0068 Левосторонний острый гайморит

Аватар пользователя Доктор
Скачать историю болезни: 

 

ПАСПОРТНАЯ    ЧАСТЬ

Ф.И.О. 

Возраст: 52 года

Место жительства: 

Профессия: домохозяйка

Дата госпитализации:

 

 

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5°С.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с две недели, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 16 мая была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

Анамнез жизни

Родилась в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. Детские инфекции. Ближайшие родственники здоровы. Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.  Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту. Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога  лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

 

ОБЩИЙ   ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

 

Лор статус

НОС   И   ПРИДАТОЧНЫЕ   ПАЗУХИ   НОСА

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.

НОСОГЛОТКА

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

ПОЛОСТЬ    РТА

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

РОТОГЛОТКА

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНЬ   И    ГОРТАНОГЛОТКА

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая.Небные миндалины удалены. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

 

Слуховой паспорт.

Тесты

Правое ухо

Левое  ухо

Шум в ухе

-

-

Шепотная речь

6 м

6 м

Разговорная речь

20 м

20 м

Опыт Ринне

+

+

Опыт Бинга

+

+

Опыт Желле

+

+

Проходимость слуховых труб

проходима

проходима

ЛАБОРАТОРНЫЕ   ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,18х10^12/л
    Hb- 126 г/л
    Цвет. показатель- 0,95
    Лейкоциты- 9,2х10^9/л
        палочкоядерные- 1%
        сегментоядерные- 73%
        Лимфоцитов- 25%
        Моноцитов- 1%
    CОЭ- 25 мм/ч
  2. Анализ мочи.
    Цвет желтый                             Белок  0,033 г/л
    Прозрачность слабо-мутная        Сахар  0
    Реакция  кислая                        Уробилин  (-)
    Уд. вес  1,026                            Желч. пигменты  (-)
    Лейкоциты  1-3 в поле зрения
    Эритроциты  свеж. 0-1 в поле зрения

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ    ИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована

 

Предварительный  диагноз :

 

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов,), длительное переохлаждениеданные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.

Диференциальный диагноз

Учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов,), переохлаждениеданные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи. Можно предположить  наличие у больной острого ринита  но наличие выделений из одного носового хода ,что не характерно для ринита а также и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости также не характерно для ринита а больше характерно для гайморита

Также следует дифференцировать с  невритом лицевого нерва для которого характерны также боли но  у больной есть , отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины,что не характерно для неврита лицевого нерва

Окончательный диагноз

На основании предварительного диагноза и дифференциального диагноза мы можем поставить окончательный клинический диагноз

Острый левосторонний гайморит

Этиология

ГАЙМОРИТ ОСТРЫЙ -  острое воспаление верхнечелюстной пазухи.

 Наиболее частой причиной возникновения гайморита является ринит (насморк).  Кроме того, инфекция может попасть в гайморовы пазухи с током крови, если человек болен, например, гриппом или корью. Нередко причиной гайморита становятся больные зубы, особенно верхней челюсти, поскольку их корни близко подходят к пазухе.

Травматические повреждения стенок пазухи, операции в полости носа и последующая тампонада могут повлечь за собой инфицирование верхнечелюстной пазухи и последующее развитие воспаления.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение  острого гайморита обычно консервативное.

Если заболева­ние протекает с повышенной температурой, больные нуждаются в постельном режиме и назначении жаропонижающих и болеутоляющих средств - ацетилсалициловой кислоты (0,5 г) с кофеином (0,05 г) 2—3 раза в день по 1 таблетке, амидопирина с анальгином по 0,25 г  2-3 раза в день по 1 таблетке, а также сульфаниламидных препаратов. При наличии общей интоксикации н резких болей, а также обильного отделяемого из носа весьма эффективно назначение сульфаниламидных препаратов (сульфадимезин и другие по 0,5 г 4-5 раз в сутки} и в/м применение пенициллина в течение 5-7 дней через каждые 3-4 ч, иногда в комбинации со стрептомицином (0,25 г 2 раза в день).

Местное лечение складывается из мер, способствующих оттоку экссудата из пазухи и рассасыванию имеющейся инфильтрации слизистой оболочки. Для уменьшения отека слизистой оболочки в области выводных отвер­стий придаточных пазух и облегчения оттока отделяемого назначают смазывания или вкладывания марлевых тампонов, смоченных в сосудосу­живающих средствах: галазолин, отривин, 3% раствор эфедрина  в средний носовой ход по нескольку раз в день.

Обычно капли очень быстро по нижнему носовому ходу попадают в носоглотку, а между тем, особенно при воспалениях придаточных пазух носа, бывает необходимо воздействовать на слизистую оболочку боковой стенки среднего и верхнего носового хода. Для этого пользуются методикой, предложенной А. Ф. Ивановым: больной наливает в чайную ложку 10 капель 2—3% раствора эфедрина, который оказывает более длительное сосудосуживающее действие, ложится на спину, запрокидывает голову назад и несколько набок в больную сторону и вливает капли в пораженную полость носа. Полежав так 2—3 мин, он закрывает пальцем здоровую половину носа и начинает делать ряд сильных вдыхании и выдыхании через больную половину; затем, полежав еще 5 мин, он встает. Если часть влитой в нос жидкости пройдет в носоглотку и попадет в рот, больной может выплюнуть ее в платок, не поднимая головы. Такие вливания делают 3—4 раза в день; если ночью накопится много мокроты и сильно заложит нос, можно проделать это еще раз ночью. Суженное вследствие набухания слизистой оболочки выходное отверстие придаточной пазухи расширяется от таких процедур и в некоторых случаях можно наблюдать непосредственное: вытекание гноя из-под среднего носового хода.

Когда прекращается фаза острого гнойного воспаления показаны также физиотерапевтические процедуры (синий свет, соллюкс). Эти процедуры повторять несколько раз в день по 10 - 15 мин, причем интенсивность облучения должна быть в пределах приятного ощущения тепла. Более эффективны УВЧ-терапия (8 – 10 сеансов, ежедневно по 10 мин в течение 8 - 10 дней), диадинамические токи (5 -8 процедур, ежеднев­но по 10 мин). Перед тепловой процедурой целесообразно закапать в нос сосудосуживающие средства с тем, чтобы обеспечить свободный отток отделяемого яз пазухи. Хороший эффект дает также применение диатермии (8—10 сеансов по 15—20 мин), которая ведет к нормализации воспаленно-утолщенной слизистой оболочки больной пазухи.

В затянувшихся случаях с обильным выделением гноя в при отсутствии тенденции к излечению следует прибегнуть к проколу и промыванию пазухи с последующим введением в пазуху пенициллина (300 000—500 000 ЕД) или стрептомицина (250000 ЕД), либо сочетая их. Освобождение пазухи от экссудата нередко ведет к быстрому излечению. Более эффектив­ный метод-пункция с введением полиэтиленовой трубочки, через которую в течение недели производят промывание пазухи смесью из кортикостероидных препаратов и антибиотиков.

Показанием к хирургическому вмешательству являются местное или общее осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис.

 

Лечение больной:

  1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.
    Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
         D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
  2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.
    Цефотаксим.
    Rp.: "Cefotaxim" 1,0
          D.t.d.N. 10
          S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-               
             ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
                                 #
    Сульфопиридазин.
    Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
         D.t.d.N. 20
         S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-             
            ки.
  3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
  4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
     

РЕКОМЕНДАЦИИ 

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

 

       

Поделиться: 
Истории болезней: