0071 Хронический иридоциклит, фаза обострения, невыясненной этиологии

Аватар пользователя Доктор

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 32 года.

Место жительства:

Образование:

Профессия:

Место работы:

Время поступления в стационар:

Диагноз при поступлении: Острый иридоциклит правого глаза.

Клинический диагноз: хронический иридоциклит, фаза обострения, невыясненной этиологии.

Жалобы больного:

Жалобы на ломящие боли, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

Впервые заболевание появилось 2 года назад, когда возникли следующие симптомы: Покраснение правого глаза, болезненность при дотрагивании, слезотечение, светобоязнь и «туман» перед глазом. Поступил в 9-ю гор.больницу, где был поставлен диагноз: Острый иридоциклит правого глаза. Было проведено лечение, после которого состояние больного улучшилось.

Последнее ухудшение состояния было 25.03.04  вечером, когда после работы пациент заметил в зеркале покраснение правого глаза. На утро у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера в правом глазном яблоке, усилилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом.

Больной обратился в поликлинику по месту жительства откуда был направлен в 9-ую гор.больницу для обследования и лечения.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae):

В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошел в школу, окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился по специальности в где работает по настоящее время.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.  Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у себя и ближайших родственников отрицает. В детстве болел корью и простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.

Осмотр по системам (Status praesens):

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение близкое к нормостеническому, умеренного питания. Рост 175 см, вес 73 кг. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Волосы и ногти без патологии. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые    лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система без патологии. Температура тела 36,8ºС.

Органы дыхания.

Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в мин. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система.

Деформации грудной клетки по типу сердечного горба нет.

 Аускультация: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, акцентов, раздвоения и расщепления I и II тонов нет. Диастолические и систолические шумы не выслушиваются. Внесердечных шумов нет. Пульс на лучевой артерии 72 уд. в мин. Дефицита пульса нет. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, обычной формы.

Артериальное давление на верхних конечностях 120/70 мм рт. ст.

Система пищеварения.

Живот правильной формы, без втяжений и выпячиваний. Грыж и послеоперационных рубцов нет. Симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, локального напряжения передней брюшной стенки) нет. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Пальпаторные данные. Расхождения прямых мышц нет. Чувствительность кожи передней брюшной стенки не нарушена. Локальных уплотнений нет.

Перкуторные данные. Газ и жидкость в брюшной полости методом перкуссии не определяется. Участков локального притупления не обнаружено.

Нижний край печени при пальпации мягкий, слегка закруглен, безболезненный определяется у края реберной дуги.

Аускультация. Выслушиваются перистальтические шумы.

При глубокой пальпации патологии органов брюшной полости не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

         Бимануальная пальпация почек по Образцову–Стражеско: почки гладкие, эластичные, нормальных размеров, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания 5-7 раз в сутки, безболезненные. Дневного и ночного недержания мочи нет. Суточный диурез около 1,5 л.

Нервная система.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Контакту доступен. Сон нормальный. Память не снижена. Головные боли не беспокоят. Менингиальных симптомов нет.

Работоспособность не снижена.

 (Status localis):

Vis OD с коррекцией  -  0,4 Дптр. = 1,0

Vis OS с коррекцией -  -1,0 Дптр. = 1,0

При определении цветоощущения с помощью таблиц Рабкина установлено- нормальное восприятие цвета (трихромазия).

Пальпаторно внутриглазное давление одинаково на обеих глазах и составляет 18 мм рт ст.

Субъективно объем движений глаз в норме, без ограничений.

Выстояния глазных яблок не наблюдается.

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, ши­риной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 28 мм, шири­ной 11 мм. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные.

Слезопроводя­щий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезных точек нет.

Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век и переходных складок.

Отмечается выраженная смешанная инъеци­рованность конъюнктивы. Отделяемого нет.

Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяьемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезнен­ность. Конвергируют симмет­рично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отде­ляемого нет.

Положение правильное, глаз­ное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симмет­рично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Склера.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные со­суды увеличены.

Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркаль­ная, чувствительность по сравне­нию с левым глазом выше (гипе­рестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху.

Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена.

Передняя ка­мера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры мутная.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Радужка

Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу.

Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правиль­ное.

Прозрачный, положение пра­вильное.

Рефлекс с глаз­ного дна.

Определяется плохо.

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Глазное дно.

Плохо просматривается.

Диск зрительного нерва круглый, бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, В центре выходят артерии и вены. Соотношение 2:3.

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются.

Внутриглазное давление паль­паторно.

В пределах нормы.

В пределах нормы.

Visus

с коррекцией  -  0,4 Дптр. = 1,0

 

с коррекцией -  -1,0 Дптр. = 1,0

 

Предположительный диагноз

На основании жалоб больного на ломящие боли, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу;

На основании данных анамнеза болезни: впервые заболевание появилось 2 года назад, когда возникли следующие симптомы: Покраснение правого глаза, болезненность при дотрагивании, слезотечение, светобоязнь и «туман» перед глазом. Поступил в 9-ю гор.больницу, где был поставлен диагноз: Острый иридоциклит правого глаза. Последнее ухудшение состояния было 25.03.04  вечером, когда после работы пациент заметил в зеркале покраснение правого глаза. На утро у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера в правом глазном яблоке, усилилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом;

На основании данных объективного обследования: Правый глаз: кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Конъюктива век и переходных складок: Отмечается выраженная смешанная инъеци­рованность конъюнктивы. Отделяемого нет. На задней поверхности роговицы отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху. Влага передней камеры мутная. Радужка: грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу. Левый глаз без особенностей.

Можно поставить предварительный диагноз:

Oculus dexter: хронический иридоциклит, фаза обострения, невыясненной этиологии.

Oculus sinister: Здоров.

 

Данные лабораторных исследований

 

Общий анализ крови.

29.03.2004.

Эритроциты                                                 4,8*1012

Гемоглобин                                                  150 г/л

Цветной показатель                                 0,9

Тромбоциты                                                 292*109/л             

Лейкоциты                                                8,4*109

Эозинофилы                                             0 %

Палочко-ядерные нейтрофилы               5 %

Сегменто-ядерные нейтрофилы               64 %

Лимфоциты                                              29 %          

Моноциты                                                2 %            

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи.

29.03.2004.

Количество                                                 60 мл                         

Цвет                                                            соломенно-желтый             

Удельный вес                                                       1011         г/л

Реакция                                                       кислая                        

Белок                                                               следы 

Сахар                                                               нет

Микроскопия осадка.

Лейкоциты                                                  0-2 в поле зрения               

Эритроциты                                               1-2 в поле зрения

Эпителий                                                     незначит.

Слизь                                                                +

Соли: оксалаты                                              незначит. количество

Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови

29.03.2004.

  • мочевина - 5,9 ммоль/л
  • креатинин - 0,096 ммоль/л
  • общий белок - 58,1 г/л
  • общий билирубин - 12,41 мкмоль/л
  • глюкоза - 4,5 ммоль/л

 

                                                              Кампиметрия (29.03.2004)

Заключение: поля зрения без патологических изменений.

Дифференциальный диагноз

Обострение иридоциклита отличается от острого конъюнктивита отсутствием отделяемого, наличием перикорнеальной инъекции глазного яблока, изменением радужной оболочки.

 Важно отличать обострение иридоциклита от острого приступа глаукомы, при котором внутриглазное давление резко повышено, роговица мутная, отечна, имеется застойная, а не воспалительная, инъекция сосудов, зрачок (до применения мистических средств) расширен, передняя камера мелковата, боль локализуется не в самом глазу, а в

соответствующей половине головы.

Окончательный клинический диагноз

 

На основании жалоб больного на ломящие боли, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу;

На основании данных анамнеза болезни: впервые заболевание появилось 2 года назад, когда возникли следующие симптомы: Покраснение правого глаза, болезненность при дотрагивании, слезотечение, светобоязнь и «туман» перед глазом. Поступил в гор.больницу, где был поставлен диагноз: Острый иридоциклит правого глаза. Последнее ухудшение состояния было 25.03.04  вечером, когда после работы пациент заметил в зеркале покраснение правого глаза. На утро у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера в правом глазном яблоке, усилилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом;

На основании данных объективного обследования: Правый глаз: кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Конъюктива век и переходных складок: Отмечается выраженная смешанная инъеци­рованность конъюнктивы. Отделяемого нет. На задней поверхности роговицы отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху. Влага передней камеры мутная. Радужка: грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу. Левый глаз без особенностей.

На основании проведенного дифференциального диагноза с такими заболеваниями как конъюнктивит, острый приступ глаукомы;

Можно поставить окончательный клинический диагноз: хронический иридоциклит, фаза обострения, невыясненной этиологии.

Этиология и патогенез

Этиология: туберкулез, токсоплазмоз, ревматизм, грипп, сифилис, лептоспироз,

бруцеллез, гонококковая инфекция, болезни обмена веществ, фокальные

инфекции, ранения глаз, операции на глазном яблоке, гнойные процессы в

роговой оболочке.

 

Патогенез: воздействие возбудителя или его токсинов на передний отдел

увеального тракта; реакция радужной оболочки и цилиарного тела, находящихся

в состоянии сенсибилизации, на действие микробного или аутоиммунного

антигена. Заболевание, как правило, протекает в виде иридоциклита.

Изолированное поражение радужной оболочки встречается крайне редко

 

Общие принципы лечения

 

Лечение направлено на основное заболевание, вызвавшее иридоциклит.

Лечение больного должно быть общим и местным.

Раннее назначение мидриатических средств — инсталляции 1 % раствора сульфата атропина 4— 6 раз в день, на ночь 1 % атропиновая мазь. Для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают тампон, смоченный 0,1% раствором адреналина гидрохлорида и 1% раствором кокаина гидрохлорида, на 15—20 мин, 1—2 раза в день; применяют электрофорез атропина или закладывают за нижнее веко 1—2 кристаллика(!) сухого атропина. На глаз рекомендуется тепло, на кожу виска ставят пиявки. В остром периоде—инсталляции 1 % эмульсии гидрокортизона 4—5 раз в день,

закладывание 0,5% гидрокортизоновой мази 3—4 раза в день, субконъюнктивальные инъекции 0,2 мл 0,5—1% эмульсии кортизона или

гидрокортизона 1—2 раза в неделю. Для уменьшения воспалительных явлений, рассасывания экссудата, устранения свежих синехий — папаин в виде субконъюнктивальных инъекций (1—2 мг препарата в изотоническом растворе хлорида натрия, от 2 до 15 инъекций) или электрофореза.

 

Проводят общее противоаллергическое и противовоспалительное лечение.

Внутрь бутадион по 0,15 г или рео-пирин по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней с исследованием крови через 5 дней, салициламид по 0,5—1 г 6—8 раз в день после еды; препараты кальция внутрь, в/м и в/в; димедрол по 0,03 г 2—3 раза в день, пипольфен по 0,025 г 2—3 раза в день. При токсико-аллергических процессах внутрь кортикостероиды. В случаях острых гнойных иридоциклитов — антибиотики и сульфаниламиды, витамины С, В,, В2, В6, PR При иридоциклитах туберкулезной, токсоплазмозной, сифилитической, ревматической этиологии — специфическое лечение.

Лечение данного больного:

  1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;
  2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
  3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;
  4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
  5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
  6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Дневник наблюдения

29.03.2004.

 

t=36,8º C

ЧСС=72

ЧДД=16

Общее состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боль в правом глазе, туман перед глазами.

Лег­кие: над всей поверхностью легких – ясный  легоч­ной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.

 Сер­дечно-сосуди­стая система: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, расщепления и раздвое­ния тонов нет.

  Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускания регулярные, безболезнен­ные.

 

Назначения:

Диета: стол№15.

Режим: общий

 

30.03.2004.

 

t=36,8º C

ЧСС=74

ЧДД=16

Общее состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боль в правом глазе, туман перед глазами.

Лег­кие: над всей поверхностью легких – ясный  легоч­ной звук, дыхание жесткое, хрипов нет.

 Сер­дечно-сосуди­стая система: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, расщепления и раздвое­ния тонов нет.

  Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускания регулярные, безболезнен­ные.

 

Назначения те же.

 

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или хронизация процесса.

Эпикриз

  1. Больной, , 32 года, поступил в клинику с жалобами на ломящие боли, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу. Из данных анамнеза болезни известно, что впервые заболевание появилось 2 года назад, когда возникли следующие симптомы: Покраснение правого глаза, болезненность при дотрагивании, слезотечение, светобоязнь и «туман» перед глазом. Поступил в гор.больницу, где был поставлен диагноз: Острый иридоциклит правого глаза. Последнее ухудшение состояния было 25.03.04  вечером, когда после работы пациент заметил в зеркале покраснение правого глаза. На утро у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера в правом глазном яблоке, усилилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом. Объективно выявлено: правый глаз: кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Конъюктива век и переходных складок: Отмечается выраженная смешанная инъеци­рованность конъюнктивы. Отделяемого нет. На задней поверхности роговицы отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху. Влага передней камеры мутная. Радужка: грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу. Левый глаз без особенностей. Был поставлен диагноз: хронический иридоциклит, фаза обострения, невыясненной этиологии. Проведено лечение: Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день; Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю; Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед; Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день. Больному рекомендовано соблюдать все указания врача, консультироваться с офтальмологом, соблюдать режим личной гигиены, и избегать переохлаждений.

Список используемой литературы

 

1.»Глазные болезни» под ред. А. А. Бочкаревой Москва Медицина 1989г.

2. «Руководство к практическим занятиям по глазным болезням» Медицина, Москва 1966г

3. «Фармакотерапия глазных болезней» Москва, Медицина 1989г

4. Справочник лекарственных средств М. Д. Машковский 2002г

Image: 
Поделиться: 
Истории болезней: