0043 Рак мочевого пузыря T3NxM0

Аватар пользователя Доктор

Паспортная часть.

ФИО:

Возраст: 61 год (10.09.41)

Пол: женский

Место работы: на пенсии. Секретарь

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Cr мочевого пузыря.

Диагноз клинический: Рак мочевого пузыря T3NxM0. Сахарный диабет II типа, инсулинзависимый. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

 

Жалобы :

 

На общую слабость, боли внизу живота, примесь крови в моче.

На момент курации жалоб не предъявляет.

 

Анамнез заболевания :

 

Считает себя больной с апреля 2002 года, когда впервые появилась примесь крови в моче, стала отмечать затруднения при мочеиспускании. Эти симптомы наблюдались кратковременно, за медицинской помощью не обращалась. 8.10.2002 повторно появилась примесь крови в моче, в большом количестве. 11.02.2002 в тяжелом состоянии поступила в хирургическое отделение Александровской центральной районной больницы с жалобами на частые болезненные мочеиспускания с тотальной макрогематурией, на боли при позывах к мочеиспусканию, слабость вплоть до обморочного состояния. При обследовании был поставлен диагноз «Cr мочевого пузыря с прорастанием в паравезикулярную клетчатку». 24.10.2002 была переведена в онкоурологическое отделение ЦКБ МПС №4 для дообследования и решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

 

Анамнез жизни

 

Росла и развивалась соответственно возрасту.

Детские болезни, нечастые простудные заболевания.

22.03.1996 был установлен диагноз калькулезного холецистита и выполнена холецистэктомия. 3.08.2002 - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.

В анамнезе – сахарный диабет II типа, инсулинзависимый, тяжелого течения.

Другие операции и травмы отрицает.

Менструации с 13 лет, регулярные, в небольших количествах, безболезненные. Гинекологические заболевания отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Наследственность не отягощена.

Непереносимость лекарственных средств и пищевую аллергию отрицает.

 

Объективное исследование

Рост :                                               168  см

Вес :                                       70  кг

Общее  состояние :                 средней степени тяжести

Сознание :                             ясное

Положение:                            активное

Тип  телосложения :              нормостенический

Выражение лица:                   обычное

Кожные покровы

Кожа обычной окраски, сухая. Тургор кожи снижен.

Видимые   слизистые  оболочки

Обычной окраски и влажности.

Подкожная  жировая  клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя в норме.

Костная  система

Кости  черепа, грудной  клетки, таза, верхних и нижних  конечностей  не  имеют  видимых  деформаций, безболезненны при  пальпации  и  перкуссии, очагов размягчения в  костях не  найдено. Суставы  обычной  конфигурации , кожа  над  ними  нормальной  температуры  и  влажности .

Мышечная система

Пальпация  отдельных  мышечных групп безболезненна. Сила  мышц  достаточная , тонус  сохранен . Активные движения  в полном  объеме .

Мышцы  брюшного  пресса  ослаблены.

Лимфатические узлы

Затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные,  подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не  пальпируются.

Дыхательная  система

Носовые  ходы свободны, отделяемого  из носа  нет.

Деформаций  грудной  клетки  нет.

Эластичность  грудной клетки  сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково. Небольшая одышка при физической нагрузке (ходьбе) ЧДД –20 в 1 мин.

При перкуссии границы  легких определяются  на  обычном  уровне, высота стояния  верхушек  легких спереди - 3.5 см от ключицы  справа  и  слева. Поля  Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

При  сравнительной  перкуссии над  симметричными участками передних, боковых  и задних поверхностей  легких перкуторный  звук  одинаковый - ясный, легочной.

Дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Бронхофония  сохранена. Хрипов, крепитации  и  шума  трения  плевры  не  выслушивается.

 

Сердечно-сосудистая  система

При  осмотре "сердечный  горб"  не определяется. Пульсации  сосудов не  видно.

Верхушечный толчок  определяется по срединноключичной  линии в 5 межреберье слева. Верхушечный  толчок разлитой,  достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

На  основании  сердца пульсация  сосудов пальпаторно  не  определяется.

 

Границы тупости сердца:

 

 

Слева

сверху

справа

относительной

по срединноключичной                                линии слева

3 межреберье слева

у  правого  края грудины

абсолютной

 

4 межреберье слева

по  левому  краю грудины

                                                                             

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

 

I  тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 140/90 мм рт  ст.

Пульс  76  уд/мин, удовлетворительного  наполнения  и  напряжения. Эластичность  стенки  сосуда сохранена. Дефицита  пульса  нет .

 

Органы желудочно-кишечного  тракта

 

Язык  влажный, обложен беловатым  налетом.

Глотание  жидкой и твердой  пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Поверхностная и глубокая пальпация кишечника  безболезненна.

При аускультации  над кишечником  выслушивается звук  перистальтики. Пальпация  точек  тела и хвоста  поджелудочной  железы  безболезненна.

Стул  регулярный, оформленный,  окраска  его  темная.

Печень – по краю правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. При пальпации – безболезненная.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя  в 9  и нижняя в 11  межреберье по средней подмышечной линии.

Мочеполовая  система

Визуально поясничная область не изменена. Почки не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь  пальпируется сразу    над    лобковым    сочленением   в   виде   округлого безболезненного  образования тугоэластической  консистенции.  Мочеиспускание затруднено, учащено (до 8-10 раз в сутки), в настоящее время моча обычного цвета. Наружные половые органы не изменены, развиты правильно, выделений нет.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон  и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены,  живо реагируют на свет.

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные методы.

Общий анализ крови.

 

Лейкоциты                                                8,8 * 109

         Палочкоядерные                                      1,0 %

Сегментоядерные                           64,0 %

         Лимфоциты                                     24,0 %

         Моноциты                                       8,0 %

         Эозинофилы                                   3,0 %

         Базофилы                                        0,47 %

 

Эритроциты                                             4,45 * 1012

Гемоглобин                                              130,0 г/л

Тромобоциты                                           220х103

Гематокрит                                                        40,0 %

 

СОЭ                                                          25 мм/ч

 

Заключение: Небольшое ускорение СОЭ – до 25 мм/ч (у женщин в норме – 2-15 мм/ч)

 

Биохимический анализ крови

 

Общ.белок                                                68,8 (65-82)

Альбумины                                              41,60 (38-44)

Альбумин/Глобулиновый коэффициент 1,50 (1,1-1,50)

Глюкоза                                                    5,99 мМ/л (3,9-6,40)

Креатинин                                                100 мкМ/л (60-125)

Мочевина                                                 6,3 мМ/л (1,70-8,30)

Калий                                                       4,45 мМ/л (3,50-5,20)

Натрий                                                     145,6 мМ/л (135-145)

Кальций                                                    2,32 мМ/л (2,12-2,62)

Общ.билирубин                                       9 мкМ/л (3-21)

Холестерин                                              6,74 мМ/л (3,94-6,86)

Заключение: б/х анализ крови в пределах нормы.

 

Коагулограмма

Активированное частичное

тромбопластиновое время (АЧТВ)                  31,30 сек (28-38 сек)

Протромбиновый индекс (ПИ)               101 % (70-120)

Фибриноген                                             463 мг/дл (150-400)

Тромбиновое время                                 14,8 сек (12-16)

 

Серологические анализы крови.

RW                                                            отриц.

Гепатит                                                     отриц.

ВИЧ                                                                          отриц.

 

Лабораторные исследования мочи

Общий анализ  мочи:                  24.10.02

Цвет:                             темный.

Прозрачность:             мутная

Реакция:                       кислая

Удельный вес:              1010

Сахар:                          отрицательный

Эпителий плоский:      есть

Лейкоциты:                  45-50 в поле зрения

Эритроциты                 неизмененнные. Покрывают все поле зрения.

Бактерии:                     немного

Исследование мочи на осадок

 

В осадке исследуемой жидкости все клеточные элементы лизированы. Фрагменты элементов воспаления и  отдельные дистрофизированные клетки плоского эпителия. Обильная микрофлора.

 

Инструментальные методы исследования.

 

ЯМРТ МП

Мочевой пузырь с ровными стенками, внутритазовые лимфоузлы не увеличены. В пузыре – объемное образование слева,  переходящее к устью левого мочеточника, прорастающее стенки пузыря и околопузырную клетчатку.

 

УЗИ органов брюшной полости.

 

Эхо картина стеатоза печени, диффузных изменений поджелудочной железы.

 

УЗИ органов мочевой системы

 

Почки не увеличены, с четкими ровными контурами, размерами 11,5 х 5,5 см, подвижны при дыхании. Расстояние от верхнего полюса правой почки до печ. – 44 мм. . Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см. Дилатации ЧЛС нет. Гиперэхогенных, патологических образований не выявлено.

Мочевой пузырь умеренно заполнен. В левом углу определяется гиперэхогенное, неоднородное объемное образование, прорастающее в стенку пузыря и  паравезикулярную клетчатку, диаметром >91 мм.

 

Заключение: Объемное образование МП. Нефроптоз справа.

 

Цистоскопия с биопсией:

 

Материал: Мазки опухоли мочевого пузыря

Заключение: в исследуемом материале цитологическая картина переходно-клеточного рака.

 

ЭКГ :

 

PQ=0,15

QRS=0,08

RR=0,65

Синусовая тахикардия 92 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Нагрузка на левый желудочек и правое предсердие. Выраженные изменения в миокарде.

 

Обоснование диагноза.

 

На основании

1. Жалоб больной – на частые болезненные мочеиспускания с тотальной макрогематурией, на боли при позывах к мочеиспусканию, слабость вплоть до обморочного состояния.

2. Анамнеза заболевания – диагноз Cr поставлен в Александровской районной больнице.

3. Данных лабораторных исследований мочи (В осадке исследуемой жидкости все клеточные элементы лизированы. Фрагменты элементов воспаления и  отдельные дистрофизированные клетки плоского эпителия. Обильная микрофлора. В общем анализе – макрогематурия, лейкоцитурия)

4. Данных инструментальных исследований:

-УЗИ органов мочевой системы (Мочевой пузырь умеренно заполнен. В левом углу определяется гиперэхогенное, неоднородное объемное образование, прорастающее в стенку пузыря и  паравезикулярную клетчатку, диаметром > 91мм)

 

-ЯМРТ МП (Мочевой пузырь с ровными стенками, внутритазовые лимфоузлы не увеличены. В пузыре – объемное образование слева,  переходящее к устью левого мочеточника, прорастающее стенки пузыря и околопузырную клетчатку)

 

-Цистоскопии с биопсией (в исследуемом материале цитологическая картина переходно-клеточного рака)

 

Можно поставить диагноз: Рак мочевого пузыря, предположительно T3NxM0.

 

Сопутствующие: сахарный диабет II типа, инсулинзависимый.

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

 

Дифференциальный диагноз.

 

Дифференциальную диагностику опухоли мочевого пузыря следует проводить с хроническими воспалительными процессами в мочевом пузыре: туберкулезом, простой язвой, эндометриозом мочевого пузыря, хроническим геморрагическим циститом, а также с опухолеподобными поражениями. Туберкулезные гранулемы или туберкулезные язвы сочетаются со специфическими изменениями почки и мочеточника, а в моче находят микобактерии. Простая язва мочевого пузыря отличается отсутствием инфильтративного роста. При  малакоплакии обнаруживают тельца Михаэлиса-Гутмана.

 

Лечение

 

При таком объеме опухоли при мышечно-инвазивном раке (диаметром  >91 мм, прорастание через все стенки пузыря в паравезикулярную клетчатку) у женщин стандартной является следующая операция:

удаляется матка, мочевой пузырь, маточные трубы и яичники. Кроме того, при этой операции, как правило, производится удаление тазовых лимфоузлов и покрывающей их фасции. Операция завершается наружным или внутренним отведение мочи. Выведение мочи на кожу осуществляется из сформированного кондуита по различным методикам. Кондуит представляет собой внутренний резервуар с клапанными механизмами, предотвращающими подтекание мочи. От пациента требуется несколько раз в день катетеризировать и опорожнять резервуары. Ортотопические виды отведения мочи по мочеиспускательному каналу применяют у мужчин и женщин. Такие резервуары могут быть сформированы из подвздошной кишки или ободочной кишки, а также из их комбинации, после чего выполняется анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Этот вид отведения мочи лучше других методов позволяет добиться акта мочеиспускания, соответствующего нормальному, однако примерно у 10 % больных требуется периодическая катетеризация для полного опорожнения мочевого пузыря.

 

Химиотерапия: К настоящему времени известно более 15 химиопрепаратов, обладающих активностью при опухоли данной локализации. Эти препараты вводят как в полость мочевого пузыря, так и внутриартериально, внутримышечно, внутривенно и эндолимфатически.

 

ЛТ: Показано  проведение наружной ЛТ (70 Гр в течение 7 недель).

 

Прогноз

 

На выздоровление – неблагоприятный. В послеоперационном периоде потребуется постоянное наблюдение врача-уролога, а также систематическое диспансерное наблюдение за больной.

 

 

 

Категории: