0051 Узловой зоб (узел в правой доле) I-ой степени

Аватар пользователя Доктор

                 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

         Фамилия : x

         Имя:  x

         Отчество:  x

         Возраст:  61 год

         Профессия:  пенсионерка

         Дом. адрес: 

         Дата поступления: 0 26.01.97г.

                  ЖАЛОБЫ.

        На момент поступления:

 на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети

  шеи

 на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие

 на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни

 на бессоницу:  больная не может заснуть и плохо спит

 на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст

 на прибавку в весе:  за  три  месяца поправилась на 2 кг

 на чувство тяжести в желудке после еды независимо от количества

принятой пищи  на частые  запоры,  сопровождающиеся метеоризмом

     Жалоб со стороны других органов и систем нет.

   На момент осмотра: .  жалобы те же.

               АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

     Больной себя считает с 1985 года,  когда впервые при обследовании

в поликлинике был пальпаторно выявлен узел в  правой  доле  щитовидной

железы.  В  1995  году  было сделано УЗИ,  подтвердившее наличие узла.

Больная чувствовала себя хорошо, нигде не обследовалась и не лечилась.

     Осенью 1997г. возникли неприятные ощущения в области передней по-

верхности нижней трети шеи и тянущие боли в области шеи,  периодически

самостоятельно проходящие.  Появились беспричинная слабость,  аппатия,

потеря интереса к жизни,  бессоница.  Артериальное давление стало сни-

жаться до 100/60 мм рт ст.  Одновременно больная стала обращать внима-

ние на частые запоры,  сопровождающиеся метеоризмом,  не проходящие на

фоне диеты. Больная сделала УЗИ: узел увеличился с 1995 г. в два раза.

26.01.97г. поступила в клинику СПбГМА по направлению для обследования

и лечения.                                

                   АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

     Родилась в  1937г.  в  Новгороде в многодетной семье.Отклонений в

физическом и интеллектуальном развитии не было. Закончила 10 классов ,

институт.  Работала  педагогом  в школе.  Замужем,  имеет сына.  С

1967г. живет в Санкт-Петербурге, с 1997г. не работает. Питание в семье

регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера

не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приуса-

дебном участке.  Особой диеты не придерживается.

 

Перенесённые заболевания.

     ОРЗ болеет редко.

     В 1967г. - очаговая пневмония.

     В мае 1997г. - левосторонняя пневмония.

 

Наследственность.

        Со слов больной,  родители и близкие родственники сходных  по

клинике и этиологии заболеваний не имеют. Наследственных, онкологичес-

ких заболеваний в семье не наблюдала.

Гинекологический анамнез.

     Б-3, А-2, Р-1. В менопаузе с 50 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.

        Аллергические реакции в виде кожной  сыпи,приступов  удушья  и

отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

        Гепатитом, туберкулёзом  и другими инфекционными,  в том числе

венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с

ВИЧ инфицированными и инфекционными больными отрицает.  С больными жи-

вотными контакт отрицает.

     В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 ме-

сяцев инъекций не делалось.  Последние 6 месяцев за пределы области не

выезжала.

     Имеется склонность  к  запорам.  Каловые массы обычного цвета,

без патологических примесей.

Страховой анамнез.

        В листке нетрудоспособности не нуждается.

         ОБЩИЙ ОСМОТР.

     Состояние удовлетворительное,сознание ясное,  положение активное.

Температура тела нормальная.

     Телосложение правильное.  Рост 160  см,  вес 74 кг,  нормостениче-

ский тип конституции.

     Выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность резко

снижена.  Речь медленная, монотонная.Аппетит нормальный.

     Блеск глаз отсутствует.  Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрица-

тельные.

     Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-

бы здоровые,  белого цвета,  нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-

цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

     Кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся.

Отёков нет.

     Оволосение скудное.  Волосы тусклые, ломкие.Ногти бледно-розового

цвета, ломкие.

     Подкожножировая клетчатка   выражена   умеренно. (Толжина  кожной

складки около пупка 3см).

     Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-

ческие узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные,

локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-

ющими тканями и между собой не спаянные.

     Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, бо-

лезненности при ощупывании нет,  гипертрофии/атрофии  отдельных  групп

мышц нет.

     Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные,

безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

       Исследование сердечно-сосудистой системы.

     Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации

сонных артерий не наблюдается.  Набухание и пульсация шейных  вен  от-

сутствует. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье на 1.5см

кнутри от l.medioclavicularis,  площадью 1см,  средней силы. Сердечный

толчок не пальпируется.  Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы-

канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

     Патологической пульсации  нет. 2Пульс 0  одинаковый  на  обеих руках,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-

руется.

     Границы 2  0относительной сердечной тупости:

      Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.

            III межреберье -  1.5 см кнаружи от правого края грудины.

      Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

      Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

            IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

            III межреберье - l.parasternalis

     Границы абсолютной сердечной тупости:

      Правая 0: IV межреберье - левый край грудины

      Верхняя 0: IV ребро у края грудины

      Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы  относительной

сердечной тупости.

 

     Сосудистый пучок  не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-

реберьях.

 

     При 2  0аускультации: 2  0 тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-

ческих ритмов нет.

     Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.

.
         Исследование дыхательной системы.

 

     Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины рав-

номерно активно участвуют в акте дыхания.  Надключичные и подключичные

ямки симметричные,  хорошо выраженные.  Межрёберные промежутки  хорошо

контурируются, эластичные, безболезненные.

     Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное,  ровное, нормальной глуби-

ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

     Пальпация 2  0грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое  дрожание  одинаковое  с  обеих  сторон  в симметричных

участках.

     При 2  0 топографической перкуссии:

 

      Границы правого лёгкого :

     - l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

     - l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 8-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

      Границы левого лёгкого :

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 9-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

     Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

     Подвижность нижнего края обоих лёгких по   l.axillaris media сос-

тавляет 6 см.

     Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

     Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

 

     При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких  опреде-

ляется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной

клетки.

     При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается вези-

кулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

 

         Исследование пищеварительной системы.

 

     Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Зубы здо-

ровые, белого  цвета,  нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-

ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

     Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

     При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

     При глубокой пальпации:  в левой повздошной области  определяется

 1сигмовидная кишка 0  плотно-эластической  консистенции;  безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

                              в правой повздошной области пальпируется

 слепая кишка : безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

                               поперечно-ободочная кишка   обычной  кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболнзненная.

                               большая кривизна  желудка  пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка

по обе стороны от средней линии тела

.

                               привратник  не пальпируется

                               нижний край  печени   не выступает из под

рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

                               селезёнка  не   пальпируется.  Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

         Исследование мочевыводительной системы.

     Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

         ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.

     Щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена,  мягко-эласти-

ческой консистенции,  безболезненная, с участком небольшого уплотнения

справа.

          ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

      На основании  жалоб :

- на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней

  трети шеи

- на тянущие боли в области шеи, периодически самостоятельно проходящие

- на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни

- на бессоницу:  больная не может заснуть и плохо спит

- на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст

- на прибавку в весе:  за  три  месяца поправилась на 2 кг

- на частые  запоры,  сопровождающиеся метеоризмом

 

                    данных анамнеза: 

- в 1985г. при обследовании в поликлинике был обнаружен узел в

  правой доле щитовидной железы

- по  данным УЗИ с 1992 по 1997г. узел увеличился в два раза

                    объективных данных :

- выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность

  резкоснижена.  Речь медленная, монотонная

- блеск глаз отсутствует.  Глазные симптомы Мебиуса и Грефе

  отрицательные

- кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся

- оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового

  цвета, ломкие -щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена,

  мягко-эластической консистенции, безболезненная, с участком неболь-

  шого уплотнения справа

       можно сформулировать _ предварительный  диагноз .: 

        Узловой  зоб  I степени (узел в правой доле). Гипотиреоз.

.

                ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

 

         1. Клинический анализ крови.

         2. Общий анализ мочи.

         3. Биохимический анализ крови.

         4. Кровь по Сухареву.

         5. Протромбиновый индекс.

         6. RW.

         7. Форма N 50.

         8. ФЛГ.

         9. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-

 паратифозную группы.

         10. Анализ кала на я/глист.

         11. ЭКГ.

         12. ФГС.

         13. Консультация эндокринолога.

         14. УЗИ.

         15. Сцинтиграфия щитовидной железы

         16. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы

         17. Определение Т 43, 0 Т 44, 0 АКТГ, ТТГ.

 

 

          РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.

 

 

     1.   Клинический анализ крови.

 

     Hb - 170 г/л

     Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л

     Цветной показатель - 0.96

     Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л

     Палочки - 4%

     Сегменты - 58%

     Эозинофилы - 0%

     Лимфоциты - 33%

     Моноциты - 5%

     СОЭ - 5 мм/час

 

 

     2.   Общий анализ мочи 2.

 

     Количество - 100 мл

     Цвет - светло-жёлтый

     Прозрачность - прозрачная

     Удельный вес - 1024

     Белок - нет

     Сахар - нет

     Лейцоциты - ед. в поле зрения

 

     3.   Биохимический анализ крови.

 

     Общий белок - 70.7 г/л

     Амилаза - 5.2 г/л/ч

     СОЭ - 6.0 мм/час

     АЛГ - 0.5

     АСТ - 0.4

     Общий биллирубин - 10.3 мкмоль/л

     Сахар - 5.2 ммоль/л

     Мочевина - 5.1 ммоль/л

     Креатинин - 0.08 ммоль/л

     Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

     Фибриноген - 3 г/л

     Белок - 70 г/л

.

 

     4. RW отрицательна.

 

     5. Форма N 50.  ВИЧ не инфицирована.

 

     6.  ФЛГ.

        Органы грудной клетки без патологии.

 

     7. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и  тифо-

        паратифозные группы - не обнаружено.

 

     8. Анализ кала на я/глист - не  обнаружено.

 

     9. Электрокардиография.

 

        Ритм синусовый.        _Заключение .: нарушение метаболизма

        RR - 0.70"            миокарда перегородочных и нижне-

        RQ - 0.16"            боковых отделов.

        QRS - 0.08"

        QT - 0.36"

 

        ЧСС - 80 уд/мин

 

 

     10. Эзофагогастроскопия.

 

     При осмотре  пищевода  отмечается   неполное смыкание кардиального

 жома.  Слизистая пищевода обычного цвета.

     В желудке -- умеренное количество светлой жидкости.  Складки мяг-

кие,легко расправляются воздухом. Слизистая обычного цвета с участками

бледно-розового.

     Перистальтика активная.  Луковица двенадцатиперстной  кишки  пра-

вильной формы. Слизистая кишки гиперемированная.

 

 

Заключение .:  недостаточность кардии.  Атрофический гастрит. Дуоденит .

 

 

    11. Эхография щитовидной железы.

 

     Правая доля - 1.6 * 2.1 * 5.0 см

     Перешеек - 0.3 см

     Левая доля - 1.5 * 1.7 * 1.3 см

 

     В правой доле в средней трети -- гипоэхогенный "узел" 0.8 * 0.5 *

0.2 см с ровными контурами.Остальная ткань щитовидной железы однородная.

 

 

     12. Сцинтиграфия щитовидной железы.

 

     Изображение железы обычного расположения.  Контуры чёткие,  форма

не изменена.  Накопление препарата  удовлетворительное.  Распределение

равномерное.

.

 

     13. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы

 

      _Заключение .: Функция захвата  умеренно повышена.

                 2ч - 16%

                 4ч - 25%

                 24ч - 45%

                      ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

        В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать

узловой нетоксический  зоб с хроническими воспалительными заболеваниями

щитовидной железы, исключить злокачественное новообразование щитовидной

железы. При исключении названных заболеваний ставят диагноз узловой зоб

и дифференцируют нетоксический зоб от токсической аденомы.

 

                T=============================T==========================

                ¦     узловой нетоксический   ¦ узловой токсический     ¦

                ¦             зоб             ¦        зоб              ¦

----------------+=============================¦=========================¦

¦ Пальпация     ¦ Пальпаторно в  ткани  щитовидной  железы  определяется¦

¦  железы       ¦ узел плотной или эластической консистенции,  безболез-¦

¦               ¦ ненный, смещаемый, подвижный при глотании.            ¦

¦---------------+-----------------------------T-------------------------+

¦  Жалобы,      ¦ жалобы связаны с объемным   ¦ жалобы связаны с токси- ¦

¦  наличие      ¦ образованием на шее - не-   ¦ ческим воздействием на  ¦

¦  явлений      ¦ удобства движений, косме-   ¦ организм тиреоидных гор-¦

¦  тиреток-     ¦ тические неудобства, или    ¦ монов - тиреотоксические¦

¦  сикоза       ¦ состояния, связанные со     ¦ реакции, усиливающиеся  ¦

¦               ¦ сдавлением окружающих       ¦ по мере роста узла      ¦

¦               ¦ тканей при значительных     ¦                         ¦

¦               ¦ размерах зоба,              ¦                         ¦

¦               ¦ отсутствие тиреотоксикоза   ¦                         ¦

+---------------+-----------------------------+-------------------------+

¦               ¦                             ¦                         ¦

¦  Исследование ¦ захват радиоактивного йода  ¦ захват радиоактивного   ¦

¦   функции     ¦ 20-40 %, максимум поглоще-  ¦ иода превышает 50 %,    ¦

¦  радиоактивным¦ ния - 24-72 часа            ¦ ускоренное накопление   ¦

¦    йодом-131  ¦                             ¦ первые 6-24 ч, затем    ¦

¦               ¦                             ¦ быстрый спад кривой     ¦

¦---------------+-----------------------------+-------------------------+

.

.
                       -----------------------T-------------------------¬

                       ¦  нетоксический зоб   ¦  токсический зоб        ¦

-----------------------+----------------------+-------------------------+

¦  Проба на подавление ¦  захват снижен       ¦ захват сохраняется      ¦

¦  захвата рад. иода   ¦    после 8 дней приема тиреоидина              ¦

¦  тиреоидином         ¦                      ¦                         ¦

¦                      ¦                      ¦                         ¦

+----------------------+----------------------+-------------------------+

¦ Определение уровня   ¦      Норма           ¦ Повышение Трииодтиронина¦

¦  гормонов сыворотки  ¦                      ¦ Повышение Тирозина      ¦

¦        крови         ¦                      ¦  Снижение ТТГ           ¦

+----------------------+----------------------+-------------------------+

¦                      ¦                      ¦                         ¦

¦  Скеннирование       ¦  "холодный" очаг     ¦  "горячий" очаг         ¦

¦  щитовидной железы   ¦                      ¦                         ¦

¦                      ¦                      ¦                         ¦

L+---------------------+----------------------+--------------------------

     Аутоиммунный тиреоидит Хашимото по клинической картине напоминает

узловой нетоксический зоб, в ткани железы пальпируется безболезненный

плотный узел (или увеличение всей железы),  результаты ультразвукового

и радиологических исследований аналогичны таковым при узловом нетокси-

ческом зобе.  Диагноз тиреоидита Хашимота ставят на основании  наличия

аутоантител к клеткам щитовидной железы в сыворотке крови обследуемого.

     На всех этапах обследования больного по поводу нетоксического зоба

следует помнить о раке щитовидной железы, риск обнаружения которого

особенно высок в случаях одиночных узлов железы,

 

                T=============================T=========================¬

                ¦     узловой нетоксический   ¦          рак            ¦

                ¦             зоб             ¦    щитовидной железы    ¦

----------------+=============================+=========================¦

¦ Пальпация     ¦Узел плотной или эластической¦Узел очень плотной кон-  ¦

¦               ¦консистенции, безболезненный,¦систенции, подвижность   ¦

¦               ¦ смещаемый, подвижный при    ¦и смещаемость могут      ¦

¦               ¦ глотании                    ¦быть ограничены          ¦

+---------------+-----------------------------+-------------------------+

¦ Динамика      ¦ Медленный / быстрый рост    ¦  Быстрый / стремительный¦

¦               ¦  отсутствие динамики в      ¦     рост образование    ¦

¦               ¦  течение лет                ¦                         ¦

+---------------+-----------------------------+-------------------------+

¦ Регионарные   ¦        Интактны             ¦       Увеличены         ¦

¦ лимфатические ¦                             ¦                         ¦

¦    узлы       ¦                             ¦                         ¦

+---------------+-----------------------------+-------------------------+

¦               ¦                             ¦                         ¦

¦ Отношение к   ¦  При рентгенологическом     ¦  Может иметь место про- ¦

¦ окружающим    ¦  исследовании может быть    ¦  растание стенки трахеи,¦

¦ органам       ¦  выявлено смещение трахеи,  ¦  смещение пищевода      ¦

¦               ¦  прорастаний стенки нет     ¦                         ¦

+---------------+-----------------------------+-------------------------+

¦  На разрезе   ¦  гомогенная ткань, отличная ¦плотная гомогенная струк-¦

¦               ¦  от ткани железы,угнетение  ¦тура или пестрый рисунок,¦

¦               ¦  ткани вокруг узла, четкие  ¦отсутствие четких        ¦

¦               ¦  границы, собственная кап-  ¦границ и собственной кап-¦

¦               ¦  сула, раздвигающий харак-  ¦сулы, прорастание капсулы¦

¦               ¦  тер роста, никогда не      ¦железы                   ¦

¦               ¦  врастает в капсулу железы  ¦                         ¦

¦               ¦                             ¦                         ¦

L---------------+-----------------------------+--------------------------

                 ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

      На основании  жалоб :

- на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети шеи

- на тянущие боли в области шеи,  периодически самостоятельно проходящие

- на аппатию,беспричинную слабость, потерю интереса к жизни

- на бессоницу:  больная не может заснуть и плохо спит

- на периодическое снижение артериального давления до 100/60 мм рт ст

- на прибавку в весе:  за  три  месяца поправилась на 2 кг

- на частые  запоры,  сопровождающиеся метеоризмом

 

                    данных анамнеза: 

- в 1985г. при обследовании в поликлинике был обнаружен узел в правой

  доле щитовидной железы

- по  данным УЗИ с 1992 по 1997г. узел увеличился в два раза

 

                    объективных данных :

- выражение лица печальное, мимика скудная. Работоспособность

резкоснижена.  Речь медленная, монотонная

- блеск глаз отсутствует.  Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные

- кожные покровы желтовато-бледные, сухие, неэластичные, шелушатся

- оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового

  цвета, ломкие

-щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена, мягко-эластической

 консистенции,  безболезненная, с участком небольшого уплотнения справа

 

                    данных дополнительного исследования: 

- эхография:

     Правая доля - 1.6 * 2.1 * 5.0 см

     Перешеек - 0.3 см

     Левая доля - 1.5 * 1.7 * 1.3 см

     В правой доле в средней трети -- гипоэхогенный "узел" 0.8 * 0.5 *

0.2 см с ровными контурами.Остальная ткань щитовидной железы однородная.

 

     можно сформулировать окончательный диагноз . :

 

                основное заболевание  -  Узловой зоб I степени (узел в

правой доле). Гипотиреоз.

                сопутствующие заболевания - Атрофический гастрит.

                осложнения - нет.

         АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ОРГАНА.

     Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и прик-

репляется к трахее,  щитовидному и перстневидному  хрящям  связками  и

рыхлой соединительной тканью,  смещается вместе с гортанью при вверх и

вниз при глотании, изменяет положение при поворотах головы. Нижний по-

люс железы достигает V-VI трахеального кольца.

     Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и соединяющего их

перешейка, может иметь дополнительную пирамидальную долю и/или  задний

отросток, отходящий от внутренней поверхности заднего края боковой до-

ли. Нередко находят аберрантные доли и островки тиреоидной ткани лате-

рально от боковых долей.

     Снаружи железа покрыта плотной фиброзной тканью,  интимно связан-

ной с тканью железы.От фиброзной капсулы внутрь отходят соединительно-

тканные тяжи,  делящие железу на дольки. Над этой внутренней собствен-

ной капсулой находится наружная капсула,  представляющая собой  висце-

ральный листок fascia endocervicalis.  Дольки железы состоят из фолли-

кулов, стенки которых выстланы однослойным кубическим эпителием.

     Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется 4-5 основными ар-

териями, образующими богатую сеть анастомозов между собой и  артериями

глотки, пищевода  и близлежащих мышц.  При этом в толще железы крупные

сосуды отсутствуют: основные артерии (две верхние, две нижние и непар-

ная щитовидные) делятся на ветви 1-го порядка вне железы, ветви 2-го

порядка располагаются на капсуле, мелкие артериальные веточки отходят

вглубь. Для вен щитовидной железы характерна широкая сеть анастомозов,

отсутствие клапанов и значительно больший,  чем у одноименных  артерий

калибр.

     Под капсулой  щитовидной железы располагается сеть  поверхностных

лимфатических сосудов,  регионарными  лимфатическими узлами для железы

являются все глубокие шейные по ходу сосудистого пучка шеи,  околотра-

хеальные, предгортанные,  претрахеальные, лимфатические узлы переднего

средостения.

       ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ.

     Под  зобом  понимают стойкое увеличение щитовидной железы  невоспа-

лительного и незлокачественного характера.  Очаговое увеличение железы

при зобе называют узлом,  при наличии единичного узла в  ткани  железы

определяют узловой зоб,  при наличии нескольких - полинодозный зоб. По

происхождению различают эндемический и спорадический зоб.В зависимости

от функционального состояния щитовидной железы различают гипертиреоид-

ный, гипотиреоидный и эутиреоидный зоб.

     Происхождение узлов  в щитовидной железе связано как с нарушением

гормонального равновесия в системе гипофиз-щитовидная железа,  так и с

местными процессами  в  в  отдельных участках ткани щитовидной железы.

Патологоанатомически различают очаговую гиперплазию и аденому,  однако

клинически дифференциация затруднена и не имеет практического значения,

.что обусловливает целесообразность определения  клинического  диагноза

"узловой зоб" независимо от морфологического строения узла.  Проводить

гистологическое  исследование  операционного  препарата  необходимо  с

целью исключить рак,  риск обнаружения  которого особенно высок в оди-

ночных узлах.

     В клиническом и прогностическом плане в отношении нетоксического

зоба  решающее  значение имеет  размер узла  и  его локализация.  Узел

небольших размеров больной не замечает, узел значительных размеров вы-

зывает ассиметрию шеи и ощущение неловкости.  В зависимости от локали-

зации и  объема  узел  в щитовидной железе может оказывать давление на

окружающие ткани и органы,  раздвигая и сдавливая их в процессе роста.

Имеет значение  также  динамика  увеличения узла:  быстрорастущий узел

заставляет заподозрить рак, внезапное его увеличение указывает на кро-

воизлияние и/или  воспалительный  процесс внутри узла,  уменьшение или

"исчезновение" узла указывает на дегенеративные изменения в нем и не

означает выздоровления.

     Согласно классификации увеличения щитовидной железы ВОЗ различают

3 группы: Iгруппа - железа определяется пальпаторно; IIгруппа - железа

видна; IIIгруппа - очень большой зоб.

          Осложнения основного заболевания.

     Нередко в  узле возникают кровоизлияния и воспалительные явления,

сопровождающиеся клиническими проявлениями, аналогичными острому стру-

миту, и последующими дегенеративными явлениями - склерозирование, кис-

тообразование, отложения солей кальция и даже истинное  костеобразова-

ние. Обызвествления увеличивают плотность узла и могут навести врача

на мысль о раке.

     Затруднение дыхания вследствие механической компрессии трахеи,

или связанное  с поражением возвратных гортанных нервов и аддукционным

параличом голосовых связок.

     Малигнификация узла возможна.

     Своевременное хирургическое лечение является единственным и  дос-

таточным методом профилактики указанных осложнений. Удаленный препарат

во всех случаях подлежит гистологическому исследованию.

           ДИАГНОСТИКА

     Ведущими диагностическими  методами для узлового зоба  являются

пальпация и ультразвуковое исследование щитовидной железы.  Дополни-

тельным диагностическим методом является скеннирование железы.  Для

оценки функции используются  метод определения уровня гормонов щито-

видной железы  и  тиреотропного гормона в сыворотке крови,  изучение

кривой поглощения йода-131.  При компрессионных  явлениях используют

рентгенографию шеи, при подозрении на рак применяют артерио- и лимфо-

графию.

.    Диагноз узлового нетоксического зоба ставится при наличии образо-

вания плотной  консистенции в области щитовидной железы, смещающегося

при глотании.

         ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

А. Консервативное.

     Медикаментозная терапия  занимает скромное место в лечении неток-

сического неэндемического зоба. Гормоны щитовидной железы применяют при

рецидивном зобе, когда операция нежелательна, а рецидив вероятнее всего

возник в результате викарной гипертрофии оставшихся участков ткани.

Б. Инвазивное.

     Узловой нетоксический зоб является прямым показанием к хирургичес-

кому лечению. Обьем резекции определяется размерами узла и локализаци-

ей его.  Чаще выполняют резекцию доли/перешейка, реже - удаление доли и

операцию энуклеации узла.

     Противопоказания: тиреотоксикоз,  тяжелые сопутствующие заболева-

ния в стадии декомпенсации, острые гнойные заболевания и острые инфек-

ции, хронический тонзиллит, психические заболевания.

     Предоперационная подготовка и выбор обезболивания.

     Предоперационная подготовка  включает в себя обеспечение физичес-

кого и психического покоя,  назначение полноценной диеты,  санацию по-

лости рта и носоглотки, применение эффективных мероприятий для компен-

сации сопутствующих заболеваний.

     Больные с тиреотоксическим зобом требуют специальных мер для сня-

тия явлений тиреотоксикоза.  Гипотиреоидное состояние не является про-

тивопоказанием для операций на щитовидной железе.

     Особое значение имеет нормализация  свертывающей  системы  крови,

ввиду интенсивного кровоснабжения щитовидной  железы.  Профилактикой

повышенной кровоточивости является назначение раствора Люголя, спо-

собствующее уплотнению железы и уменьшению ее васкуляризации. Показано

применение раствора Люголя больным,  длительно или в  предоперационном

периоде применявшим  тиреоидные гормоны.  Для повышения свертываемости

крови в предоперационном периоде назначают витамин К.

     Нейролептаналгезия в  сочетании с местной анестезией является ме-

тодом выбора. По показаниям применяют эндотрахеальный наркоз.

     Ход операции.

Положение больного 

Обработка операционного поля спиртом.

Уровень и  размеры  разреза кожи в зависимости от формы и толщины шеи,

развития подкожной клетчатки и  претрахеальных  мышц,  величины  зоба,

глубины  залегания и уровня расположения всей щитовидной железы:

.

возможны разрез кожи по нижней складке шеи,  воротниковый по Кохеру,

от 5 до 15 см длиной. Разрез платизмы. Выделяют яремные вены, рассека-

ют между зажимами. Гемостаз. Вводят новокаин в область грудинно-ключич-

но-сосцевидных  мышц  и в верхний край раны между грудинно-подъязычной

мышцей и второй фасцией шеи,  Надсекают наружный листок третьей фасции

шеи. Тупо отслаивают кожно-подкожно-фасциальный лоскут вместе с фасци-

ей и яремными венами на 3-5 см.  Операционное поле расширяют  за  счет

пересечения мышц,рассечением фасции вдоль по средней линии шеи. Вводят

новокаин между листками четвертой фасции шеи и рассекают ее по средней

линии. Проводят тщательное обследование щитовидной железы. Железу под-

тягивают в рану и фиксируют с помощью специальных щипцов  или  нитей-

держалок, осуществляют субфасциальное выделение удаляемого участка  и

отсечение ткани  на зажимах.  Исследуют  оставшуюся тиреоидную  ткань,

проверяют  гемостаз,  устанавливают дренаж и выводят по средней линии.

Сшивают пересеченные мышцы матрацными швами, внутренние края разведен-

ных мышц узловыми швами. Переводят голову в согнутое кпереди положение

и накладывают 3-4 шва на платизму. Косметический шов кожи.

     Осложнения во время и после операции, профилактика.

 

      Поражение гортанных нервов 3  .

      Возвратный гортанный  нерв входит в гортань у нижнего рога щито-

видного хряща,  однако нередко проходит в толще трахеощитовидной связ-

ки и может быть травмирован во время ее натяжения.  Существенной явля-

ется взаимосвязь возвратного нерва с нижней щитовидной  артерией:  при

прохождении нерва  впереди от артерии неизбежно его натяжение во время

подтягивания боковой доли, нерв может обхватывать ветвями или обвивать

артерию.

      Нижний гортанный нерв  может быть включен в ткань щитовидной желе-

зы, часто оказывается заключенным между растущими узлами.

      Наружная ветвь верхнего гортанного нерва идет близко  от  верхней

щитовидной артерии  и часто находится у самого верхнего полюса боковой

доли, кнутри от нее и может быть поражена при операциях на  щитовидной

железе.

     Поражение гортанных нервов проявляется нарушениями фонации, дыха-

ния и,  в меньшей степени,  глотания.  В большинстве случаев поражения

гортанных  нервов проходят незаметно для больных и могут быть установ-

лены только при ларингоскопическом исследовании.  В случае,  когда хи-

рург во время операции обнаружил перерезанные им концы гортанного нер-

ва,  их следует сшить.  Повторной операции, как правило, не выполняют,

наступивший парез гортанных нервов лечат консервативно. Применяют про-

зерин,  восходящие дозы стрихнина, витамины комплекса В, голосовые уп-

ражнения, физиотерапию и вибрационный массаж.

.

      Гипопаратиреоз .

      Околощитовидные железы,  регулирующие обмен фосфора и кальция,  в

количестве четырех  расположены на задней поверхности щитовидной желе-

зы, отделены от нее собственной капсулой и наружной капсулой  щитовид-

ной железы.  Различают верхние и нижние околощитовидные железы, размер

каждой из них: длина - 3-7 мм, ширина - 2 мм, толщина - 1-5 мм. Около-

щитовидные железы имеют овальную, дисковидную или почкообразную форму,

гладкую, блестящую поверхность,  цвет может быть розоватым, коричнева-

тым, желтоватым или серым. Околощитовидные железы могут напоминать ко-

мочки жира,  добавочные щитовидные железы или лимфатические узлы, что,

вкупе с относительно непостоянным местоположением затрудняет дифферен-

циацию их при выполнении хирургических вмешательств.

      Кровотечения.

     Щитовидная железа - самый богатый кровью орган, в зобно изменен-

ной щитовидной железе количество и калибр сосудов значительно увеличи-

ваются. Положение  усугубляется  "теснотой" операционного поля,  хруп-

костью сосудов,  отсутствием клапанов в венах. Кровотечение происходит

в результате повреждения сосуда при рассечении тканей,  разрыва сосуда

при натяжении доли железы, соскальзывания наложенных зажимов или лига-

тур. Хорошая экспозиция и "сухое" операционное поле являются необходи-

мыми как для профилактики,  так и для остановки кровотечений.  Следует

применять только доброкачественные и,  по возможности,  легкие зажимы,

оставлять при отсечении сосуда над зажимом более длинную культю,  тща-

тельно завязывать лигатуры,  на артериальные ветви накладывать две ли-

гатуры, крупные вены прошивать над наложенной лигатурой.

     Особого внимания заслуживают венозные кровотечения.  В момент ра-

нения вены она может быть в спавшемся состоянии. Для профилактики пос-

леоперационного кровотечения перед зашиванием следует тщательно осмат-

ривать все операционное поле, осторожно удалять сгустки крови, вызвать

у больного кашлевой рефлекс, чтобы поднять давление в венах.

     Наиболее опасным периодом в плане возникновения вторичного крово-

течения являются первые 10-12 часов после операции. Провоцировать кро-

вотечение могут кашель, рвота, судорожные сокращения в области шеи при

выходе из наркоза.  Дежурный персонал должен быть  знаком  с  клиникой

кровотечения: беспокойство,  жалобы на одышку, давление в области шеи,

лицо больного синюшное, на передней поверхности шеи определяется плот-

ное образование, которое на глазах увеличивается. Кровотечение являет-

ся показанием к немедленному оперативному вмешательству.

     Чрезвычайно редко  описывают  воздушную  эмболию,  трахеомаляцию,

 повреждение трахеи и пищевода, пневмоторакс . Эти осложнения связаны с

случайными повреждениями  соседних  органов и тканей,  патологическими

рефлексами, инфекцией раны, обусловлены техникой выполнения и несоблю-

дением правил антисептики. С целью профилактики инфицирования  применя-

ется дренирование раны,  кроме того, не рекомендуется проводить хирур-

гическое вмешательство  на щитовидной железе после перенесенной инфек-

ции ЛОР-органов.

.      Косметические дефекты шеи обусловлены свойствами рубца. При необ-

ходимости длительно  дренировать рану может остаться  келлоидный рубец ,

подлежащий иссечению.  Во всех случаях выполняется минимальный разрез,

накладываются косметические  швы,  дренаж  оставляют не более,  чем на

сутки, по возможности избегают разведения краев инфированной раны в

послеоперационном периоде.

     Послеоперационное ведение больного.

     После операции больной в лежачем положении с приподнятой  головой

и опущенным подбородком доставляется в палату. Оперированного помещают

на функциональную кровать,  головной конец которой поднимают; больному

не рекомендуют резких движений, кашель. Через 1-2 часа после операции

больной получает послеоперационный стол,  а  затем  назначается  общий

стол. Вставать разрешается на второй день после операции.

     Смена ватно-марлевой повязки повязки производится на следующее

утро после операции, прилежащие к ране салфетки в норме слегка смочены

кровянисто-серозным отделяемым. При перевязке удаляют дренажи, затяги-

вают провизорные  швы и вновь накладывают ватно-марлевую повязку.  Швы

снимают через 72 часа, провизорные швы - на 4-й день,  скобки снимают

на 3-5 день послеоперационного периода. Больного выписывают из стацио-

нара на 6-й день или в зависимости от общего состояния.

        ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ

     В связи с тем, что узел щитовидной железы приносит больной ощуще-

ние дискомфорта, и на данный момент не существует эффективного консер-

вативного метода лечения нетоксического зоба,  с учетом динамики забо-

левания - увеличение узла вдвое за последние 2 года, - больной реко-

мендовано хирургическое лечение: резекция правой доли, окончательный

объем операции будет определен при интраоперационном исследовании тка-

ни железы.  Немаловажным обстоятельством в пользу оперативной  тактики

является возраст больной, оттягивать хирургическое вмешательство неже-

лательно. Имеет некоторое значение тот факт,  что при единичном узле в

ткани железы  операция означает полное выздоровление,  рецидивирование

маловероятно, риск операционных осложнений минимальный.

--------------------------------------T--------------------------------¬

¦    _ПРОТИВ хирургического лечения .     ¦   _ ЗА хирургическое лечение  .    ¦

¦                                     ¦                                ¦

¦ единичный узел небольшого размера;  ¦   жалобы больной на ощущение   ¦

¦                                     ¦   дискомфорта в области ниж-   ¦

¦ гипотиреоз требует заместительной   ¦   ней трети шеи;               ¦

¦ терапии тиреоидными гормонами, на   ¦  динамика узла непредсказуема, ¦

¦ их фоне возможна стабилизация       ¦  возраст больной - оттягивать  ¦

¦ процесса;                           ¦  операцию нежелательно,        ¦

¦                                     ¦  гипотиреоз не является проти- ¦

¦                                     ¦  вопоказанием для выполнения   ¦

¦                                     ¦  хирургического вмешательства; ¦

L-------------------------------------+---------------------------------

     Коррекцию гипотиреоза  лучше провести после хирургического вмеша-

тельства, влияние которого на функцию  щитовидной железы неизбежно.

         ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни - благоприятный.  Хирургическое лечение узла обеспе-

чивает выздоровление. Рецидивирование в данном случае маловероятно.

Гипотиреоз требует  пожизненной  заместительной терапии и наблюдения у

эндокринолога.

.         ЭПИКРИЗ.

     Больная x,  61 год,  поступила в клинику хи-

рургических болезней N1 имени В.А.Оппеля в плановом порядке с жалобами

на неприятные ощущения в области передней поверхности нижней трети шеи,

на тянущие боли в области шеи,  периодически самостоятельно проходящие,

на аппатию,беспричинную слабость,  потерю интереса к жизни, в анамнезе

обследование по поводу узлового нетоксического зоба  без  последующего

лечения ввиду отсутствия на тот момент жалоб,  которые появились около

месяца назад.  В стационарных условиях проведены ультразвуковое, лабо-

раторное и радиологическое исследования, поставлен окончательный диаг-

ноз -

основное  заболевание - Узловой зоб (узел в правой доле) I-ой степени.

                        Гипотиреоз.

сопутствующие заболевания - Атрофический гастрит.

      Больной рекомендовано хирургическое лечение - операция резекции

правой доли. Показание для выполнения резекции доли щитовидной железы -

узловой  нетоксический зоб.  Больная на операцию согласна.

Временное противопоказание - ОРВИ(грипп). Сроки повторной госпитализа-

ции для выполнения хирургического лечения будут выбраны по согласова-

нию с терапевтом.

После хирургического вмешательства больную рекомендовано направить к

эндокринологу для детального  определения функциональной недостаточ-

ности железы и  назначения оптимальной коррекции.

Больная отпущена из стационара в состоянии средней тяжести, рекомендо-

вано лечения ОРВИ  в домашних условиях,  явка на  консультацию  через

10 дней.

                    ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

     30.01.98г.

 

     Состояние удовлетворительная,   самочувствие  удовлетворительное,

температура тела нормальная.

     Жалобы на слабость, аппатию, плохое настроение.

     Кожные покровы бледно-розового цвета,  сухие,  неэластичные. Сли-

зистые розовые, влажные, чистые.

     Пульс 70 уд/мин,  удовлетворительного  наполнения  и  напряжения,

обычной формы,  симметричный,  ритмичный.  АД - 110/65 мм рт ст.  Тоны

сердца ясные.

     Живот мягкий, безболезненный.

     Физиологические отправления в норме.

     Назначения: - ФГС, натощак!

                 - кровь на определение уровня гормонов

     02.02.98г.

     Состояние удовлетворительное.  Жалобы на  чувство  дискомфорта  в

эпигастральной области после еды, на ощущение тяжести.

     Кожные покровы и видимые слизистые чистые.

     Пульс 80 уд/мин,  ритмичный. Тоны сердца ясные. АД - 100/60 мм рт

ст.

     Живот мягкий, безболезненный. Стула нет.

                                   #

     03.02.98г.

     Состояние удовлетворительное.  Жалобы на сильную слабость, упадок

сил.

     Кожные покровы бледно-розового цвета,  сухие,  неэластичные. Сли-

зистые розовые, влажные, чистые.

     Пульс 70 уд/мин,  удовлетворительного  наполнения  и  напряжения,

обычной формы,  симметричный,  ритмичный.  АД - 110/65 мм рт ст.  Тоны

сердца ясные.

     Живот мягкий, безболезненный.

     Стула нет.

     Назначения: - УЗИ щитовидной железы

                 - Очистительная клизма

                                   #

     04.02.98г.

     Состояние средней тяжести. Жалобы на озноб, головокружение,

слабость, отсутствие аппетита, незначительные выделения из носовых

ходов.

Кожные покровы чистые, бледные, с желтоватым оттенком,  сухие.

Склеры белые. Отёков нет. Слизистые розовые, влажные.

     АД - 95 /70  мм рт ст.  Тоны сердца ясные,  шумов нет.

Пульс 90 уд/мин, ритмичный. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов

нет.

     Живот мягкий, безболезненный.

 

 

Поделиться: 
Истории болезней: