0054 Инсулинзависимый сахарный диабет средней степени тяжести

Аватар пользователя Доктор

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Фамилия:                      x

Имя:                                       x

Отчество:                             x

Пол:                              женский

Возраст:                      38 лет

Место жительства:  

Место работы:           объединение «Жилремэксплуатация»

Должность:                 диспетчер

Дата поступления:     12 марта 1998 года

Порядок поступления:          плановый ( по направлению из поликлиники)

Диагноз направления: сахарный диабет

Диагноз при поступлении: сахарный диабет смешанного типа, корригируемый инсулином, средней степени тяжести в стадии декомпенсации

 

Клинический диагноз: инсулинзависимый сахарный диабет средней степени тяжести в стадии декомпенсации, хроническая передозировка инсулина. Диабетическая ретинопатия 1 степени. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая стопа: остеоартропатия. Обменно-эндокринная кардиопатия, Н1.

Хронический аутоиммунный тиреоидит, фиброзная форма, киста правой доли. Гипотиреоз 1 степени на фоне приема тироксина.

 

Сопутствующие заболевания: гипохромная анемия легкой степени тяжести. Двусторонняя диффузная мастопатия. Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, вне обострения, ХПН. Хронический гастрит со сниженной секреторной функцией вне обострения. Хронический обструктивный бронхит вне обострения, ДН1.

 

Дата выписки:   31 марта 1998 года.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Постоянная жажда, больная выпивает за день до 1.5 литров жидкости.

Сухость во рту.

Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти.

Сухость кожи, больше выраженная на конечностях, ощущение «стягивания» ног, появляющееся после длительной ходьбы.

Отеки после длительного стояния или сидения, появляются к концу дня.

Периодические головные боли, снижение артериального давления до 90 мм рт ст (систолическое).

Боли в суставах пальцев рук и ног, появляющиеся при ходьбе и по ночам.

Парестезии (ощущение покалывания) в области пальцев на ногах, периодическое онемение пальцев рук и ног.

Судороги икроножных мышц и мышц стопы, непродолжительные, проходят после активного массажа.

Нарушения сна, проявляющиеся чаще нарушением засыпания, иногда – ранним пробуждением.

Запоры по 1-2 дня, метеоризм.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной с начала января 1994 года, когда появилась постоянная жажда: больная выпивала до 5 литров жидкости в сутки. Тогда же появилось частое обильное мочеиспускание, общая слабость, постоянная головная боль, понижение артериального давления. Больная похудела за 1.5 месяца на 12 кг.

В конце января с вышеперечисленными жалобами больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Было проведено определение уровня глюкозы крови: показатель составил 12.4 ммоль/л. Больной была рекомендована диета (исключение жирной, острой и сладкой пищи) и наблюдение участкового врача.

В марте 1994 года по направлению из поликлиники была госпитализирована в эндокринологическую клинику СГМУ, где находилась примерно месяц. Был назначен препарат манинил. В апреле больная была выписана из клиники без улучшения состояния, рекомендован прием манинила.

Больная возобновила работу, но примерно 1 раз в 4-5 месяцев находилась на больничном листе под наблюдением участкового врача. Манинил больная принимала до ноября 1995 года. Состояние ее на протяжении этого времени по сравнению с началом болезни не изменялось.

В ноябре 1995 года по направлению из поликлиники больная вновь была госпитализирована в эндокринологическую клинику, где ей была подобрана доза инсулина: 30 ЕД/сут, инъекции 2 раза в сутки.

С началом лечения инсулином больная отметила увеличение массы тела (с начала болезни до ноября 1995 года больная похудела на 20 кг), но уровень сахара крови оставался в пределах 10-16 ммоль/л.

Во время лечения в клинике у больной впервые появились отеки, которые были расценены как нейропатические.

После выписки из клинике больная была взята на учет в диспансере, и летом 1997 года ей была увеличена доза инсулина до 40 ЕД/сут.

С ноября 1995 по июль 1997 года больная часто и подолгу находилась на больничном листе (по 4-4.5 месяца).

В январе 1998 года впервые появились боли в суставах. Примерно в это же время больная стала отмечать снижение уровня сахара крови перед обедом и ночью до 3-5 ммоль/л. Это сопровождалось внезапной резкой слабостью, потливостью, головной болью.

По направлению врача поликлиники 12 марта больная была госпитализирована в стационар.

С 1985 года больная отмечает увеличение щитовидной железы. Лечения не было. С 1989 года принимала тиреоидин, эффекта от лечения не было, и примерно в это же время увеличение щитовидной железы стало видимым.

Во время данной госпитализации была обнаружена киста правой доли щитовидной железы, подтвержденная пункцией. По поводу данной патологии больная получает лечение тироксином, фонофорез с гидрокортизоном.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Томском районе, пос. Курлек. Имеет 2 братьев и сестру. Условия жизни оценивает как удовлетворительные, питание было регулярным, полноценным.

Перенесенных в детстве инфекционных и других заболеваний не помнит.

Росла и развивалась нормально, в школу пошла с 7 лет, окончила 8 классов и училище связи в Томске.

Работать пошла с 17 лет, производственных вредностей не было

Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, составляет 26-28 дней, кровотечение – 3-4 дня, выделения умеренные, отмечается болезненность в 1-й день.

Замужем с 20 лет, 5 беременностей, 3 детей. При второй беременности (в 1982 году) отмечался токсикоз 2 половины. Остальные беременности протекали без патологии.

Было 2 медицинских аборта, без осложнений.

Больная предохранялась ВМС, которая находилась в полости матки 10 лет, удалена в марте 1998 года. После удаления спирали патологии обнаружено не было.

Семейный анамнез

Матери больной 74 года, страдает гипертонической болезнью.

Отец больной умер от рака легких в 1965 году.

Родная сестра отца больной страдает сахарным диабетом, а у ее дочери 15 лет (племянницы больной) обнаружено повышение уровня глюкозы крови до 7 ммоль/л.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост :                                    155 см

Вес :                                       68 кг

Общее  состояние :               удовлетворительное

Сознание :                             ясное

Положение:                            активное

Тип  телосложения :             гиперстенический

Выражение лица:                  обычное

 

Кожные покровы

Кожа бледная, сухая, на многих участках отмечается шелушение. Имеется гиперкератоз локтей. Эластичность кожи снижена.

 

Видимые   слизистые  оболочки

Слизистая носа  розовая, блестящая, отделяемого  нет. Слизистая  ротовой  полости розовая , влажная , блестящая , гиперсаливации  нет . Конъюнктива чистая , блестящая , влажная . Задняя  стенка  глотки слегка  гиперемирована , болей в горле и налетов  нет .

 

Подкожная  жировая  клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя избыточное, особенно на животе. Отмечена пастозность голеней.

 

Костная  система

Кости  черепа, грудной  клетки, таза, верхних и нижних  конечностей  не  имеют  видимых  деформаций, безболезненны при  пальпации  и  перкуссии, очагов размягчения в  костях не  найдено. Суставы  обычной  конфигурации , кожа  над  ними  нормальной  температуры  и  влажности . Отмечается болезненность при активных движения в суставах пальцев рук и ног. Движения  в  суставах  в  полном  объеме . Обнаружено  искривление позвоночника вправо  в грудном отделе. Поясничный  лордоз сглажен .

 

Мышечная система

Пальпация  отдельных  мышечных групп безболезненна. Сила  мышц  достаточная , тонус  сохранен . Активные движения  в полном  объеме .

Мышцы  брюшного  пресса  ослаблены.

 

Лимфатические узлы

Пальпируются  следующие  группы лимфатических  узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не  пальпируются . Пальпируемые группы  лимфоузлов  безболезненны , эластичны , не  спаяны с окружающей  клетчаткой .

 

Исследование области шеи

Щитовидная железа увеличена до 3 степени преимущественно за счет правой доли и перешейка. При пальпации железа плотноватой консистенции, в нижнем полюсе правой доли определяется узел до 1.5 см в диаметре.

 

Дыхательная  система

Носовые  ходы свободны, отделяемого  из носа  нет.

При осмотре деформаций  грудной  клетки  нет.

Пальпаторно эластичность  грудной клетки  сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково.

При перкуссии границы  легких определяются  на  обычном  уровне, высота стояния  верхушек  легких спереди - 3.5 см от ключицы  справа  и  слева. Поля  Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .

 

Нижние  границы  легких:

справа

слева

парастернальная  линия

5 межреберье

 

срединноключичная  линия

6 межреберье

 

переднеподмышечная  линия

7 межреберье

 

среднеподмышечная  линия

8 межреберье

8 межреберье

заднеподмышечная  линия

9 межреберье

9 межреберье

лопаточная  линия

10 межреберье

10 межреберье

позвоночная  линия

11   ребро

11 ребро

 

При  сравнительной  перкуссии над  симметричными участками передних, боковых  и задних поверхностей  легких перкуторный  звук  одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная  картина: дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Бронхофония  сохранена. Хрипов , крепитации  и  шума  трения  плевры  не  прослушивается .

 

Сердечно-сосудистая  система

При  осмотре "сердечный  горб"  не определяется. Пульсации  сосудов не  видно. Пальпаторно  верхушечный толчок  определяется на  1  см  кнутри  от  срединноключичной  линии в 5 межреберье слева. Верхушечный  толчок ослаблен, определяется с трудом..

На  основании  сердца пульсация  сосудов пальпаторно  не  определяется.

Границы тупости сердца:

 

 

слева

сверху

справа

относительной

на 1 см кнутри  от срединноключичной                                линии слева

3 межреберье слева

на 1 см кнаружи от  правого  края грудины

абсолютной

 

4 межреберье слева

по  левому  краю грудины

                                                                             

Тоны сердца приглушены. Ритм правильный.

Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца.

АД – 100/70 мм рт  ст.

Пульс  104  уд/мин, сниженного  наполнения  и  напряжения. Эластичность  стенки  сосуда сохранена. Дефицита  пульса  нет .

 

 

Органы желудочно-кишечного  тракта

 

Язык  влажный, обложен белым  налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов

Зубы желтоватого  цвета, дефектов  зубного  ряда  и признаков  кариеса не  отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные  протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины  не выступают за  края  небных  дужек.

Глотание  жидкой и твердой  пищи не затруднено. Время  прохождения  жидкости по  пищеводу - 9 секунд.

При осмотре живот правильной формы, не выступает  за  края реберных  дуг,  хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные  вены не расширены, кожа бледная, сухая.

 Поверхностная пальпация кишечника  безболезненна за исключением правой подреберной области.

Глубокая  пальпация отделов кишечника безболезненна .

При аускультации  над кишечником  выслушивается звук  перистальтики . Пальпация  точек  тела и хвоста  поджелудочной  железы  безболезненна.

Симптомы желчного пузыря  отрицательны .

Стул  регулярный, оформленный, безболезненный, окраска  его  темная.

Печень и селезенка без особенностей.

 

Мочеполовая  система

Жалоб  на  боли в поясничной области и  по  ходу  мочеполового  тракта  больная  не  предъявляет. Почки  пропальпировать  не удалось. Пальпация  средней  и  нижней  мочеточниковых  точек  безболезненна . Мочевой пузырь  пальпируется сразу    над    лобковым    сочленением   в   виде   округлого   образования тугоэластической  консистенции , безболезненного

Симптом  поколачивания  отрицателен  с  обеих  сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

Нервная  система и психический  статус

Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено.

Предъявлены  жалобы  на нарушение сна (больная  долго не может уснуть). Беспокоит также рассеянность, невнимательность, снижение памяти.

Функция  черепно-мозговых  нервов  сохранена. Сухожильные и  брюшные рефлексы не  повышены . Патологических  рефлексов и менингеальных знаков  не  выявлено .

В позе Ромберга больная  устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук..

 

 

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

    Общий анализ крови:       

 

Показатели

13.03.

27.03.

Гемоглобин

110 г/л

 

Эритроциты

3.6х1012

 

Цветной показатель

0.8

 

Лейкоциты

4.8х109/л

4.2х109

СОЭ

25 мм/ч

20 мм/ч

Сегментоядерные

61

 

Эозинофилы

3

 

Базофилы

2

 

Лимфоциты

21

 

Моноциты

13

 

 

    Заключение: снижение уровня гемоглобина и цветного показателя характерно для         гипохромной анемии. В данном случае это анемия легкой степени тяжести.

 

    Содержание железа в сыворотке крови:    20.8 мкмоль/л               13.03.

    Показатель соответствует норме (12.5-30.4 мкмоль/л)

 

    Биохимический анализ крови:

 

Показатели

13.03.

18.03.

Билирубин общий

8.0 мкмоль/л

 

Общий белок

70.5 г/л

 

Тимоловая проба

0.4

 

Глюкоза

6.8 ммоль/л

17.0 ммоль/л

АСТ

0.12

 

АЛТ

0.22

 

ЩФ

107.8 ед/л

 

Креатинин

0.08

 

a-амилаза сыворотки

24.8 г/час.л

 

Неорганический фосфор

0.98 ммоль/л

 

ЛПОНП-холестерин

 

50 ммоль/л

Натрий

 

139.9 ммоль/л

Калий

 

5.17 ммоль/л

 

 

     Заключение: в обоих анализах обнаружено повышение уровня глюкозы крови, что характерно для сахарного диабета.

 

 

 

    Общий анализ мочи:                                                                           13.03.

 

Цвет                             соломенно-желтый

Прозрачность              прозрачная

Удельный вес                1023

Белок                                      отрицательный

Лейкоциты                            2-4 в поле зрения

Плоский эпителий       2-5 в поле зрения

 

 

   Заключение: обнаружено повышение удельного веса мочи. Так как определение сахара в моче не проведено, то можно предположить, что это повышение обусловлено глюкозурией.

 

 

   Копрограмма:                                                                            19.03.

 

Цвет                             коричневый

Консистенция              полуоформленная

Мышечные волокна      5-9 в поле зрения

Нейтральный жир      +

Жирные кислоты                  + + +

Мыла                                      + +

Крахмал                        +

 

   Заключение: появление в кале больших количеств нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот, крахмала свидетельствует о нарушении переваривания в ЖКТ. Нарушение переваривания жиров связано, возможно, с патологией поджелудочной железы (страдает ее экскреторная функция).

 

   Посев мочи  на стерильность:                                                  23.03.

   Роста микрофлоры не получено

 

   Кал на яйца глист:                                                                     16.03.

   Результат отрицательный

 

   Рентгенография черепа:                                                            19.03.

   Патологии не найдено

 

   Рентгенография стоп:                                                              19.03.

   Диабетическая артропатия, нерезко выраженная

 

   Реовазографическое исследование:                                           27.03.

   Снижение кровотока в магистральных сосудах с обеих сторон. Смешанный тип кровообращения. Повышение тонуса крупных и средних сосудов

 

   ЭКГ:                                                                                            13.03.

   Без выраженных изменений

  Гликемические профили:

13.03.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17.03.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26.03.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение: во всех анализах отмечается значительное повышение уровня глюкозы в крови, взятой натощак, что характерно для сахарного диабета. Падение уровня глюкозы в ночных анализах свидетельствует о декомпенсации.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

 

ЛОР:                                                                                              23.03.

Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма. Хронический компенсированный тонзиллит, хронический фарингит.

 

Окулист:                                                                                        16.03.

Диабетическая ангиопатия сетчатки. Миопия средней степени.

 

Невропатолог:                                                                              27.03.

Хроническая диабетическая энцефалополинейропатия, астеноневротический синдром.

 

Консультация доцента Цырова Г.И.                                           26.03.

Инсулинзависимый сахарный диабет. Хроническая передозировка инсулина, фаза декомпенсации, средняя степень тяжести. Дистальная нейропатия.

Хронический аутоиммунный тиреоидит, фиброзная форма, киста правой доли. Гипотиреоз 1 степени. Анемия. Двусторонняя диффузная мастопатия.

 

 

ПЛАН  ЛЕЧЕНИЯ

 

1.Диетотерапия.

Расчет питания ведется с учетом общего состояния, пола, росто-весовых показателей и затрат энергии (на конкретный вид деятельности).

Норма: 30 ккал/кг физиологического веса.

Физиологический вес данной больной – 55 кг.

Расчет:  55х30 = 1650 ккал/сут.

 

Судя по тому, что утренний уровень сахара крови у больной всегда повышен, а также присутствуют эпизоды ночной гипогликемии, больная диету не соблюдает (из-за постоянного чувства голода). Следовательно, диету необходимо дополнить применением пищевых добавок, которые при соединении с жидкостью в желудке многократно увеличивают свой объем и, воздействуя на барорецепторы  желудка, вызывают чувство насыщения.  Для этой же цели можно рекомендовать утолять голод низкокалорийными овощными салатами, заправленными подсолнечным маслом.

Режим приема пищи должен быть физиологическим: 40% всего суточного объема пищи должно быть принято в утренние часы, 40% - днем и 20% - вечером.

 

2.Инсулинотерапия.

Разовую и суточную дозу инсулина необходимо рассчитывать, исходя из показателей сахарной ценности пищи, суточной глюкозурии, процентного содержания сахара в разовом количестве мочи. Таких данных нет.

Дозу инсулина можно назначить также в зависимости от содержания сахара в крови по формуле Форшема :

при гипергликемии выше 8.25 ммоль/л необходимо вводить на каждые лишние 0.28 ммоль/л глюкозы 1 ЕД инсулина.

Расчет для данной больной:

Содержание сахара крови – 17.5 ммоль/л.

17.5 – 8.25 = 9.25.

9.25 : 0.28 = 33 ЕД инсулина

Физиологическое соотношение дневной и ночной доз инсулина должно быть 2:1.

Вечернюю дозу инсулина необходимо вводить не позднее чем за 2-3 часа до сна.

Под контролем глюкозурического и гликемического профилей дозу инсулина можно уменьшить или увеличить на 4 – 20 ЕД.

 

3.Коррекция гипотиреоидного состояния.

Достигается применением L-тироксина в суточной дозе 150 мг.

 

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании характерных жалоб больной на жажду, общую слабость, похудание, быструю утомляемость и снижение работоспособности, отеки ног после ходьбы, боли в суставах, парестезии конечностей и т.д., а также по результатам исследования уровня глюкозы в крови (выявлена явная гипергликемия – до 17.5 ммоль/л) поставлен диагноз :

инсулинзависимый  сахарный диабет средней степени тяжести, стадия декомпенсации.

На декомпенсацию указывают приступы ночной гипогликемии (с уровнем сахара от 2.9 до 3.4 ммоль/л), которые сопровождаются резкой слабостью, потливостью, головной болью.

Кроме того, диагноз диабета подтверждает наличие характерных для диабета осложнений: диабетической ретинопатии, диабетической дистальной полинейропатии , остеоартропатии.

 

У данной больной, кроме патологии поджелудочной железы есть нарушение и со стороны щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит.  Подтверждением данного диагноза является увеличение щитовидной железы до 3 степени и наличие в нижнем полюсе правой доли пальпируемого узла плотной консистенции диаметром до 1.5 см. Узел безболезненный, при пункции получены данные за кисту. Это позволяет (наряду с явлениями гипотиреоза 1 степени) поставить диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита.

 

Возможно, эти 2 заболевания разных отделов эндокринной системы связаны между собой единым патогенетическим механизмом, что обуславливает развитие полигландулярной недостаточности.

Если провести углубленное исследование других желез внутренней  секреции, то, возможно, удастся выявить патологию и в них, а также выяснить причины и механизмы данного поражения.

Категории: 
Поделиться: 
Истории болезней: