоростью 1 мм в сутки. Анатомический перерыв нервного ствола со значительным расхождением концов или же непреодолимым препятствием между двумя его отрезками (грубые рубцы, осколки костей, инородные тела) обычно влечет за собой образование невромы. Последняя может возникнуть и после ушиба нерва и кровоизлияния в ствол нерва и при отсутствии анатомического перерыва нервного ствола.

Травматические поражения периферических нервов могут быть прямыми, когда нерв страдает вторично вследствие вовлечения в процесс окружающих его тканей.

Травма может вызвать сотрясение нерва (commotio), ушиб (kontusio), сдавлениe (comprecio), растяжение и разрыв.

Сотрясение нерва характеризуется отсутствием в нем грубых анатомических изменений. Клинически оно может проявиться полным выпадением функций нерва, которое (через 15-25 дней) сменяется почти полным их востановлением.

Ушиб нерва вызывает в нем изменения, видимые микроскопически, а иногда - макроскопически. Поражаются при этом как нервные волокна, так и соединительнотканные оболочки ствола. Нередко иммеется интерстициальная гематома. Анатомическая непрерывность нерва при ушибе нерва не нарушается.

Растяжение нерва нередко вызывает гибель осевых цилиндров и в тех случаях, когда анатомическая непрерывность ствола сохраняется. Травма может повлечь за собой полный разрыв нерва. Чаще других нервов разрываются столы плечевого сплетения при резкой внезапной тракции верхней конечности по ее длине.

У больного причиной нейропатии левого седалищного нерва послужила его травма в результате ДТП. А в патогенезе по всей вероятности играет роль развитие валлеровского перерождения нерва.

Согласно данным литературы можно предположить у больного ориентировочные сроки регенерации нерва – 12 мес., ориентировочные сроки реиннервации тканей, восстановления рефлекторных связей: фаза начального восстановления – 1-2 мес., фаза частичного восстановления – 6-12 мес., фаза близкого к полному или полного восстановления – 5 лет.

Течение болезни

Течение заболевания у данного больного стационарное, что подтверждается динамикой симптоматики на протяжении анамнеза болезни. Болеет с 7 июля 2001 года, когда в результате ДТП были получены травматические повреждения послужившие причиной неврита левого седалищного нерва. Пациент стал отмечать боль в ягодичной области слева, иррадиирующую по задненаружной поверхности в голень и стопу, которая усиливалась при изменении положения тела или конечности, а также слабость левой ноги. В дальнейшем на фоне проводимого лечения исчезли боли, однако продолжает сохраняться парез левой нижней конечности, а также присоединились периодически возникающие парестезии слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени.

 

Лечение

Лечение данной нозологии

Назначают витамины группы В, ноотропы, биостимуляторы, антихолинэстеразные препараты.

Витамины группы В играют важную роль в обмене веществ особенно в нервной и мышечной ткани, способствуют нормальному функционированию нервной системы.

Ноотропы, антиигипоксанты и антиоксиданты улучшают энергетические процессы и кровоснабжение нервной системы, непосредственно антиигипоксический эффект, который способствует восстановлению свободнорадикальных молекул образующихся в результате ПОЛ при процессах, возникающих после повреждений нервных структур.

Биостимуляторы повышают адаптивные и репаративные возможности организма.

Антихолинэстеразные препараты ингибируют холинэстеразу, что улучшает нервно-мышечную проводимость.

Широко применяется физиобальнеотерапия, массаж, ЛФК.

Для предотвращения грубого рубцевания используется электрофорез лидазы, йода, ультразвуковая терапия, пеллоидотерапия (грязи парафин, озокерит).

Применение импульсной инфракрасной терапии купирует болевой синдром, усиливает регенеративные процессы в пораженных нервных структурах, а проведение на втором этапе модифицирующей электростимуляции двойными импульсами последовательно дистальных и проксимальных двигательных точек нервов и двигательных точек, иннервируемых ими мышц, стимулирует регенеративный рост нервных волокон, реиннервацию мышц конечностей.

При лечении травматических повреждений нервов конечностей как после оперативного вмешательства, так и в виде самостоятельного лечения необходимо с успехом рекомендовать чрескожную динамическую электро-нейростимуляцию (ДЭНС) в комплексе с медикаментозной терапией, массажем, лечебной гимнастикой.

В случаях упорно сохраняющейся симптоматики решается вопрос в отношении оперативного вмешательства - ревизии нерва с применением различных методов пластического замещения дефекта нерва (аутопластика, гомопластика и др.).

Лечение данного больного

Режим общий

Диета стол № 15

Медикаментозная терапия:

 

Антигипоксант, ангиопротектор, улучшает транспорт АТФ.

Rp.: Sol. Mildronati 10% - 5ml

D.t.d. № 10 in ampullis

S.:В/м по 5 мл. 1 раз в день

#

 

Витамины группы В, комплексный препарат.

Rp.: Tab. “ Neurovitani ” №30

S.: Внутрь по 1 таб. 2 раза в день

 

Антихолинэстеразный препарат, улучшает проведение нервного импульса.

Rp.: Sol. Kalymini 0,5%-1ml

D.t.d. № in ampullis

S.: П/к по 1 мл 1 раз в день

 

Препарат, улучшающий микроциркуляцию, оксигенацию и питание тканей.

Rp.: Sol. Xantinoli nikotinati 15%-2ml

D.t.d. № in ampullis

S.: В/м по 2 мл 3 раза в день

 

Антиагрегант, препарат, улучшающий микроциркуляцию.

Rp.: Pentoxifyllini 0,1

D.t.d. № in tabulettis

S.: Внутрь по 2 таб. 3 раза в день

#

 

 

Физиопроцедуры: электрофорез с лидазой № 10, индуктотермия № 5, токи УВЧ № 5 на левую ягодичную область.

Массаж № 15.

Лечебная физкультура.

Миотон №10

С проводимой данному больному терапией я согласен. Она является комплексной и направлена на патогенетические звенья процесса, происходящего в результате травматического повреждения нервной ткани.

 

 

Прогноз

Прогноз в отношении жизни – благоприятен, в виду отсутствия осложнений и состояний, которые могли бы привести к летальному исходу. В отношении восстановления утраченных функций – сомнительный, так как столь длительное сохранение пареза левой нижней конечности не позволяет прогнозировать полное восстановление в ней утраченных функций. В отношении трудоспособности – инвалид Ⅱ группы.

 

 

Рекомендации

Режим общий. Диета стол № 15.

Рекомендуется после выписки наблюдение невропатолога по месту жительства. Продолжать прием лекарственных препаратов: аевит по 1 др. ▪ 2 раза в день в течение месяца, ксантинола никотинат по 1т. ▪ 3 раза в день в течение 2 недель, рибоксин по 1т. ▪ 3 раза в день в течение месяца. Проведение повторных курсов массажа, ЛФК. Показано санаторно-курортное лечение с соответствующей физиобальнео- и пеллоидотерапией.

Список использованной литературы

  1. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы / А.П. Ромоданов, Н.М. Мосийчук, Э.И. Холопченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – К.: Вища шк. Головное изд-во, 1987. – 231с.
  1. Баринов А.Н., Новосадова М.В., Строков Н.А. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению. Под ред. А. Кро. – Филадельфия: Липпинкотт, Вильямс и Вилкинс; 2001. – 432с. Сообщение 1 // Невролог. журн. 2002. – Т. 7, №3. – С 54-57
  2. Баринов А.Н., Новосадова М.В., Строков Н.А. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению. Под ред. А. Кро. – Филадельфия: Липпинкотт, Вильямс и Вилкинс; 2001. – 432с. Сообщение 2 // Невролог. журн. 2002. – Т. 7, №4. – С 53-62
  3. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей/Под ред. Г.А. Акимова и М.М.Одинока. – Изд. 2-е, испр. и дополн. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 664 с.: ил.
  4. Заболевания периферической нервной системы: Пер. с англ./Под ред. А.К. Эсбери, Р.У. Джиллиатта. – М.:Медицина, 1987. – 352 с.: ил.
  5. Мирютова Н.Ф., Абдулкина Н.Г., Лукша Л.В., Левицкий Е.Ф. Лазеротерапия и электростимуляция в восстановительном лечении периферических нейропатий//Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2002. – № 4. – С 25-27
  6. Нервові хвороби / С.М. Вінничук, Є.Г. Дубенко, Є.Л. Мачерет та ін.; За ред. С.М. Вінничука, Є.Г. Дубенка. – К.: Здоров`я, 2001. – 696с.
  7. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1989. – 464 с.: ил.
  8. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – М.: ТОО "Техлит". 1996. – 248с.
  9. Цимбалюк В.І., Сапон М.А., Фомін Г.М. ін. Ушкодження сідничного нерву, зумовлені переломами кісток таза і стегна//Шпитальна хірургія. – 1999. – № 2. – С 62-66
  10. Штурман Д.Р., Левин О.С. Справочник практического врача по неврологии. – М.: Советский спорт, 2001. – 720 с.
Категории: