0065 Острый гастроэнтерит

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Скачать историю болезни: 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО:

Возраст: 1.12.1941

Место проживания:

Место работы: пенсионер.

Поступил в клинику: 20.09.06

Доставлена машиной скорой помощи.

Диагноз направляющего врача: Острый гастроэнтерит.

Диагноз установленный в приёмном покое: Острый гастроэнтерит средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ: (на момент курации)

Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больным, примерно, с 15.00 часов  19.09.2006, когда впервые отметил слабость, дискомфорт в животе, тошноту, затем присоединилась рвота съеденной пищей, которая повторялась около 3-х раз. Была вызвана бригада СМП, которая произвела  промывание желудка, затем была доставлена в ОИКБ №2.

АИAMNESIS VITAE:

Прививки соответсвенно возрасту.

В детстве перенес паротит.

Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, душевные болезни отрицает.

Наследственность не отягощена. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование неоконченное среднее. Женат, имеет двух детей, внуков. Алкоголь не употребляет,  курит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Проживает в частном доме.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Накануне употреблял торт домашнего приготовления «наполеон» который пробыл без холода 2 дня.

За последние 6 месяцев гемотрансфузий, операций не было.

5.10.06 экстракция зуба в поликлинике №7.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отёков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.

Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений.

Система органов дыхания:

Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Форма грудной клетки - нормостеническая:

Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание  одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный  звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.

Перкуссия:

 

справа

слева

Высота стояния верхушек спереди

3,5 см

3,5 см

Высота стояния верхушек сзади

остистый отросток CVII

остистый отросток CVII

Ширина полей Кренига

5,5 см

5 см

Нижняя граница по парастернальной линии

Верхний край VI  ребра

IV ребро

Нижняя граница по  Среднеключичной линии

Нижний край VI ребра

 Нижний край VI ребра

Нижняя граница по передней подмышечной линии

Нижний край VII ребра

Нижний край VII ребра

Нижняя граница по средней подмышечной линии

Верхний край VIII ребра

Верхний край VIII ребра

Нижняя граница по задней подмышечной линии

Нижний край VIII ребра

Нижний край VIII ребра

Лопаточная линия

IX ребро

IX ребро

Нижняя граница по околопозвоночной линии

остистый отросток ThXI

остистый отросток ThXI

Подвижность нижнего легочного края

6 см

6 см

Аускультация:

Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.

Границы относительной тупости сердца:

правая граница - по правому краю грудины,

левая граница - на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,

верхняя граница - верхний край III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 11-12 см.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.

При аускультации ритм сердца - правильный, ЧСС - 80 ударов в минуту. Тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.

Пищеварительная система:

Язык влажный с белым налетом;

Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.

Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка - ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;

                     - слепая кишка  - диаметр 5 см, мягкая, эластичная, болезненная, с гладкой поверхностью, урчит.

                   - остальные части кишечника не пальпируются.

При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум  трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска”  отсутствует.

Печень не выступает из-под края реберной дуги ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.

Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см.

Мочеполовая система:

При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств:

Сознание больного ясное, активное, ориентирован в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.

Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

Резюме:

Выявлены гастроинтестинальный синдром (При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко слепая кишка  - диаметр 5 см, мягкая, эластичная, болезненная, с гладкой поверхностью, урчит, остальные части кишечника не пальпируются)

диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, рвота в анамнезе),

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб - больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, на основании анамнеза болезни считает себя больным, примерно, с 15.00 часов  19.09.2006, когда впервые отметил слабость, дискомфорт в животе, тошноту, затем присоединилась рвота съеденной пищей, которая повторялась около 3-х раз. Была вызвана бригада СМП, которая произвела  промывание желудка, затем была доставлена в ОИКБ №2, на основании эпидемического анамнеза - Накануне употреблял торт домашнего приготовления «наполеон» который пробыл без холода 2 дня. На основании объективных данных: при глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко слепая кишка  - диаметр 5 см, мягкая, эластичная, болезненная, с гладкой поверхностью, урчит, остальные части кишечника не пальпируются, можно поставить предварительный диагноз острый гастроэнтерит средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

- ОАК;

- ОАМ;

- АК на мочевину;

- АК на электролиты (NA+, K+)

- анализ кала на я/г и простейшие;

- копрограмма;

- бак. посев кала на кишечную группу (на сальмонеллез, дизентерию, ЕПКП);

- Обследование на РВ.

- Печеночные пробы (общий билирубин, АлАт, АСТ, общий белок, амилаза, тимоловая проба)

- Диастаза мочи.

- Посев кала на Ф30

- Посев кала на кампилобактер

- РА с аутоштаммом.

- Ректороманоскопия.

- ФГ органов грудной клетки.

- ЭКГ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Микробиологическое исследование кала 06.10.06

Обнаружено Euterobacter agglorumeratis 10

Анализ крови 7.10.06

Эритроциты: 4,3*10 г/л

Гемоглобин 135 г/л

ЦП 0,9

Лейкоциты 6,4

СОЭ - 16 мм

Палочкоядерные 4 %

Сегментоядерные 68 %

Лимфоциты 26 %

Моноциты 2 %

Общий анализ мочи 7.10.06

Кол-во: 20 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачна

рН:  кислая

Соли: оксалаты +

20.09.06

Исследование кала на возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, энтеропатогенную кишечную палочку- не обнаружено

ДЕФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

У  данного больного  дифференциальную  дианостику  необходимо  провести  с  такими  заболеваниями, как  дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера, шигеллез, иерсиниозом, а также с острыми хирургическими заболеваниями, такими, как острый аппендицит, острый панкреатит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб - больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, на основании анамнеза болезни считает себя больным, примерно, с 15.00 часов  19.09.2006, когда впервые отметил слабость, дискомфорт в животе, тошноту, затем присоединилась рвота съеденной пищей, которая повторялась около 3-х раз. Была вызвана бригада СМП, которая произвела  промывание желудка, затем была доставлена в ОИКБ №2, на основании эпидемического анамнеза - Накануне употреблял торт домашнего приготовления «наполеон» который пробыл без холода 2 дня. На основании объективных данных: при глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко слепая кишка  - диаметр 5 см, мягкая, эластичная, болезненная, с гладкой поверхностью, урчит, остальные части кишечника не пальпируются, на основании лабораторных данных Микробиологическое исследование кала 20.09.06 обнаружено Euterobacter agglorumeratis 10 на основании дифференциального диагноза у  данного  больного  дифференциальную  дианостику  необходимо  провести  с  такими  заболеваниями, как  дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера, шигеллез, иерсиниозом, а также с острыми хирургическими заболеваниями, такими, как острый аппендицит, острый панкреатит, можно поставить окончательный диагноз - острый гастроэнтерит вызванный Euterobacter agglorumeratis средней степени тяжести.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

  1. При поступлении больного в стационар проводят промывание желудка теплыми растворами 0,02-0,1% калия перманганата или 2-5% натрия гидрокарбоната до чистых промывных вод. Промывают и кишечник такими же рас творами.
  2. При обезвоживании не обходимо восполнить потери жидкости. При отсутсвии рвоты и выраженного обезвоживания больному назначают тёплое питье (чай, оралит). При признаках обезвоживания проводят регидратационную терапию. 

Растворы для пероральной регидратации вводят в количестве в 1.5 раза превышающем объем потери жидкости с калом и мочой. Учитывается что человек теряет за сутки при дыхании и с потом около 1- 1.5 литра воды, при повышении температуры тела на 1 градус организм теряет ещё около 1 литра жидкости , учащении дыхания в 2 раза - до 500 мл. Расчёт кол-ва

необходимой жидкости производят по формуле V=P-P1            

                                                                                    1000

Где V- объем необходимой жидкости в литрах, Р - масса тела больного дол заболевания (в граммах) Р1 - масса тела больного  при поступлении в стационар (в граммах). Можно пользоваться формулой Филипса: V=4*10 *(D-1,025)*Р, где V-объем вводимой жидкости в мл.  Р -масса больного D - относительная плотность плазмы больного. Оральную регидратацию осуществляют путем дробного введения жидкости по 20 - 30 мл каждые 5 - 10 минут. Эффективность оральной регидратации оцениваются по таким клиническим признакам, как уменьшение патологических потерь, набирание массы тела и улучшение общего состояния больного. При тяжелом обезвоживании производят и парентеральную регидратацию.

  1. В первые сутки, пока сохраняется тошнота и рвота назначают голод, после исчезновения этих явлений - диета №4
  2. Медикаментозная терапия: антибактериальная терапия - фторхинолоны (норфлоксацин), ферментные препараты - мезим, панкреатин; сорбенты - для дезинтоксикации, активированный уголь, силикс.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО

  1. Режим палатный
  2. Диета №4а
  3. Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната.
  4. Rp: Norfloxacini 0.4

            D.t.d in tab #20

            S. принимать внутрь по одной таблетке 2 раза в день в течении 7-ми дней.

                                                                                                                               #

     Rp: Pancreatini 0.25

            D.t.d in tab #20

            S. принимать внутрь по одной таблетке 3 раза в день во время еды, в течении 7-ми дней.

                                                                                                                               #

 Rp: Silics 12.0

   DS: 2 столовых ложки порошка добавить в 50 мл. питьевой кипяченой воды и взболтать до образования однородной суспензии. Принимать внутрь 50 мл полученной суспензии через 1,5 часа после еды, 3 раза в сутки

                                                                                       #

  1. Расчёт необходимой жидкости: 40мл*80кг=3200мл в сутки

С едой 800мл остальные 2400 мл с питьём (чай, оралит, минеральная вода без газа).

Дневники наблюдения.

Дата 20.09.06 ЧСС 60 уд\мин ЧДД 18 в мин. Температура 36,6 С АД 120/80 мм.рт.ст.

Статус больного Общее состояние ближе к удовлетворительному предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость Объективно: деятельность сердца ритмичная тоны ясные. Язык влажный розовый. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Физ. Оправления в норме.

Лечение Диета №4а Rp: Norfloxacini 0.4             D.t.d in tab #20     S. принимать внутрь по                 одной таблетке 2 раза в                день в течении 7-ми дней.            #         Rp: Pancreatini 0.25      D.t.d in tab #20             S. принимать внутрь по          одной таблетке 3 раза в день во           время еды, в течении 7-ми                 дней.            #  Rp: Silics 12.0    DS: 2 столовых ложки порошка добавить в 50 мл. питьевой кипяченой воды и взболтать до образования однородной суспензии. Принимать внутрь 50 мл полученной суспензии через 1,5 часа после еды, 3 раза в сутки                                                                                        # Расчёт необходимой жидкости: 40мл*80кг=3200мл в сутки С едой 800мл остальные 2400 мл с питьём (чай, оралит, минеральная вода без газа).

Дата 21.09.06 ЧСС 75 уд/мин ЧДД 16 в мин Температура 36,4 С АД 110/70 мм.рт.ст.

Статус больного Общее состояние ближе к удовлетворительному предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость Объективно: деятельность сердца ритмичная тоны ясные. Язык влажный розовый. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Физ. Оправления в норме.

Лечение Диета №4а Rp: Norfloxacini 0.4             D.t.d in tab #20     S. принимать внутрь по                 одной таблетке 2 раза в                день в течении 7-ми дней.            #         Rp: Pancreatini 0.25      D.t.d in tab #20             S. принимать внутрь по          одной таблетке 3 раза в день во           время еды, в течении 7-ми                 дней.            #  Rp: Silics 12.0    DS: 2 столовых ложки порошка добавить в 50 мл. питьевой кипяченой воды и взболтать до образования однородной суспензии. Принимать внутрь 50 мл полученной суспензии через 1,5 часа после еды, 3 раза в сутки                                                                                        # Расчёт необходимой жидкости: 40мл*80кг=3200мл в сутки С едой 800мл остальные 2400 мл с питьём (чай, оралит, минеральная вода без газа).

Дата 22.09.06 ЧСС 68 уд/мин ЧДД 16 в мин  Температура 36,5 С АД 110/70 мм.рт.ст.

Статус больного Общее состояние ближе к удовлетворительному предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость Объективно: деятельность сердца ритмичная тоны ясные. Язык влажный розовый. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Физ. Оправления в норме.

Лечение Диета №4а Rp: Norfloxacini 0.4             D.t.d in tab #20     S. принимать внутрь по                 одной таблетке 2 раза в                день в течении 7-ми дней.            #         Rp: Pancreatini 0.25      D.t.d in tab #20             S. принимать внутрь по          одной таблетке 3 раза в день во           время еды, в течении 7-ми                 дней.            #  Rp: Silics 12.0    DS: 2 столовых ложки порошка добавить в 50 мл. питьевой кипяченой воды и взболтать до образования однородной суспензии. Принимать внутрь 50 мл полученной суспензии через 1,5 часа после еды, 3 раза в сутки                                                                                        # Расчёт необходимой жидкости: 40мл*80кг=3200мл в сутки С едой 800мл остальные 2400 мл с питьём (чай, оралит, минеральная вода без газа).

ЭПИКРИЗ:

Больной, доставлен бригадой скорой помощи 19.09.1006 для госпитализации в инфекционное отделение ОИКБ №2 с  диагнозом  острый гастроэнтерит.

В  стационаре  был  обследован. По  данным  обследования  был  поставлен диагноз подтверждавший диагноз бригады скорой помощи: острый гастроэнтерит вызванный Euterobacter agglorumeratis средней степени тяжести.

В  стационаре  проводилось   лечение: Режим палатный

Диета №4а

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната.

Rp: Norfloxacini 0.4

            D.t.d in tab #20

            S. принимать внутрь по одной таблетке 2 раза в день в течении 7-ми дней.

                                                                                                                               #

     Rp: Pancreatini 0.25

            D.t.d in tab #20

            S. принимать внутрь по одной таблетке 3 раза в день во время еды, в течении 7-ми дней.

                                                                                                                               #

 Rp: Silics 12.0

   DS: 2 столовых ложки порошка добавить в 50 мл. питьевой кипяченой воды и взболтать до образования однородной суспензии. Принимать внутрь 50 мл полученной суспензии через 1,5 часа после еды, 3 раза в сутки

                                                                                       #

Расчёт необходимой жидкости: 40мл*80кг=3200мл в сутки

С едой 800мл остальные 2400 мл с питьём (чай, оралит, минеральная вода без газа).

 В  результате  проведенной  терапии  состояние  больного  улучшилось - прекратилась рвота, нормализовался  стул. Состояние  больного  удовлетворительное.

Прогноз  для  жизни  и  здоровья  больного  благоприятный.

Рекомендации: соблюдение  диеты, продолжать  прием  поливитаминов  в  течение  месяца  после  выписки  из  стационара, соблюдать правила личной гигиены.

Литература:

  1.  Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. - К.: Здоров’я, 2000.-Т.І.- 904с.
  2. Харкевич Д.А. Фармакология.- Москва. : Геотар-мед, 2004. - 715с
  3. 3)  Компендіум 2004 - лікарські препарати /за ред. В.М. Коваленка, О.П. Вікторова. - К.:МОРІОН, 2004.-1664с.
Поделиться: 
Истории болезней: