0050 Хронический декомпенсированый тонзилит

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Фамилия, имя, отчесво   

2. Возраст: 32 года

3. Дата поступления:

4. Адрес:

6. Профессия и место работы: декретный отпуск 4 месяц

ЖАЛОБЫ

Больная предъявляла жалобы на частые ангины . Переодически 

непрнятный запах из рта

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной на протяжении 4 лет. За это время периодически болела (до 4 раз в год) ангинами, длительно протекающими, с высокой температурой, год назад был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин, получала консервативное лечение, но без эффекта. Последняя ангина была 2 месяца назад, консервативное лечение не дало эффекта, и больная была направлена на хирургическое лечение в ЛОР-отделение 3-й городской больницы.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в срок. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 8 лет, училась нормально. Половое созревание в срок.

В анамнезе частые ангины 2 – 4 раза в год, в 12 лет – воспаление легких, гриппом болела ежегодно. Бытовые условия удовлетворительные (дом с отоплением, имеется одежда по сезону). Питание полноценное, режим приёма пищи соблюдает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.  Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. В детстве болела корью и простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение близкое к нормостеническому, умеренного питания. Рост 165 см, вес 63 кг. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Волосы и ногти без патологии. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.

Нижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены плотные малоболезненные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые    лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система без патологии. Температура тела 36,8ºС.

Органы дыхания.

Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в мин. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система.

Деформации грудной клетки по типу сердечного горба нет.

 Аускультация: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, акцентов, раздвоения и расщепления I и II тонов нет. Диастолические и систолические шумы не выслушиваются. Внесердечных шумов нет. Пульс на лучевой артерии 72 уд. в мин. Дефицита пульса нет. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, обычной формы.

Артериальное давление на верхних конечностях 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения.

Живот правильной формы, без втяжений и выпячиваний. Грыж и послеоперационных рубцов нет. Симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, локального напряжения передней брюшной стенки) нет. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Пальпаторные данные. Расхождения прямых мышц нет. Чувствительность кожи передней брюшной стенки не нарушена. Локальных уплотнений нет.

Перкуторные данные. Газ и жидкость в брюшной полости методом перкуссии не определяется. Участков локального притупления не обнаружено.

Нижний край печени при пальпации мягкий, слегка закруглен, безболезненный определяется у края реберной дуги.

Аускультация. Выслушиваются перистальтические шумы.

При глубокой пальпации патологии органов брюшной полости не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

         Бимануальная пальпация почек по Образцову–Стражеско: почки гладкие, эластичные, нормальных размеров, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания 5-7 раз в сутки, безболезненные. Дневного и ночного недержания мочи нет. Суточный диурез около 1,5 л.

Нервная система.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Контакту доступна. Сон нормальный. Память не снижена. Головные боли не беспокоят. Менингиальных симптомов нет.

Работоспособность не снижена.

ЛОР-статус

Риноскопия: носовое дыхание слева и справа – свободно.

Передняя риноскопия: носовая перегородка не искривлена, покрыта розовой влажной слизистой. На латеральной стенке полости носа  видны носовые раковины обычных размеров. Слизистая носа нормальная, патологических выделений нет. Нижняя и средняя носовые раковины нормальных размеров. Носовые ходы свободны. Задняя риноскопия: хоаны широкие, округлой формы, свободны;  задние концы носовых раковин не выходят из хоан; устья евстахиевых труб определяются на уровне задних концов нижних носовых раковин, хорошо дифференцировны, свободны. Носоглоточная миндалина находится на задне-верхней стенке носоглотки и не доходит до уровня хоан и сошника, не воспалена, обычных размеров, налёта нет.

Орофарингоскопия: открывание рта полное, глотание свободное, безболезненное. Слизистая рта и десен розовая, влажная, гладкая,  без налетов. Язык розового цвета, без налета, находится в срединном положении. Сосочки языка хорошо выражены. Небные дужки контурируются, слегка гиперэмированы, края утолщены  и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной. Слизистая глотки нормальная, без высыпаний. Глоточный рефлекс – норма. Расстройств речи нет.

Ларингоскопия: подвижность гортани в пределах нормы, хруста и крепитации при пальпации нет.  Дыхание не затруднено. Голос нормальный. Слизистая оболочка розовая, нормальная. Язычная миндалина находится на корне языка, нормальных размеров не воспалена. Грушевидные синусы хорошо видны при фонации, свободны от содержимого. Черпаловидные хрящи видны виде двух бугорков покрытых  розовой гладкой слизистой оболочкой.. Надгортанник в виде лепестка, подвижен, покрыт бледно-розовой слизистой. Истинные голосовые связки перламутрово-белого цвета, подвижны при фонации. Ложные голосовые связки видны над истинными голосовыми складками. Голосовая щель широкая, при фонации смыкается. Подсвязочное пространство свободное.

Трахея, бронхи - дыхание свободное, хрипов нет.

Пищевод – прохождение пищи свободное, безболезненное, саливация умеренная, рвоты нет.

Отоскопия: правая ушная раковина нормальной формы  размеров, эластична, кожа, покрывающая ушную раковину тонкая, плотно сращена с надхрящницей, обычной окраски. Область сосцевидного отростка не изменена, безболезненна при пальпации. Наружный слуховой проход широкий, покрыт тонкой кожей, с волосками в перепончато-хрящевой части. Экзостозов нет. Отделяемое -  незначительное количество серных корок с резким запахом.  Барабанная перепонка перламутрово-серая, воронкообразно втянута, опознавательные знаки четкие (хорошо виден пупок – наиболее втянутое место, передняя и задняя складки молоточка, световой блик) с обеих сторон. Евстахиевы трубы проходимы в первой степени.

Левая ушная раковина нормальной формы  размеров, эластична, кожа, покрывающая ушную раковину тонкая, плотно сращена с надхрящницей, обычной окраски. Область сосцевидного отростка не изменена, безболезненна при пальпации. Наружный слуховой проход широкий, покрыт тонкой кожей, с волосками в перепончато-хрящевой части. Экзостозов нет. Отделяемое -  незначительное количество серных корок с резким запахом.  Барабанная перепонка перламутрово-серая, воронко образно втянута, опознавательные знаки четкие (хорошо виден пупок – наиболее втянутое место, передняя и задняя складки молоточка, световой блик) с обеих сторон. Евстахиевы трубы проходимы в первой степени.

Слуховой паспорт:

AD (правое ухо): ШР =5м; РР=12м; W (опыт Вебера) ↔ ; R (опыт Ринне) + (воспринимает звук через воздух дольше, чем через кость);                                             Schw (Опыт Швабаха) удлинен ; Z (опыт Желе) + (изменяется восприятие звука при компрессии воздуха); С128воздушная 35сек, костная 20сек; С2048 30сек.

AS (левое ухо): ШР =5м; РР=12м; R (опыт Ринне) + (воспринимает звук через воздух дольше, чем через кость);   Schw  (Опыт Швабаха) + ; Z (опыт Желе) + ; С128 воздушная 35сек, костная 20сек; С2048  30сек.

Вестибулометрия: данных в пользу вестибулопатии нет.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови.

23.02.2004.

Эритроциты       4,8*1012

Гемоглобин        150 г/л

Цветной показатель     0,9

Тромбоциты       292*109

Лейкоцит             8,4*109

Эозинофилы       0 %

Палочко-ядерные нейтрофилы      5 %

Сегменто-ядерные нейтрофилы     64 %

Лимфоциты         29 %

Моноциты           2 %

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи.

23.020.2004.

Количество                  60 мл

Цвет                    соломенно-желтый

Удельный вес      1011 г/л

Реакция                        кислая                          

Белок                    следы 

Сахар                    нет

 

Микроскопия осадка.

Лейкоциты          0-2 в поле зрения

Эритроциты       1-2 в поле зрения

Эпителий            незначит.

Слизь                    +

Соли: оксалаты    незначит. количество

Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больной на  частые длительно протекающие ангины, с высокой температурой,

- на основании данных анамнеза болезни: считает себя больной на протяжении 4 лет. За это время периодически болела (до 4 раз в год) ангинами, длительно протекающими, с высокой температурой, год назад был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин, получала консервативное лечение, но без эффекта. Последняя ангина была 2 месяца назад, консервативное лечение не дало эффекта направлена на хирургическое лечение в ЛОР-отделение 3 городской больницы;

- на основании данных орофарингоскопии: Небные дужки контурируются, слегка гиперэмированы, края утолщены  и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной.

можно сформулировать предварительный диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Симптоматику, сходную с клиникой у данной больного, может наблюдать и при некоторых других заболеваниях, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Такими заболеваниями являются гипертрофия небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.

При гипертрофии небных миндалин, которая часто наблюдается у детей, но изредка и у взрослых, наблюдается только увеличение небных миндалин с легкой гиперэмией но без гнойного отделяемого и в анамнезе отсутствуют жалобы на частые ангины и увеличение лимфатических узлов в отличии от нашей больной.

При хроническом фарингите отсутствуют изменения небных миндалин, хотя могут быть жалобы на частые ангины, но они кака правило являются следствием неправильной интерпретации больными своего состояния и при подробном опросе выявляется только болезненность горла, без изменения миндалин.

Хронические заболевания зуба и окружающих тканей как правило имеют сходную симптоматику с хроническим тонзиллитом, но отсутствуют изменения небных миндалин, более резко выражена интоксикация и отмечается болезненность зуба при его пальпации.

Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить гипертрофию небных миндалин, хронический фарингит и хронические заболевания зуба и окружающих тканей.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

На основании жалоб больной на  частые длительно протекающие ангины, с высокой температурой,

- на основании данных анамнеза болезни: считает себя больной на протяжении 4 лет. За это время периодически болела (до 4 раз в год) ангинами, длительно протекающими, с высокой температурой, год назад был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин, получала консервативное лечение, но без эффекта. Последняя ангина была 2 месяца назад, консервативное лечение не дало эффекта направлена на хирургическое лечение в ЛОР-отделение 3 городской больницы;

- на основании данных орофарингоскопии: Небные дужки контурируются, слегка гиперэмированы, края утолщены  и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной.

- а так же на основании проведенного дифференциального диагноза

можно сформулировать предварительный диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

 

 

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Хроническим тонзилитом болеют как взрослые, так и дети. Причиной служат повторные ангины, реже другие острые инфекционные заболевания (скарлатина, корь, дифтерия). Развитию хронического тонзиллита способствуют стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды, искривление носовой перегородки), заболевания придаточных пазух носа, кариозные зубы, альвеолярная пиорея, хронический катаральный фарингит, хронический ринит. Согласно принятой в настоящее время классификации Солдатова хронический тонзиллит подразделяют на компенсированный и декомпенсированный.

Симптомы, течение. Ощущение першения, саднения, инородного тела в глотке в области миндалин, неприятный запах изо рта, откашливание так называемых пробок- казеозных масс, образующихся в лакунах миндалин, незначительная периодически возникающая боль при глотании, иногда отдающая в ухо. Нередко заболевание сопровождается длительным (в течение нескольких недель и даже месяцев) субфебрилитетом, понижением работоспособности, головной болью, иногда приступами кашля рефлекторного происхождения. Некоторые больные хроническим тонзиллитом не предъявляют никаких жалоб. Нередки осложнения: поражение сердца, суставов, общая слабость, потливость. Возможно развитие ревматизма, нефрита. При фарингоскопии - признаки хронического воспалительного процесса: небные миндалины разрыхлены, рубцово изменены, сращены с небными дужками, поверхность миндалин неровная (бугристая), лакуны расширены. При легком надавливании шпателем на область миндалины из лакун выделяются "пробки" или стекает гной нередко с неприятным запахом. Слизистая оболочка передних небных дужек гиперемирована, особенно их свободный край. Регионарные лимфатические узлы часто бывают увеличены и несколько болезненны при пальпации. Большие размеры миндалин не всегда бывают признаком хронического тонзиллита (у детей это физиологично); наоборот, хронические воспалительные изменения зачастую развиваются в маленьких (скрытых) миндалинах.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ

Лечение консервативное, проводят главным образом при неосложненных формах хронического тонзиллита: систематически промывают миндалины дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, пенициллин 1:10 000 ЕД, этакридина лактат 1:5000 и др.) с последующим смазыванием лакун миндалин раствором Люголя. Промывание можно сочетать с физиотерапевтическим лечением: ультрафиолетовым облучением через специальный тубус (субэритемная доза), токами УВЧ на область регионарных лимфатических узлов. При необходимости такой курс лечения (12- 15 промываний) повторяют через 2-4 мес. Так как у данной больной консервативное лечение эффекта не дало больной рекомендовано хирургическое лечение – 2-х сторонняя тонзилэктомия. Противопоказаниями к операции являются заболевания крови: гемофилия, тромбопения и др. В этих случаях применяют криовоздействие на ткань небных миндалин. Относительные противопоказания к тонзилэктомии (туберкулез, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) в каждом случае оториноларинголог обсуждает с терапевтом. Операцию следует производить не раньше 3 нед после перенесенной ангины. К наиболее частым осложнениям операции относят кровотечения и обострения заболеваний, связанных с патологией небных миндалин.

Таким образом необходимо провести 2-х стороннюю тонзилэктомию

Назначить витаминотерапию, для улучшения общего состояния и уменьшения постоперационного периода

Для уменьшения боли и профилактики повышения температуры назначить димедрол 1% 1мл 2р/д в/м; анальгин 50% 1мл 2р/д в/м.

Профилактика. Лица, часто болеющие ангиной (особенно дети), должны состоять на диспансерном учете. Показаны санация полости рта, придаточных пазух носа, восстановление свободного дыхания через нос, закаливание организма, оздоровление условий труда и быта. Для профилактики осложнений, таких, как ревматизм, заболевания почек, сердца и др., необходимо своевременно удалять патологически измененные небные миндалины.

ДНЕВНИКИ

 

 

t=36,8º CЧСС=72

ЧДД=16

Общее состояние больной удовлетворительное. Местно  открывания рта полное, глотание свободное, безболезненное. Слизистая рта и десен розовая, влажная, гладкая,  без налетов. Язык розового цвета, без налета, находится в срединном положении. Сосочки языка хорошо выражены. Небные дужки контурируются, слегка гиперэмированы, края утолщены  и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной. Слизистая глотки нормальная, без высыпаний. Глоточный рефлекс – норма. Расстройств речи нетЛегкие: над всей поверхностью легких – ясный  легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.

 Сердечно-сосуди­стая система: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, расщепления и раздвоения тонов нет.

  Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускания регулярные, безболезненные.

 

Назначения:

Диета: стол№15.

Режим: палатный.

 

 

 

t=36,9º C

ЧСС=74

ЧДД=16

Проведена 2-х сторонняя тонзилэктомия. Общее состояние больной удовлетворительное.

Лег­кие: над всей поверхностью легких – ясный  легоч­ной звук, дыхание жесткое, хрипов нет.

 Сер­дечно-сосуди­стая система: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, расщепления и раздвое­ния тонов нет.

  Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускания регулярные, безболезнен­ные.

 

Назначения:

димедрол 1% 1мл 2р/д в/м; анальгин 50% 1мл 2р/д в/м.

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная, 32 года.22.11.04 поступила в ЛОР-отделение 3 гор. больницы с жалобами на частые длительно протекающие ангины, с высокой температурой, боли в области сердца общую слабость. Из анамнеза болезни: Считает себя больной на протяжении 4 лет. За это время периодически болела (до 4 раз в год) ангинами, длительно протекающими, с высокой температурой, год назад был выставлен диагноз хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин, получала консервативное лечение, но без эффекта. Последняя ангина была 2 месяца назад. Настоящее поступление обусловлено необходимостью хирургического лечения.  На основании данных анамнеза, объективных данных: открывание рта полное, глотание свободное, безболезненное. Слизистая рта и десен розовая, влажная, гладкая,  без налетов. Язык розового цвета, без налета, находится в срединном положении. Сосочки языка хорошо выражены. Небные дужки контурируются, слегка гиперэмированы, края утолщены  и отечны (симптом Гизе и Зака положительны). Небные миндалины на уровне небных, дужек спаяны с небными дужками, при надавливании шпателем выделяется жидкий гной. Слизистая глотки нормальная, без высыпаний. Глоточный рефлекс – норма. Расстройств речи нет. Был поставлен диагноз : хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Проведено лечение: 2-х сторонняя тонзилэктомия, витаминотерапия, димедрол 1% 1мл 2р/д в/м; анальгин 50% 1мл 2р/д в/м. Послеоперационный период без осложнений.

Рекомендовано после выписки из стационара утренняя гимнастка, закаливание, прием витаминов в зимне-весенний период, соблюдать правила гигиены.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.Болезни уха горла носа. М.:Медицина,1995.

2.Отоларингология /под.ред. Д.И.Заболотнего/. Киев»здоровье,1999.

3.Справочник Компендиум, 2002/03.

4.Овчинников Ю.М. Отоларингология. М.: медицина. – 1995.

5.Шеврыгин Б.В., Мчедлидзе Г.П. Справочник по отоларингологии. – Москва, 1998.

6.Солдатов Б.И. Лекции по отоларингологии. М.: медицина,1994.

Поделиться: 
Истории болезней: