0036 Поражение головного мозга органического генеза с галлюцинаторно-параноидным синдромом

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор

Паспортная часть

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Год рождения: 1964

Национальность: украинец

Образование: неполное среднеспециальное

Профессия: не работает (инвалид II группы)

Семейное положение: холост

Адрес постоянного места жительства:

Дата поступления в клинику: 09.12.2005, доставлен бригадой скорой помощи.

Цель поступления в клинику: лечение.

 

Жалобы больного

На момент поступления и на момент курации жалоб не предъявляет.

 

Анамнез жизни

Больной родился в 1964 г. в Ворошиловграде, был единственным ребенком в семье. Беременность у матери больного единственная, во время родов имела место родовая травма. В раннем детском и дошкольном возрасте болел эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом, часто травмировал голову. С детства находится на диспансерном учете по поводу детского церебрального паралича, является инвалидом детства. В дошкольном возрасте отставал в физическом и психическом развитии от сверстников, поздно научился читать, считать, писать. В 7-летнем возрасте поступил в общеобразовательную школу, учеба давалась с трудом (особенно тяжело давались точные науки), в школе был замкнутым, необщительным и в то же время эмоционально неустойчивым, ни к какому роду деятельности особого интереса не проявлял. После окончания 8 классов школы поступил на учебу в СПТУ г. Харькова по специальности «обувщик», но после окончания 1-го года обучения был исключен за прогулы, систематическую алкоголизацию (начал употреблять спиртные напитки с 1979 г.) и академическую задолженность. После этого вместе с матерью переехал в г. Запорожье, в течение 5 лет работал на заводе «Светотехнических изделий», к работе значительного интереса не проявлял, часто не справлялся со своими профессиональными обязанностями. Продолжал употреблять спиртные напитки, вначале эпизодически, затем регулярно, с 1985 г. появились псевдозапои, стал опохмеляться, употреблять суррогаты алкоголя, в связи с систематическим появлением на работе в нетрезвом виде был уволен. В 1987 г. впервые госпитализирован в городской психоневрологический диспансер по поводу алкогольного делирия, в последующем неоднократно переносил алкогольные психозы. Стал раздражительным, агрессивным, особенно по отношению к матери. С начала 1990-х годов систематическое употребление алкоголя прекратил. Курит в течение 25 лет, в настоящее время выкуривает до 1 пачки сигарет в день. К воинской службе не привлекался в связи с ДЦП. Туберкулез, венерические болезни отрицает. Значительных психических травм, со слов матери, не было, ко всем значимым жизненным событиям относился равнодушно. Аллергологический анамнез не отягощен.

В браке никогда не состоял, проживает в течение 30 лет с матерью. Отец больного, 1939 года рождения, часто алкоголизировался, в пьяном состоянии становился вспыльчивым, агрессивным, неоднократно затевал семейные ссоры с драками, часто бил ребенка «за плохое поведение», в 1974 г. трагически погиб в результате автокатастрофы. Мать больного, 1943 года рождения, практически не употребляла и не употребляет спиртных напитков, характер ее спокойный, тихий, часто апатична, не склонна к конфликтам, религиозна, в настоящее время является адептом одной из баптистских сект, в связи с чем за сыном-инвалидом ухаживает мало, проводя большую часть времени на религиозных служениях. Воспитывала сына в религиозных традициях. С начала жизни больного до настоящего времени жилищных затруднений семья не испытывает (сейчас пациент проживает вдвоем с матерью в двухкомнатной квартире), материально-бытовое положение семьи было и остается на уровне ниже среднего. Туберкулезом, венерическими болезнями, вирусным гепатитом, эпилепсией, по словам матери больного, никто в семье не страдал.

При исследовании особенностей протекания психических процессов у пациента удается выявить, что тип нервной деятельности – слабый (низкая работоспособность и дисциплинированность, малая выносливость, поведение в момент опасности и при перенесении жизненных трудностей – пассивно-оборонительное, не умеет довести начатое дело до конца, не склонен к принятию самостоятельных решений, безынициативен, нерешителен, жизненных планов на будущее не имеет, сон продолжительный, но неглубокий, переживания носят поверхностный характер и зачастую не имеют никакого внешнего выражения), уравновешенный (пациент медлителен, терпелив, на фоне эмоциональной лабильности колебания настроения незначительны, стремления носят весьма постоянный характер, испытывает растерянность при приближающейся опасности, предпочитает обдумывать свои решения, хотя сам процесс обдумывания затруднен), инертный (медленно принимает решения и отказывается от них, с трудом знакомится с новыми людьми, привязанность носит постоянный характер, на фоне эмоциональной лабильности колебания настроения незначительны, отношение к невозможности достичь желаемого безразличное, речь медлительна, мимика и пантомимика бедна, однообразна). Интересов, способностей, склонностей не выявляет, чувственные переживания и эмоции тусклые, неяркие, поверхностные, способность к анализу сохранена, к синтезу и абстракции – снижена. Таким образом, тип темперамента по Гиппократу – меланхолик, тип личности по Павлову – смешанный с преобладанием художественного, по Леонгарду – интроверт.

 

Анамнез болезни

Впервые был госпитализирован в городской психоневрологический диспансер по поводу алкогольного делирия в 1987 г., в последующем неоднократно переносил алкогольные психозы. Лечился амбулаторно и в стационаре. С начала 1990-х годов систематическую алкоголизацию прекратил, но стал регулярно госпитализироваться с шизофреноподобной симптоматикой, галлюцинаторно-параноидными переживаниями, кататоническими состояниями. С 1996 года, по словам матери, утверждает, что слышит голоса «пророков» и «святых», которые представляются нелепыми именами, и рассказывают ему, «как жить грешно», каково его настоящее имя, разговаривает сам с собой, не спит по ночам. Узнав от «пророков» о том, что он «согрешил – убил в детстве 12 насекомых», предпринял однократную попытку суицида путем вскрытия вен (1996 г.), но был вовремя остановлен матерью и помещен в психиатрическую клинику. В последующем от суицидальных попыток отказался, поскольку «святые сказали мне, что это большой грех». Многократно госпитализировался с диагнозами: «Органическое расстройство личности смешанного генеза» (2002 г.), «Органическое расстройство личности, психопатоподобный синдром» (2003 г.), «Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство» (2004-2005 гг.). Фабула бредовых переживаний приблизительно не изменяется: называет себя вымышленными именами, считает, что в паспорте его имя записано ошибочно, мать называет чужой женщиной. Всякий раз после окончания курса лечения снова начинает узнавать мать, принимает заботу с ее стороны, с критикой относится к своим галлюцинаторно-бредовым переживаниям, сам отмечает значительное улучшение, согласен на амбулаторное лечение (просит дать ему «побольше таблеток от голосов»).

В последние годы госпитализации частые (до 4 раз в год), связаны с психопатоподобным поведением дома, агрессией к матери. В стационаре назначались следующие медикаменты: галоперидола деканоат, сонапакс, трифтазин, аминазин, циклодол, поливитамины, дома принимал трифтазин, циклодол, аминазин, прием медикаментов вел нерегулярно из-за постепенного снижения мотивации к лечению.

Последнее ухудшение состояния пациента мать отмечает за 2 суток до госпитализации. Больной перестал спать по ночам, разговаривает сам с собой, стал заявлять, что мать чужая, проявлять агрессию к окружающим, пускать в квартиру чужих людей. Со слов матери, вновь начал слышать голоса, называть себя другим именем, перестал следить за собой (не мылся около 2 мес.). В пути и во время помещения в стационар пациент агрессивен, груб, негативистичен, в помещении приемного покоя пытался ударить мать. Заявляет, что это не мать, а «моя сожительница, которая хочет от меня избавиться и продать мою квартиру», «когда я надоем этой знакомой – сдаёт меня». На вопросы дежурного врача по существу не отвечает, говорит «не ваше дело», сопротивляется осмотру.

 

Соматический статус

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 158 см, масса тела 61 кг. На коже передней поверхности верхней трети правого предплечья – послеоперационный рубец длиной около 3 см, идущий перпендикулярно кубитальной вене (операция после попытки суицида), в остальном кожа и видимые слизистые без особенностей. Эмаль зубов желтоватого оттенка (пациент много курит). Лимфатические узлы не пальпируются. Костная система без особенностей, отмечается выраженная слабость мышц нижней конечности, мышцы других частей тела без особенностей. При исследовании системы дыхания перкуторный звук над всей поверхностью легких с коробочным оттенком, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное, с жестким оттенком (пациент много курит), хрипов нет. При исследовании сердечно-сосудистой системы границы относительной сердечной тупости в пределах нормы (правая – по правому краю грудины, верхняя – на уровне 3 ребра, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии), тоны сердца ясные, пульс 78/мин, АД 110/80 мм рт. ст. Край печени не выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягкая. Селезенка не пальпируется. Стул без особенностей, со стороны мочеполовой системы патологические изменения не обнаруживаются.

 

Неврологический статус

Рвоты, головной боли пациент не отмечает, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига) отрицательные.

Исследование функций черепно-мозговых нервов:

1 – на запахи реагирует адекватно, четко их дифференцирует, дизосмии нет

2 – острота зрения и поля зрения (верхнее - 30°, нижнее - 45°, левое – 80°, правое – 70°) в норме, восприятие цветов адекватное.

3,4,6 – прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и дивергенцию в норме, объем движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия нет. Симптомы Грефе и симптом «заходящего солнца» отрицательные.

5 – чувствительность кожи лица удовлетворительная, активные движения нижней челюстью сохранены в полном объеме, конъюнктивальный и роговичный рефлексы обычные.

7 – со стороны мимической мускулатуры парезов и параличей, гиперкинезов нет.

8 – слух нормальной остроты, движения в целом координированы верно, равновесие самостоятельно пациент поддерживать не может в связи с выраженной слабостью мышц нижней конечности.

9,10 – проглатывание пищи обычное, дисфагии, асимметрии мягкого неба, дисфонии и афонии нет.

11 – гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет, повороты головы и движения плеч в вертикальной плоскости сохранены в полном объеме.

12 – положение языка во рту и при высовывании нормальное, дизартрии и анартрии нет.

Двигательная сфера: нижний парапарез, объем активных и пассивных движений в суставах нижних конечностях снижен, в других суставах обычный, сила мышц нижних конечностей снижен, тонус – несколько повышен, сила и тонус других мышц удовлетворительны. Пациент не может самостоятельно находиться стоя, ходить, вставать без опоры, устойчивость в простой и усложненной позах Ромберга исследовать не удается. Пальце-носовая проба (в положении сидя) положительная, адиадохокинеза не отмечается. Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство – адекватные, гиперестезии нет.

Обнаруживается норморефлексия при исследовании безусловных рефлексов с верхних конечностей и брюшной стенки: поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов). Патологические рефлексы не обнаруживаются.

При исследовании вегетативной нервной системы повышенной потливости не отмечается, дермографизм белый, появляется мгновенно, исчезает через 27 с. Проба Ашнера положительная. Афатических, агностических, апрактических расстройств не выявлено.

 

Лабораторные исследования

  1. Общий анализ крови (12.12.2005)

 

Фактические цифры

Норма

Эритроциты

3,9 Т/л

3,9-5,5 Т/л

Гемоглобин

130 г/л

130-160 г/л

ЦП

0,9

0,85-1,0

Лейкоциты

5,6 Г/л

4-9 Г/л

СОЭ

5 мм/ч

2-10 мм/ч

Эозинофилы

2%

0,5-5%

Юные

0%

0-1%

Палочкоядерные

5%

1-6%

Сегментоядерные

58%

47-72%

Лимфоциты

29%

19-37%

Моноциты

6%

3-11%

 

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

 

  1. Общий анализ мочи (12.12.2005)

 

Фактические значения

Норма

Цвет

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Плотность

1016 г/л

1010-1030 г/л

Реакция

Слабокислая

Кислая или слабокислая

Белок

-

-

Сахар

-

-

Желчные пигменты

-

-

Эпителий плоский

Единичные в п.з.

Единичные в п.з.

Лейкоциты

1-2 в п.з.

До 2-4 в п.з.

Эритроциты

0-1 в п.з.

До 1-2 в п.з.

 

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

  1. Анализ кала (12.12.2005): паразитов, их фрагментов и яиц не выявлено

 

  1. Посевы из зева и носоглотки (12.12.2005): золотистый стафилококк не выявлен

 

  1. КСР (Исследование крови на сифилис)

Реакция Вассермана отрицательная, микрореакция с кардиолипиновым антигеном отрицательная.

 

  1. Исследование крови на сахар: сахар крови натощак 3,68 ммоль/л – соответствует норме.

 

  1. Рекомендовано: консультация невропатолога, краниограмма.

 

Психическое состояние

На момент курации больной весьма опрятен, отношение к курации благоприятное. В ответах на вопросы пациент активен, отвечает по существу, достаточно откровенен, ответы на вопросы, связанные с его прошлыми и настоящими болезненными переживаниями, начинает с фразы: «Я всем правду говорю и тебе скажу». Реакция на вопросы куратора без особенностей. К болезненному состоянию критики нет, в палате замкнут, с соседями по палате общается мало. В прогулках и трудовой деятельности не участвует в связи с поражением опорно-двигательной системы. На свиданиях мать не узнает, утверждает, что «это чужая женщина, а мать моя живет далеко в России, мы с ней поссорились».

Сознание ясное (реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно). Верно ориентирован в собственной личности, в месте, времени и окружающей обстановке. Узнает куратора при повторных посещениях.

Расстройства восприятия: отмечает, что иногда, ближе к вечеру, слышит мужские или женские голоса, исходящие из угла его собственной комнаты. Голоса одиночные, чёткие, представляются «пророками» и «святыми» «из секты Марии Дэви Христос» с нелепыми именами («Мария Иосифовна Гваделупская», «Ангел Люцифер»), отвечают на вопросы пациента и рассказывают ему о том, «как жить грешно» («убивать грешно, себя убивать грешно, не будешь грешить – будешь жить вечно»). Появление голосов пациент объясняет так: «это проповедь, не я один слышу». На вопрос о том, кто еще слышит эти же голоса, ответить затрудняется. Других расстройств восприятия (иллюзии, сенестопатии, расстройства сенсорного синтезе) не отмечает.

Расстройства мышления: мышление замедлено, прослеживаются элементы резонерства (многие ответы на вопросы больной сводит к рассуждениям о греховности и о том, что не следует грешить), отдельные неологизмы (см. «Расстройства восприятия»). Патологическая истощаемость, персеверации, бессвязность, разорванность не прослеживаются. Навязчивых мыслей, представлений, страхов, ритуалов, влечений обнаружить не удалось. Бредовые идеи больного сводятся к тому, что он называет себя вымышленным именем (бред инсценировки): «я Василий Мень, а в паспорте ошибка, меня при рождении перепутали», не узнает родную мать (симптом отрицательного двойника), разубеждению со стороны куратора и медицинского персонала не поддается. Сверхценные идеи не обнаружены.

Данные ассоциативного теста Иванова-Смоленского

Словесный раздражитель

Латентный период

Ответная словесная реакция

Примечание

Озеро

2

Вода

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Берег

Табуретки

3

Дерево

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Дерево

Редиска

2

Овощ

Высшая обобщающая ассоциация

Овощи

Шаль

4

Ткань

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Ткань

Птица

4

Ворона

Высшая индивидуально-конкретная ассоциация

Сорока

Ручка

2

Писать

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Писать

Подснежник

3

Цветок

Высшая обобщающая ассоциация

Цветок

Коза

1

Молоко

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Рога

Марля

2

Материя

Высшая обобщающая ассоциация

Материал

Слива

3

Дерево

Высшая обобщающая ассоциация

Фрукт

Дверь

2

Комната

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Ручка

Сова

2

Птица

Высшая обобщающая ассоциация

Птица

Компот

2

Напиток

Высшая обобщающая ассоциация

Напиток

Пароход

4

Море

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Плавать

Береза

3

Сок

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Сок

Поселок

3

Люди

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Жить

Вилка

2

Ложка

Высшая общеконкретная ассоциация по сродству

Ложка

Облако

2

Тучка

Высшая общеконкретная ассоциация по сродству

Тучи

Камень

3

Твердый

Высшая общеконкретная ассоциация по смежности

Твердый

Ячмень

3

Пшеница

Высшая общеконкретная ассоциация по сродству; высшая обобщающая ассоциация

Крупа

Бог

8

Ну, зачем о нем говорить? Бог – он и есть Бог

Низшая многословная ассоциация

Пророк

6

Святая Мария Гваделупская

Низшая многословная ассоциация

 

Расстройства памяти: обстоятельства событий давно прошедшего времени воспроизводит с трудом, не может назвать дат этих событий (поступление в школу и ее окончание, учеба в СПТУ, первая и настоящая госпитализация в психоневрологический диспансер и пр.). Школьные знания также воспроизводит с трудом, ссылаясь на низкую успеваемость в школе, недавние события – хорошо. Указывает на пробелы в воспоминании отдельных событий, сопровождавшихся алкоголизацией. Обманы памяти не выявляются.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

  1. Проба с запоминанием 10 слов Эббингаузера.

 Были предъявлены следующие слова: мука, сад, сыр, часы, дерево, лицо, собака, река, дом, стол.

Таким образом, объем механической памяти значительно снижен.

  1. Пиктограммный тест

Для зарисовки в виде пиктограмм были предложены следующие слова и словосочетания: веселый праздник, глухая старушка, строгая учительница, девочке холодно, болезнь, разлука, развитие, побег, надежда, зависть, сомнение, мечта. Воспроизведение через 1 сутки – 7 из 12 слов верно, остальные воспроизвести затрудняется, что указывает на снижение объема опосредованной памяти. Пиктограммы прилагаются.

Нарушения интеллекта: интеллект в целом ниже уровня полученного образования. Мышление в основном конкретное, способность к абстрактному мышлению снижена.

Результаты психологических тестов для оценки интеллекта:

  1. Исключение четвертого лишнего проводит верно не всегда. Так, среди слов «испанец, итальянец, вегетарианец, американец» выделяет лишнее «американец», потому что «Америка далеко, а итальянцы, вегетарианцы и испанцы с нами живут». Утверждает, что существует нация «вегетарианцев».
  2. Сравнение понятий. На вопрос о том, чем муха отличается от самолета, говорит: «На самолетах люди летают, а на мухах нет». На вопрос об отличиях и сходствах яблока и груши говорит: «Яблоками можно закусывать, а грушами нет», свой ответ сопровождает смехом.
  3. Чтение слов с недостающими буквами. Легко угадывает трех- и четырехбуквенные слова без одной или двух букв, затруднение вызывает угадывание пяти- и шестибуквенных слов.
  4. Вычленение абстрактного смысла пословиц – не вычленяет: «золотые руки» трактует как руки, состоящие из золота, «гора с плеч свалилась» - утверждает, что это невозможно.

Особенности эмоциональной сферы: отмечается эмоциональная неустойчивость на фоне бедных мимики и пантомимики, выявляемая при помощи теста Дембо-Рубинштейна, проведенного 3-кратно. Настроение пониженное. Маниакальные, депрессивные состояния, эйфория, эмоциональная тупость, дисфории не выявлены.

Особенность волевой сферы: не всегда способен довести принятое решение до конце, нерешителен (длительно отказывался от выполнения психологических тестов), активность носит целенаправленный характер. Мутизма, негативизма, застывания в позах, различных форм двигательного возбуждения не выявлено. Извращение влечений, суицидальные мысли и поступки отрицает. Активное и пассивное внимание не страдает, объем и устойчивость внимания обычные. Патологической истощаемости, отвлекаемости, прикованности, раздражительной слабости не обнаруживается.

 

Дневники наблюдений

 

 

Сознание ясное, алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Высказывает бредовые идеи по поводу того, что он «Василий Мень, а Олиневич – это ошибка в паспорте», «Живу со знакомой, а где мои родные – не знаю». Слуховые галлюцинации не беспокоят. На контакт с куратором соглашается охотно, но не вполне откровенен, противится проведению психологических тестов. Внешне опрятен, настроение снижено, время проводит в основном в палате. Критики нет. Соматически без активной патологии. Лечение продолжает.

 

 

Сознание ясное, алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Высказывает бредовые идеи по поводу того, что он «Василий Мень, а Олиневич – это ошибка в паспорте», «Живу со знакомой, а где мои родные – не знаю». Слуховые галлюцинации не беспокоят. Куратора узнает, называет по имени, на контакт соглашается охотно, психологические тесты выполняет со словами: «ну, давай поиграем». Внешне опрятен, настроение снижено, время проводит в палате и у телевизора. Критики нет. Соматически без активной патологии. Лечение продолжает.

 

 

Сознание ясное, алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Высказывает бредовые идеи по поводу того, что он «Василий, фамилии у меня нет», «Живу со знакомой, а моя мать – далеко на Крайнем Севере». Слуховые галлюцинации не беспокоят. Куратора узнает, называет по имени, на контакт соглашается охотно, просит еще провести несколько психологических тестов, т.к. «ему скучно». Внешне опрятен, настроение несколько улучшилось, время по-прежнему проводит в основном в палате. Критики нет. Соматически без активной патологии. Лечение продолжает.

 

 

Сознание ясное, алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Высказывает бредовые идеи по поводу того, что он «Василий Рафаилович Мень», «Живу со знакомой, а моя мать – не знаю где». Слуховые галлюцинации не беспокоят. Куратора узнает, называет по имени, на контакт соглашается охотно, поздравляет куратора с наступающими новогодними и рождественскими праздниками. Внешне опрятен, настроение «почти праздничное», шутит относительно своего лечение в психиатрической клинике, время проводит в палате и у телевизора. Критики нет. Соматически без активной патологии. Лечение продолжает.

 

 

Обоснование диагноза

На основании имеющихся данных в пользу органического поражения ЦНС:

  • анамнестических: родовая травма, детский церебральный паралич;
  • неврологических: нижний парапарез, снижение силы и повышение тонуса мышц нижних конечностей, невозможность ходьбы без опоры;
  • психического статуса – обнаружение триады Вальтер-Бюэля: эмоциональная лабильность; снижение памяти; снижение интеллекта;

на основании данных в пользу галлюцинаторно-параноидного синдрома: данные исследования психического статуса в пользу истинных слуховых вербальных галлюцинаций (воспринимаются как реальные голоса вне головы пациента, их появление не зависит от «Я» пациента, имеют экстрапроекцию, не несут чувства «сделанности») и вторичного несистематизированного, изменчивого бреда инсценировки с симптомом отрицательного двойника (параноидный бред),

можно поставить предположительный диагноз: органическое поражение головного мозга с галлюцинаторно-параноидным синдромом.

 

Дифференциальный диагноз

Рассматриваемое заболевание следует дифференцировать с параноидной формой шизофрении. Как и при параноидной шизофрении, у нашего больного наблюдаются слуховые вербальные галлюцинации и вторичный бред, склонность к резонерству, аутистичному мышлению (замыкание в собственных переживаниях), расстройства эмоционально-волевой сферы. Однако нет выраженных качественных нарушений мышления в виде симптома разорванности ассоциаций (соскальзывания, разорванности или бессвязности мышления – «парагномен Бжежинского»), ментизма или шперрунга, добавочных мыслей, витиеватости высказываний, неадекватностей или амбивалентности эмоционального реагирования, амбитендентности в волевой сфере. Более того, нарушения памяти, отмечаемые у нашего пациента, ставят под сомнение диагноз шизофрении.

Рассматриваемое заболевание следует дифференцировать с маниакально-депрессивным психозом в депрессивной фазе. Как и при депрессивном синдроме, у пациента понижено настроение, замедлен ассоциативный процесс, наблюдается заторможенность в двигательной сфере. Однако пониженное настроение не носит характера тоски, нет симптома «предсердечной тоски», ассоциативный процесс не отличается прикованностью внимания к неприятным событиям, а двигательная заторможенность не носит характера «застывания» в одной позе и, вероятнее всего, обусловлена неврологическим нарушением, не утрачен инстинкт самосохранения. Не обнаруживается сипатикотонический комплекс Протопопова, складка Верагута, симптом «омеги». Кроме того, у нашего пациента заболевание не носит циклического характера, как при маниакально-депрессивном психозе, маниакальные фазы никогда не отмечались.

С учетом предыдущей алкоголизации пациента рассматриваемое заболевание следует дифференцировать с алкогольным параноидом. Как и при алкогольном параноиде, у нашего пациента отмечается параноидный синдром. Но алкогольный параноид носит острый характер и имеет четкую связь с приемом алкоголя, характерен для второй стадии алкоголизма (появление психической зависимости от алкоголя, абстинентный синдром, изменение формы опьянения и пьянства, ложные запои), фабула бредовых переживаний чаще всего сводится к бреду преследования, доминирует аффект страха, что проявляется в виде внезапных «взрывов» двигательного возбуждения. Ни одного из этих признаков выявить не удалось, поскольку пациент, исходя из анамнестических данных, уже в течение нескольких лет не употребляет спиртные напитки.

Дифференцируя настоящее заболевание с другими органическими поражениями головного мозга, следует обратить особое внимание на энцефалиты и сифилис мозга. У нашего пациента, так же как и при этих заболеваниях, наблюдается психоорганический синдром в виде триады Вальтер-Бюэля, нижний парапарез, истинные галлюцинации. Однако энцефалит, являясь воспалительным заболеванием, возникает под влиянием нейротропного вируса - отмечается приуроченность к определенным условиям заражения, что не соответствует анамнестическим данным о пациенте, в течение десятилетий проживающего в Запорожье. При энцефалите обнаруживаются острофазные изменения в общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), лихорадочную реакцию, менингеальные знаки, картина помрачения сознания, бульбарные расстройства, чего нет у нашего пациента. В отличие от клинической картины сифилиса мозга (галлюцинаторно-параноидальная форма), у нашего пациента не обнаруживается лакунарной деменции (дефекты интеллекта в нашем случае не связаны со снижением памяти, критики к состоянию сниженного интеллекта у пациента не было никогда), серологические реакции на сифилис отрицательные, анамнез не отягощен.

Исходя из всего перечисленного, можно поставить окончательный диагноз:

органическое поражение головного мозга с галлюцинаторно-параноидным синдромом.

Лечение

Коррекция галлюцинаторно-бредового расстройства – нейролептики

Rp.: Sol. Triftazini 0,2% - 1.0

D.t.d. N 50 in amp.

            S. Вводить по 4 мл внутримышечно 2 раза в день.

 

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1,0 

            D.t.d. № 5 in amp.

  1. По 1 мл 2 раза в день внутримышечно.

 

 

Основной механизм действия нейролептиков связан с постсинаптической блокадой D2-рецепторов в ЦНС. Одна из их основных фармакологических особенностей - своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. От седативных средств нейролептики существенно отличаются наличием антипсихотической активности, способностью подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы.

 

Для лечения лекарственного паркинсонизма, возникающего при длительном приеме нейролептиков, назначается циклодол – противопаркинсонический холинолитик.

 

Rp.: Tab . Cyclodoli 0.002 № 50

D.S.  Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

 

Кроме того, для улучшения когнитивно-мнестической деятельности, а также для коррекции нейролептического синдрома показан пирацетам.

 

Rp.: Tab. Pyracetami 0,2 obductae N.60

D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

 

Прогноз и трудоустройство

Прогноз в отношении выздоровления – неблагоприятный, поскольку поражение головного носит органический характер, вследствие чего возможна лишь симптоматическая коррекция возникающих нарушений.

Прогноз в отношении жизни – благоприятный, поскольку суицидальные тенденции не обнаруживаются и заболевание не склонно к выраженному прогредиентному течению.

Прогноз в отношении трудоспособности – сомнительный: в случае устойчивой ремиссии пациент способен выполнять несложную работу на дому, не связанную с интеллектуальным напряжением и с необходимостью постоянного перемещения.

 

Эпикриз

Больной, 1964 г.р., поступил в 16-е отделение городского психоневрологического диспансера г. Запорожья с диагнозом: «Поражение головного мозга органического генеза с галлюцинаторно-параноидным синдромом». Был доставлен бригадой скорой помощи в сопровождении матери в связи с изменившимся поведением дома за 2 суток до госпитализации: перестал спать по ночам, разговаривает сам с собой, стал заявлять, что мать чужая, проявлять агрессию к окружающим, пускать в квартиру чужих людей, что слышит голоса, называет себя другим именем, перестал следить за собой. В пути и во время помещения в стационар агрессивен, груб, негативистичен, в помещении приемного покоя пытался ударить мать, на вопросы дежурного врача по существу не отвечает, говорит «не ваше дело», сопротивляется осмотру.

Из анамнеза жизни: первый и единственный ребенок в семье, во время родов имела место родовая травма. В раннем детстве отставал в развитии от сверстников, инвалид детства по поводу ДЦП. Отец больного часто алкоголизировался, будучи в состоянии алкогольного опьянения, устраивал семейные ссоры, сопровождавшиеся побоями, характер матери больного спокойный, тихий, мать религиозна и является адептом одной из религиозных сект, в связи с чем в настоящее время практически не ухаживает за сыном-инвалидом. В прошлом больной часто алкоголизировался, неоднократно госпитализировался по поводу острых алкогольных психозов, примерно 10 лет назад прием алкогольных напитков прекратил. Из анамнеза болезни: с шизофреноподобной симптоматикой, галлюцинаторно-параноидными переживаниями, кататоническими состояниями госпитализируется неоднократно с начала 1990-х годов, в последние годы количество госпитализаций доходит до 4 в год в связи с психопатоподобным поведением дома, агрессией к матери.

Соматический статус без признаков активной патологии, неврологический статус – нижний парапарез, снижение силы и повышение тонуса мышц нижних конечностей, невозможность ходить без опоры. Данные лабораторных исследований: отсутствие острофазных признаков, серологические реакции на сифилис отрицательные. Психический статус: на момент обследования больной опрятен, отношение к обследованию благоприятное, ответах на вопросы активен, отвечает по существу, достаточно откровенен. К болезненному состоянию критики нет, в палате замкнут, с соседями по палате общается мало. Сознание ясное, верно ориентирован в собственной личности, в месте, времени и окружающей обстановке. Указывает на слуховые вербальные истинные галлюцинации (слышит голоса «святых» и «пророков»), других расстройств восприятия не обнаружено. Мышление замедлено, склонен к резонерству, высказывает несистематизированные бредовые идеи, связанные с содержанием галлюцинаций: «я Василий Мень, а в паспорте ошибка, меня при рождении перепутали», не узнает родную мать: «это чужая женщина, а мать моя живет далеко в России, мы с ней поссорились», в рамках этой фабулы бред изменчив в отдельных деталях. Память и интеллект снижены, эмоционально лабилен, настроение стабильно снижено. Окончательный клинический диагноз: поражение головного мозга органического генеза с галлюцинаторно-параноидным синдромом.

В настоящее время продолжает лечение. Принимает медикаментозную терапию: внутримышечные инъекции трифтазина 0,2% 4 мл и галоперидола 0,5% 1 мл 2 раза в сутки, циклодол 0,002 по 1 таблетке 4 раза в сутки, пирацетам 0,2 по 1 таблетке 3 раза в сутки. В настоящий момент состояние больного без динамики.

 

 

 литература

 

  1. Лекции проф. Голубкова О.З. по психиатрии, медицинской психологии и наркологии для студентов 4 курса медицинского факультета (2005-2006 гг.)
  2. Психіатрія / За ред. О.К. Напрєєнка. – К.: Здоров’я, 2001.
  3. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М,: Медицина, 1995.
  4. Машковский М. Д. Лекарственные средства. – М.: Медицина, 1995.
  5. Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р. Штульмана. – М.: Медицина, 2001.
  6. Таблицы для экспериментального определения нарушений функций памяти, мышления, интеллекта. – К., 1981.

 

Категории: