0072 Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Аватар пользователя Доктор

Паспортная часть:

ФИО: Ч

Возраст:  58 лет

Профессия: пенсионерка

Дом. адрес: Ч

Дата поступления: 22.03.05

Поступила в плановом порядке

Отделение эндокринологии

Диагноз направившего учреждения: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз при госпитализации: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз клинический: послеоперационный гипотиреоз средней  степени тяжести, смешанный гастрит

Жалобы:

Больная жалуется на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области после еды независимо от количества

принятой пищи. Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания:

Заболела в 1998 году, когда при плановом мед.осмотре были диагностированы на ЭКГ наличие аритмии сердца в виде экстрасистолии. Больная была направлена во 2ю дорожную больницу, терапевтическое отделение, где было обнаружено увеличение щитовидной железы. Было произведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и выставлен диагноз смешанный эутиреоидный зоб 3 степени. После чего больная была направлена для оперативного лечения в ЗОЭД, где была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы. После оперативного вмешательства больная была направлена на консультацию в ЗООД, где получила курс лучевой терапии (20 дней).

Больная является инвалидом 2й группы.

Больная ежегодно в плановом порядке поступает в эндокринологическое отделение ЗОЭД для назначения профилактических мероприятий. 

Анамнез жизни:

Родилась в 1947 году в Харьковской области. Сестер и братьев нет. Росла и развивалась обычно. Закончила 10 классов средней школы. После чего работала на железной дороге в ШЧ 5.

Замужем, имеет сына. Питание в семье регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приусадебном участке. Особой диеты не придерживается.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Туберкулез, вен. Заболевания, бол. Боткина, малярию – отрицает.

Семейный анамнез – не отягощен.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Вредные привычки – отрицает.

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное,  положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное.  Рост 173  см, вес 94 кг,  нормостенический тип конституции.

Выражение лица обычное.

Работоспособность снижена. Речь не изменена. Аппетит нормальный.

     Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.

     Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые,  белого цвета,  нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

     Кожные покровы бледные, сухие, неэластичные.

Отёков нет.

     Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового цвета, ломкие.

     Подкожно-жировая клетчатка   выражена   умеренно (толщина  кожной складки около пупка 3см).

     Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

     Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, болезненности при ощупывании нет,  гипертрофии/атрофии  отдельных  групп мышц нет.

     Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Объективное исследование:

Исследование сердечно-сосудистой системы:

     Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается.  Набухание и пульсация шейных  вен  отсутствует. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis,  площадью 1см,  средней силы. Сердечный толчок не пальпируется.  Эпигастральной пульсации нет.

     Патологической пульсации  нет. Пульс одинаковый  на  обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

  Правая :IV межреберье  - правый край грудины.

          III межреберье -  1.5 см кнаружи от правого

                            края грудины.

  Верхняя:III ребро между l.sternalis и

            l.parasternalis.

  Левая  :V межреберье - 2 см кнутри от

            l.medioclavicularis sinistra.

          IV межреберье - 1.5 см кнутри от

            l.medioclavicularis

          III межреберье - l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости:

    Правая : IV межреберье - левый край грудины

    Верхняя: IV ребро у края грудины

    Левая  : V межреберье - 2 см кнутри от левой

             границы  относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок  не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях. Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.

Исследование дыхательной системы:

     Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания.  Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные.  Межрёберные промежутки  хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

     Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

     Пальпация грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластичная. Голосовое  дрожание  одинаковое  с  обеих  сторон  в симметричных участках.

     При топографической перкуссии:

       Границы правого лёгкого:

     - l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

     - l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 8-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI  

                           грудного позвонка

       Границы левого лёгкого:

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 9-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI      

                           грудного позвонка

     Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади – на уровне VII шейного позвонка.

     Подвижность нижнего края обоих лёгких по   l.axillaris media составляет 6 см.

     Ширина полей Кренинга 7 см справа и слева.

         При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких  определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

     При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование пищеварительной системы:

     Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Зубы здоровые, белого  цвета,  нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

     Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок не выпуклый, вены не расширены.

     При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

     При глубокой пальпации:  в левой подвздошной  области  определяется сигмовидная кишка плотноэластической  консистенции, безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна  желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка по обе стороны от средней линии тела.

Нижний край  печени не выступает из под

рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Исследование мочевыводительной системы:

     Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус:

На передней поверхности шеи определяется старый послеоперационный рубец, длиной 7 см, шириной 2 мм, эластичный. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больной (на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области, после еды независимо от количества принятой пищи), анамнеза заболевания (в 1998 году в ЗОЭД  была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы, после чего был получен курс лучевой терапии в ЗООД в течение 20 дней; данных инструментального исследования с 2002 года при ФГС выявлен смешанный гастрит; на основании лабораторных данных гормонов тиреоидного профиля: 1999 г – Т3 1.4 ммоль/л, Т4 70 ммоль/л; 2001 год - Т3 1.4 ммоль/л, Т4 180 ммоль/л;)у больной послеоперационный гипотиреоз, смешанный гастрит, остеохондроз позвоночника.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Протромбиновый индекс.

5. RW.

6. ФЛГ.

7. Анализ кала на я/глист.

8. ЭКГ.

9. ФГС или рентгеноскопия ЖКТ.

10.Консультация эндокринолога.

11.УЗИ.

12.Сцинтиграфия щитовидной железы

13.Радиоизотопное исследование функции щитовидной

   железы

14. Определение Т3,  Т4, АКТГ, ТТГ.

Результаты обследования:

1. Клинический анализ крови (22.03.05)

     Hb - 128 г/л

     Эритроциты - 4.3 *1012 г/л

     Цветной показатель - 0.9

     Лейкоциты - 4.2 * 109 г/л

     Палочки - 2%

     Сегменты - 66%

     Эозинофилы - 1%

     Лимфоциты - 26%

     Моноциты - 5%

     СОЭ - 10 мм/час

2. Клинический анализ мочи (22.03.05)

     Количество - 150 мл

     Цвет - светло-жёлтый

     Прозрачность - прозрачная

     Удельный вес - 1024

     Белок - нет

     Сахар - нет

     Лейкоциты - ед. в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (22.03.05)

     Амилаза – 19.0

     АЛТ - 0.15

     АСТ - 0.1

     Общий билирубин – 14.0 мкмоль/л

                   Прямой 1.7

                   Непрямой 12.3

     Сахар - 5.0 ммоль/л

    4. Протромбиновый индекс (22.03.05)

          Протромбиновый индекс 75%

          Толерантность плазмы к гепарину 12 мин.

          Концентрация Фибриногена - 4 г/л

          Время образования сгустка 1 мин 58 сек

7. Анализ кала на я/глист (22.03.05)

          Не выявлено     

8. ЭКГ (22.03.05)

          ЧСС 60, ритм синусовый, правильный

9. Рентгеноскопия ЖКТ (23.03.05)

Пищевод и кардия свободно проходимы, желудок  

нормотоничен. Натощак - небольшое количество жидкости. Складки слизистой расширены, отечны в выходном отделе желудка. По контурам патологических образований не выявлено. Перистальтика средними волнами. Эвакуация началась сразу, порциями. Луковица 12-п.к. обычной формы и величины. Имеет место дуодено-гастральный рефлюкс. 12-п.к. без особенностей.

Заключение:смешанный гастрит

11. УЗИ щитовидной железы (24.03.05)

          Состояние после левосторонней струмэктомии и

правосторонней субтотальной резекции доли   

щитовидной железы.

Оставшийся фрагмент правой доли 12*8 мм, имеет

клиновидную форму, узловых образований не

выявлено.

14. Данные тиреоидного профиля (24.03.05)

          Т3 1.9 ммоль/л

          Т4 111 ммоль/л

          ТТГ 0.44 мМе/л

Дифференциальная диагностика:

ГИПОТИРЕОЗ (микседема)- заболевание, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы.

Признак

Первичный

(поражение щитовидной железы)

Вторичный

(поражение гипофиза)

Третичный

(поражение гипоталамуса)

Поражение щитовидной железы (наличие струмэктомий)

+

-

-

Инфекционные заболевания и хронические интоксикации

+

-

-

Травмы черепа, нейроинфекции

-

+

+

Опухолевый процесс в гипофизе или гипоталамусе

-

+

+

Клиническая картина замедленная речь, замедленное мышление, депрессия, безразличие, забывчивость)

+

+

+

Снижение уровня тропных гормонов гипофиза (СТГ, ГТГ, АКТГ)

-

+

+

Клинический диагноз:

На основании жалоб больной: на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст,общую слабость, вялость, недомагание, снижение работоспособности, сниженный фон настроения, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области после еды независимо от количества принятой пищи.

На основании анамнеза заболевания:

  1. в 1998 году в ЗОЭД была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы, после чего был получен курс лучевой терапии в ЗООД в течение 20 дней;
  2. данных инструментального исследования с 2002 года при ФГС выявлен смешанный гастрит;
  3. на основании лабораторных данных гормонов тиреоидного профиля: 1999 г – Т3 1.4 ммоль/л, Т4 70 ммоль/л; 2001 год - Т3 1.4 ммоль/л, Т4 180 ммоль/л.

На основании объективного исследования: выражение лица обычное, работоспособность снижена, речь не изменена, аппетит нормальный, блеск глаз отсутствует, кожные покровы бледные, сухие, неэластичные. Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Подкожно-жировая клетчатка   выражена   умеренно (толщина  кожной складки около пупка 3см). Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

         На основании данных дополнительного исследования:  

  1. рентгеноскопия ЖКТ – гастрит

  2. УЗИ щитовидной железы – состояние после

   левосторонней струмэктомии и правосторонней 

   субтотальной резекции доли щитовидной железы.

   Оставшийся фрагмент правой доли 12*8 мм, имеет

   клиновидную форму, узловых образований не выявлено

На основании лабораторных данных гормонов тиреоидного профиля:  

          Т3 1.9 ммоль/л

          Т4 111 ммоль/л

          ТТГ 0.44 мМе/л

Можно сформулировать окончательный диагноз:

Основное заболевание: послеоперационный гипотиреоз

                       средней тяжести

Сопутствующий диагноз: смешанный гастрит, остеохондроз

                     позвоночника

Этиология и патогенез.

Причины первичного гипотиреоза

1. Тотальная или субтотальная струмэктомия.

2. После лечения йодом-131.

3. Аплазия или гипоплазия ЩЖ.

4. Аутоиммунные  тиреоидиты (второе место по частоте).  

   зоб Хашимото (1912 год - первое описание).  

   асимптоматический хронический аутоиммунный

   тиреоидит. Нет стимуляции роста щитовидной железы.

   Это идиопатический гипотиреоз (первое место по

   частоте), эндемический зоб.

5. Недостаточность синтеза тиреоидных гормонов.

         1) Уменьшается активность митохондрий, снижается

   образование тепла.

         2) Уменьшается активность катехоламинов и

   активность симпатоадреналовой системы.

         3) Ухудшение снабжения тканей кислородом.

Лечение:

  1. диета №15
  2. L-тироксин 100 мг 1 р/сут
  3. эссенциале 5,0 в/в 1 р/сут
  4. диклофенак – гель – растирание позвоночника на ночь
  5. пирацетам – 1 табл 2 р/сут

Дневник курации:

23.03.05

        Состояние удовлетворительное, самочувствие   

   удовлетворительное, температура тела нормальная.

Жалобы на головную боль, повышение АД до 150/90 мм.рт.ст, болезненость в шейном отделе позвоночника, плечевых суставах. Рекомендовано – диклофенак в виде геля на шейный отдел позвоночника.

Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Послеоперационный шов мягкий, эластичный.

Лимфоузлы (подчелюстные, над- и подключичные не определяются).

Тоны сердца ритмичные, шумов не выявлено.

Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный.

Мочеотделение, стул в норме.

Назначения:

  1. рентгеноскопия ЖКТ
  2. УЗИ щитовидной железы

25.03.05

Состояние удовлетворительное, самочувствие   

   удовлетворительное, температура тела нормальная.

Боли в шейном отделе позвоночника беспокоят меньше. Головные боли не беспокоят.  

АД 140/85. Ps 78 уд/мин.

Щитовидная железа пальпаторно не определяется.

Лимфоузлы (подчелюстные, над- и подключичные не определяются).

Тоны сердца ритмичные, шумов не выявлено.

Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный.

Мочеотделение, стул в норме.

Эпикриз:

Больная, X, поступила 22.03.05 в плановом порядке в эндокринологическое отделение ЗОЭД с диагнозом послеоперационный гипотиреоз средней тяжести.

Жалобы при поступлении:

на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области после еды независимо от количества принятой пищи.

Объективно:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное,  положение активное. Температура тела нормальная. Выражение лица обычное. Работоспособность снижена. Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные. Кожные покровы бледные, сухие, неэластичные. Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Подкожно-жировая клетчатка   выражена   умеренно (толщина  кожной складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Больной были назначены:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Протромбиновый индекс.

5. RW.

6. ФЛГ.

7. Анализ кала на я/глист.

8. ЭКГ.

9. ФГС или рентгеноскопия ЖКТ.

10.Консультация эндокринолога.

11.УЗИ.

12.Сцинтиграфия щитовидной железы

13.Радиоизотопное исследование функции щитовидной

   железы

14. Определение Т3,  Т4, АКТГ, ТТГ.

Результаты исследования:

1. Клинический анализ крови (22.03.05)

     Hb - 128 г/л

     Эритроциты - 4.3 *1012 г/л

     Цветной показатель - 0.9

     Лейкоциты - 4.2 * 109 г/л

     Палочки - 2%

     Сегменты - 66%

     Эозинофилы - 1%

     Лимфоциты - 26%

     Моноциты - 5%

     СОЭ - 10 мм/час

2. Клинический анализ мочи (22.03.05)

     Количество - 150 мл

     Цвет - светло-жёлтый

     Прозрачность - прозрачная

     Удельный вес - 1024

     Белок - нет

     Сахар - нет

     Лейцоциты - ед. в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (22.03.05)

     Амилаза – 19.0

     АЛГ - 0.15

     АСТ - 0.1

     Общий билирубин – 14.0 мкмоль/л

                   Прямой 1.7

                   Непрямой 12.3

     Сахар - 5.0 ммоль/л

   4. Протромбиновый индекс (22.03.05)

          Протромбиновый индекс 75%

          Толерантность плазмы к гепарину 12 мин.

          Концентрация Фибриногена - 4 г/л

          Время образования сгустка 1 мин 58 сек

7. Анализ кала на я/глист (22.03.05)

          Не выявлено     

8. ЭКГ (22.03.05)

          ЧСС 60, ритм синусовый, правильный

9. Рентгенскопия ЖКТ (23.03.05)

Пищевод и кардия свободно проходимы, желудок  

Нормотоничен. Натощак - небольшое количество жидкости. Складки слизистой расширены, отечны в выходном отделе желудка. По контурам патологических образований не выявлено. Перистальтика средними волнами. Эвакуация началась сразу, порциями. Луковица 12-п.к. обычной формы и величины. Имеет место дуодено-гастральный рефлюкс. 12-п.к. без особенностей.

Заключение:смешанный гастрит

11. УЗИ щитовидной железы (24.03.05)

          Состояние после левосторонней струмэктомии и

правосторонней субтотальной резекции доли   

щитовидной железы.

Оставшийся фрагмент правой доли 12*8 мм, имеет

клиновидную форму, узловых образований не

выявлено.

14. Данные тиреоидного профиля (24.03.05)

          Т3 1.9 ммоль/л

          Т4 111 ммоль/л

          ТТГ 0.44 мМе/л

Больная принимала:

  1. диета №15
  2. L-тироксин 100 мг 1 р/сут
  3. эссенцеале 5,0 в/в 1 р/сут
  4. диклофенак – гель – растирание позвоночника на ночь
  5. пирацетам – 1 табл 2 р/сут

Окончательный диагноз:

Основное заболевание: послеоперационный гипотиреоз

                         средней тяжести

  Сопутствующий диагноз: смешанный гастрит, остеохондроз

                                                          позвоночника

         Рекомендации:

L-тироксин 100 мг 1 р/сут постоянно, диклофенак-гель на позвоночник на ночь в течение 2х недель, пирацетам по 1 табл. в сутки в течение 2х месяцев, аспирин 0.1 г 1 р/сут пожизненно.

Поделиться: 
Истории болезней: