0081 Левосторонний узловой зоб 3 степени (макрофоллику-лярная аденома). Эутиреоз

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.

Возраст 28лет

Профессия: 

Дом. адрес: 

Дата поступления: 17.05.04

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На наличие образования в области левой жевательной мышцы.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной себя считает с  октября 2003 года, когда  впервые заметила образование в области щитовидной железы. Обратилась к эндокринологу. Было проведено  УЗИ исследование и пункционная биопсия щитовидной железы. ПГИ: аденоматозный узел  левой доли пролиферации фолликулярного эпителия с кистообразованием. УЗИ: всю  левую долю занимает образование с четкими контурами, однородное по внутренней структуре 23 ×35× 20 мм . По заключению « Узловой зоб. Крупный узел левой доли» была направлена в ЗОКБ для хирургического лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в  1976г.  в  многодетной семье.В

физическом и интеллектуальном развитии  от сверстников не отставала. Закончила 10 классов ,торговый коллледж .

Эпидемическая обстановка спокойная, район проживания не относится к зоне йодного дефицита.

Питание в семье регулярное, достаточное, сбалансированное.

Вредных привычек не имеет.

Профвредностей не указывает.

Наследственные заболевания в роду отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины; оперативных вмешатаельств, преливаний крови не было. Гепатитом, туберкулёзом  и другими инфекционными,  в том числе

венерическими, заболеваниями не болела.

Беременностей 2, выкидыши – 2, родов не было.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде кожной  сыпи,приступов  удушья  и

отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ

Состояние удовлетворительное,сознание ясное,  положение активное.

Температура тела36.8.

Телосложение правильное.  Рост 166  см,  вес 50 кг,  нормостениче-

ский тип конституции.

Кожные покровы  физиологической окраски, эластичность и тургор не нарушены. Подкожножировая клетчатка   выражена   умеренно. (Толжина  кожной складки около пупка 3см).

Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные,

безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, бо-

лезненности при ощупывании нет,  гипертрофии/атрофии  отдельных  групп мышц нет.

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные,локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянны.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации

сонных артерий не наблюдается.  Набухание и пульсация шейных  вен  от

сутствует. Верхушечный  толчок  пальпируется  в  V межреберье на 1.5см

кнутри от l.medioclavicularis,  площадью 1см,  средней силы.

Патологической пульсации  нет. Пульс   одинаковый  на  обеих руках,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота -- 80 уд/мин.

Границы  относительной сердечной тупости:

Правая : правый край грудины.

Верхняя : III ребро по  l.parasternalis.

Левая  : V межреберье – 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

При аускультации:  тоны сердца ясные, ритмичные.      Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.

Артерии

Жалобы: отсутствуют.

Кожа:  окраска физиологическая; дистрофических изменениий нет, чувствительность не нарушена. Температура обычная.

Мышщы: атрофии нет.

Волосы: оволосение нормальное, волосы блестяшие, эластичные.

Ногти: бледно-розового цвета, неломкие.

Пульсация нериферических сосудоав сохранена, при аускультации шумы не выслушиваются.

Вены

Жалобы: отсутствуют.

Кожные покровы  физиологической окраски, эластичность и тургор не нарушены, трофических язв, отеков нет. Рисунок подкожных вен не деформирован. Варикозно расширенных вен нет.

Исследование дыхательной системы.

Грудная клетка правильной формы,  симметричная, обе половины рав-

номерно активно участвуют в акте дыхания.  Надключичные и подключичные ямки симметричные,  хорошо выраженные.  Межрёберные промежутки  хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание  свободное,  ровное, нормальной глубины, ритмичное; тип дыхания смешанный. ЧДД - 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое  дрожание  одинаковое  с  обеих  сторон  в симметричных

участках.

При   топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого :

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Границы левого лёгкого :

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по   l.axillaris media сос-

тавляет 6 см.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких  опреде-

ляется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной

клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается вези-

кулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование пищеварительной системы.

Жалобы: отсутствуют.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-

бы здоровые,  белого цвета,  нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-

цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации:  в левой повздошной области  определяется

сигмовидная кишка   плотно-эластической  консистенции,  безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая; в правой повздошной области пальпируется слепая кишка  безболезненная, подвижная, слегка урчащая;

поперечно-ободочная кишка   обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная;большая кривизна  желудка  пальпируется на 2 см выше  пупка по обе стороны от средней линии тела.

Нижний край  печени   не выступает из- под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см. Желчный пузырь не увеличен , при пальпации безболезненный.

Селезёнка  не   пальпируется.  Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Анальная область без патологических изменений.

Исследование мочевыводительной системы.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Верхний край мочевого пузыря пальпируется на уровне лобковой кости. Дизурических расстройств нет.

Нервная система

Больной в сознании, положение активное.

Ориентирован правильно, галлюцинаторных расстройств нет.

Лицо симметрично, глазные щели одинаковые. Зрачки округлые, реакция на свет удовлетворительная. Зрение  visus 1,0.

Сухожильные рефлексы сохранены, достаточной силы. Зона не расширена. Патологических рефлексов не наблюдается. В позе Ромберга устойчива. Слух не нарушен: шепотная речь 7 м.

Эндокринная система

Весо-ростовой индекс 21. Жировая клетчатка распределена по женскому типу равномерно, стрий нет.

Развитие вторичных половых признаков по женскому типу правильно, нарушений репродуктивной функции нет.Менструации с 13 лет, регулярные.

Симптом Грефе, Мебиуса -  отрицательные.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

В области левой жевательной мышщы  пальпируется опухолевидное образование до 3.5 – 4 см. мягко – эластической консистенции, смещаемое при глотании.  Щитовидная железа пальпаторно  несколько увеличена за счет левой доли,  мягко-эластической консистенции,  безболезненная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании

1) жалоб : наличие образования в области левой жевательной мышцы.

2) данных анамнеза: в  октябре 2003 года впервые заметила образование в области щитовидной железы.

- по  данным УЗИ  06.01.04  крупный узел левой доли щитовидной железы;

- по ПГИ 08.04.04  аденоматозный узел  левой доли пролиферации фолликулярного эпителия с кистообразованием.

3) объективных данных :

 -щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена за счет левой доли, мягко-эластической консистенции, безболезненная, с участком неболь-

шого уплотнения справа; в  области левой жевательной мышщы  пальпируется опухолевидное образование до 3.5 – 4 см. мягко – эластической консистенции, смещаемое при глотании;

можно сформулировать предварительный  диагноз :

Левосторонний узловой  зоб  3 степени макрофлликулярная аденома).Эутиреоз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Печеночные пробы.

4. Кровь на сахар.

5. Коагулограмма.

6.  Группа крови, резус,RW.

7. Анализ кала на я/глист

8. ЭКГ.

9. ФЛГ органов грудной клетки.

10. Консультация эндокринолога.

11. Осмотр гинеколога.

12. УЗИ щитовидной железы.

13. Сцинтиграфия щитовидной железы.

14. Радиоизотопное исследование функции щитовидной железы.

15. Определение Т3 ,  Т4 , ТТГ.

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.   Клинический анализ крови.

Hb - 130 г/л

Эритроциты – 3.8 *1012 г/л

Цветной показатель - 0.96

Лейкоциты - 6.4 * 109  г/л

Палочки - 2%

Сегменты - 67%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 3%

СОЭ - 10 мм/час

Заключение : отклонений от нормы нет.

2.   Общий анализ мочи 2.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1024

Белок - нет

Сахар - нет

Лейцоциты - ед. в поле зрения

Заключение : отклонений от нормы нет.

3.   Биохимический анализ крови.

Общий белок - 70.7 г/л

СОЭ - 6.0 мм/час

АлТ - 0.12

АСТ - 0.12

ТИМ 1.75

Общий биллирубин – 14.7 мкмоль/л

Сахар – 3.3 ммоль/л

Мочевина - 5.1 ммоль/л

Креатинин - 0.032 ммоль/л

Холестерин общий - 5.2 ммоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

4.Коагулограмма

ПТИ 88%

Фибриноген 2,9 г/л

Фибриноген Б отр.

Время рекальцификации 65 сек

Гематокрит 54

5. RW отрицательна.

6. Группа крови А (2), резус отр.

7. Анализ кала на я/глист - не  обнаружено.

8.  ФЛГ: органы грудной клетки без патологии

9. Электрокардиография.

RR - 0.70"

QRS - 0.08"

QT - 0.36

RQ - 0.16"

ЧСС - 80 уд/мин

Заключение : ритм синусовый правильный, вольтаж достаточный, электрическая ось не отклонена.

10. УЗИ щитовидной железы.

Правая доля - 14.55 см2

Перешеек - 0.3 см

Левая доля – 13.97 см2 ( 12.13 см2)

Практически всю левую долю занимает образование с четкими контурами, неоднородное по структуре 23 ×35× 20 мм.

Заключение: Узловой зоб , крупный узел левой доли.

11. Гормональное исследование.

Сывороточный Т4.    60мкг/л

Свободный тироксин  25 нг/л

Сывороточный Т3 1.5 мкг/л

Сывороточный ТТГ 1.2 мкЕд/мл

 

Заключение: отклонений нет

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать

узловой нетоксический  зоб с хроническими воспалительными заболеваниямищитовидной железы, злокачественным новообразованием щитовидной железы, узловым токсическим зобом. Нетоксическую аденому щитовидной железы необходимо также дифференцировать с токсической.

                        ¦     узловой нетоксический   ¦ узловой токсический

                                        ¦             зоб             ¦        зоб

¦ Пальпация     ¦ Пальпаторно в  ткани  щитовидной  железы  определяется

¦  железы          ¦ узел плотной или эластической консистенции,  безболез-

¦                         ¦ ненный, смещаемый, подвижный при глотании.

 

¦  Жалобы,        ¦ жалобы связаны с объемным      ¦ жалобы связаны с токси-

¦  наличие         ¦ образованием на шее - не-           ¦ ческим воздействием на

¦  явлений         ¦ удобства движений, косме-         ¦ организм тиреоидных гор-

¦  тиреток-        ¦ тические неудобства, или            ¦ монов - тиреотоксические

¦  сикоза            ¦ состояния, связанные со              ¦ реакции, усиливающиеся

¦                         ¦ сдавлением окружающих            ¦ по мере роста узла

¦                         ¦ тканей при значительных

¦                         ¦ размерах зоба,

¦                         ¦ отсутствие тиреотоксикоза

 

¦ Определение  ¦      Норма                                      ¦ Повышение Т3

¦ уровня гормо-¦                                                       ¦ Повышение Т4

¦  нов сыворот- ¦                                                       ¦  Снижение ТТГ

ки  крови

Макрофолликулярную аденому необходиимо дифференцировать с высокодифференцированным раком щитовидной железы.

Узловой нетоксический                          Рак

¦             зоб                                    ¦    щитовидной железы

¦ Пальпация     ¦Узел плотной или эластической¦  Узел очень плотной кон-

¦                        ¦консистенции, безболезненный,¦  систенции, подвижность

¦                        ¦ смещаемый, подвижный при     ¦  и смещаемость могут

¦                        ¦ глотании                                       ¦ быть ограничены

 

¦ Динамика      ¦ Медленный / быстрый рост        ¦  Быстрый / стремительный

¦                        ¦  отсутствие динамики в               ¦     рост образование

¦                        ¦  течение лет

 

¦ Регионарные ¦        Интактны                               ¦       Увеличены

¦ лимфатические

¦    узлы            ¦

 

  Отношение к ¦  При    УЗИ                                 ¦  Может иметь место

¦ окружающим ¦  исследовании может быть       ¦  прорастание стенки

¦ органам          ¦  выявлено смещение трахеи,    ¦     трахеи ,смещение,                                                                                                ¦                         ¦    пищевода                                   ¦  прорастание     стенки

¦                                                                                   пищевода

 

¦  На разрезе     ¦  гомогенная ткань, отличная    ¦плотная гомогенная струк-

¦                         ¦  от ткани железы,угнетение     ¦тура или пестрый рисунок,

¦                         ¦  ткани вокруг узла, четкие       ¦отсутствие четких

¦                         ¦  границы, собственная кап-     ¦границ и собственной кап-

¦                         ¦  сула, раздвигающий харак-    ¦сулы, прорастание капсулы

¦                         ¦  тер роста, никогда не              ¦железы

¦                         ¦  врастает в капсулу железы     ¦  клеточная атипия ,метаплазия

ПТИ                    аденоматозный узел 

                             пролиферации фолликуляр-

                            ного эпителия  без атипии

Наличие пальпируемого образования в области щитовидной железы, анамнез заболевания 7 мес могут указывать на наличие подострого воспалительного процесса в щитовидной железе. Клинически для  подострого тиреоидита  де Кервена характерно острое пачало в анамнезе, наличие признаков инфекционной интоксикации, воспалительных изменений крови, длительный болевой синдром, жалобы, связанные с дистопией органов шеи. Характерны данные пальпации щитовидной железы, которая увеличена в размерах, плотная, болезненная; могут определяться и участки локальной болезненности. У большинства больных в начальном периоде заболевания наблюдаются явления тиреотоксикоза( общий гипергидроз, расширение периферических сосудов кожи, тахикардия, симметричный мелкоразмашистый тремор вытянутых пальцев рук, повышение в сыворотке крови Т3, Т4). Из вышеописанной картины заболевания очевидно, сто диагноз подострого тиреоидита де Кервена у нашей больной можно исключить, так как отсутствуют признаки наличия воспаления ( нормальный анализ крови, температура тела), нет признаков гипертиреоза( Чсс 78 уд мин, глазные симпомы отрицательные, снижение массы тела, повышение аппетита), гормоны щитовидной железы в пределах нормы.

Узловой эутиреоидный зоб имеет общие признаки с аутоиммунным тиреоидитом Хасимото: увеличение щитовидной железы, наличие плотного узла, подвижность и безболезненность железы. Но при узловом эутиреоидном зобе, в отличие от аутоиммунного тиреоидита, нет повышения титра антител к тиреоидным антигенам, отсутствует лимфоидная инфильтрация при анализе пунктата. Действительно при ПТИ  у данной больной лимфоцитарной инфильтрации не было.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании

жалоб : наличие образования в области левой жевательной мышцы.

данных анамнеза: в  октябре 2003 года впервые заметила образование в области щитовидной железы.

- по  данным УЗИ  06.01.04  крупный узел левой доли щитовидной железы;

  • по ПТИ 08.04.04 аденоматозный узел  левой доли пролиферации фолликулярного эпителия с кистообразованием;

объективных данных :

- -щитовидная железа пальпаторно несколько увеличена за счет левой доли,

мягко-эластической консистенции, безболезненная, с участком неболь-

шого уплотнения справа; в  области левой жевательной мышщы  пальпируется опухолевидное образование до 3.5 – 4 см. мягко – эластической консистенции, смещаемое при глотании;

данных дополнительного исследования:

- эхография: Правая доля - 14.55 см2

Перешеек - 0.3 см

Левая доля – 13.97 см2 ( 12.13 см2)

Практически всю левую долю занимает образование с четкими контурами, неоднородное по структуре 23 ×35× 20 мм.

- гормональный статус

Сывороточный Т4 - 60мкг/л

Свободный тироксин -25 нг/л

Сывороточный Т3 - 1.5 мкг/л

Сывороточный ТТГ - 1.2 мкЕд/мл

проведенного дифференциального диагноза, позволившего исключить

токсическую аденому, рак щитовидной железы, подострый тиреоидит де Кервена, аутоиммунный тиреоидит Хасимото-

можно сформулировать  окончательный диагноз

Левосторонний узловой  зоб  3 степени макрофлликулярная аденома).Эутиреоз
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Зобом принято называть стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или злокачественным ростом. Это увеличение может быть равномерным, диффузным или носить очаговый характер (диффузный и узловой зоб). Диффузное увеличение щитовидной железы, не сопровождающееся ее гиперфункцией, лечат консервативными мерами; оно не является показанием к операции. Напротив, узловые изменения в щитовидной железе (одиночные и множественные) являются серьезной хирургической проблемой.

Узловой нетоксический зоб — это сборное понятие, включающее в себя различные патологические процессы, приводящие к очаговой гиперплазии и гипертрофии щитовидной железы. Развитие узлового зоба может быть результатом истинной гиперплазии тиреоидного эпителия (аденома) и гипертрофии фолликулов (макрофолликулярный зоб). Исходом такой гипертрофии с выраженными дистрофическими изменениями является формирование кист. При наличии одиночного узла в щитовидной железе клиницисты часто ставят диагноз «аденома», что не совсем верно, поскольку аденома - это морфологическое понятие.

Узловой нетоксический зоб представляет собой, вероятно, самое частое заболевание щитовидной железы..

Узловой нетоксический зоб наблюдается преимущественно у женщин. Соотношение мужчины/женщины среди больных узловым нетоксическим зобом составляет 1:10 и даже 1:20. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще у лиц старше 30 лет.

Патогенез узлового нетоксического зоба

Общепринятой является точка зрения, что дефицит йода или Дефекты его метаболизма приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, которое по механизму обратной связи сопровождается усиленной продукцией ТТГ, приводит к компенсаторному увеличению количества тиреоцитов (зобогенный эффект). Однако теория йодной недостаточности не является универсальной, так как не может, в частности, объяснить следующие хорошо известные факты:

1)тяжесть зобной эндемии не зависит от степени дефицита йода в окружающей среде;

2)в эндемичном районе не все жители страдают зобом;

3)интенсивная профилактика йодом не может полностью предотвратить возможность заболевания зобом, хотя и снижает частоту этого заболевания в эндемичном районе;

4)нетоксический зоб далеко не всегда сопровождается повышением уровня ТТГ в крови.

Все это позволяет утверждать, что в происхождении зоба, кроме дефицита йода, существенную роль играют и другие факторы.Важную роль в развитии нетоксического зоба, несомненно, играют генетические факторы. Об этом косвенно свидетельствуют более частое развитие зоба, даже в эндемичном районе, у членов одной семьи, а также часто наблюдаемые различные заболевания щитовидной железы у лиц, страдающих хромосомными болезнями (синдром Дауна, Клайнфелтера, Тернера).

В последние годы большую роль в патогенезе различ¬ных заболеваний щитовидной железы отводят аутоиммун¬ным механизмам В 1980 г. в сыворотке больных с заболеваниями щитовидной железы обнаружен новый тип иммуноглобулинов (IgG), которые специфически стимулировали рост паренхимы щитовидной железы, но не функцию железы. Эти иммуноглобулины получили на¬звание ростостимулирующей активности (РСА). Полагают, что РСА, вероятнее всего, не связана с функциональным состоянием щитовидной железы, поскольку уровень ее не связан с концентрацией тиреоидных гормонов и ТТГ в крови. Примечательно, что частота обнаружения РСА при узловатых формах зоба (84 %) выше, чем при диффузном зобе .

А. Д. Назаров и С. И. Сурков рассматривают па¬тогенез нетоксического зоба как стадийный процесс «с по¬степенным включением различных уровней регуляции». По мнению авторов, на 1-м этапе патогенеза происходит скрытая реализация предсуществующих интратиреоидных дефектов, проявляющихся в ответ на любые неблагоприятные воздействия (дефицит йода и др.). Так как компенсаторные механизмы развиты у отдельных лиц в разной степени, то при выраженных адаптационных возможностях процесс может длительно оставаться на стадии автономной гиперплазии с сохранением нормальной концентрации тиреоидных гормонов. Истощение этих компенсаторных механизмов потребует включения центрального звена, активации гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, направленной на поддержание эутиреоза. Это 2-й этап патогенеза.

Вероятно, определенное значение в развитии зоба имеет бактериальная и вирусная инфекция. По наблюдениям, примерно у 50 % больных зобом имеется хронический тонзиллит.

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ

ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

А. Консервативное.

Медикаментозная терапия  занимает скромное место в лечении неток-

сического неэндемического зоба. Гормоны щитовидной железы применяют при

рецидивном зобе, когда операция нежелательна, а рецидив вероятнее всего

возник в результате викарной гипертрофии оставшихся участков ткани.

Б. Инвазивное.

Активная хирургическая тактика по отношению к одиноч­ным узловым образованиям щитовидной железы была совер­шенно оправдана на определенном этапе, когда морфологи­ческое исследование было единственным достоверным методом верификации природы процесса. Современные диагностичес­кие возможности позволяют в подавляющем большинстве слу­чаев уточнить характер процесса до операции. В связи с этим в настоящее время возможно и необходимо разумное ограничение показаний к хирургическому вмешательству по поводу зоба. Принципиально тактическая установка должна быть направлена на максимальное использование всех воз­можностей для дооперационной морфологической диагности­ки заболевания и необходимость веской аргументации пока­заний для оперативного вмешательства.

Узловой нетоксический зоб  3 степени является прямым показанием к хирургическому лечению. Обьем резекции определяется размерами узла и локализацией его.  Чаще выполняют резекцию доли/перешейка, реже - удаление доли и операцию энуклеации узла.

Противопоказания: тиреотоксикоз,  тяжелые сопутствующие заболева-

ния в стадии декомпенсации, острые гнойные заболевания и острые инфек-

ции, хронический тонзиллит, психические заболевания.

Предоперационная подготовка и выбор обезболивания.

Предоперационная подготовка  включает в себя обеспечение физичес-

кого и психического покоя,  назначение полноценной диеты,  санацию по-

лости рта и носоглотки, применение эффективных мероприятий для компен-

сации сопутствующих заболеваний.

Особое значение имеет нормализация  свертывающей  системы  крови,

ввиду интенсивного кровоснабжения щитовидной  железы.  Профилактикой

повышенной кровоточивости является назначение раствора Люголя, спо-

собствующее уплотнению железы и уменьшению ее васкуляризации. Показано

применение раствора Люголя больным,  длительно или в  предоперационном

периоде применявшим  тиреоидные гормоны.  Для повышения свертываемости

крови в предоперационном периоде назначают витамин К.

             Нейролептаналгезия в  сочетании с местной анестезией является ме-

тодом выбора. По показаниям применяют эндотрахеальный наркоз.

Рекомендованный ход операции: экстирпация левой доли щитовидной железы с перешейком, так как энуклеация невозможна из-за размера образования.

Послеоперационное ведение больного.

После операции больной в лежачем положении с приподнятой  головой

и опущенным подбородком доставляется в палату. Оперированного помещают

на функциональную кровать,  головной конец которой поднимают; больному

не рекомендуют резких движений, кашель. Через 1-2 часа после операции

больной получает послеоперационный стол,  а  затем  назначается  общий

стол. Вставать разрешается на второй день после операции.

Смена ватно-марлевой повязки повязки производится на следующее

утро после операции, прилежащие к ране салфетки в норме слегка смочены

кровянисто-серозным отделяемым. При перевязке удаляют дренажи, затяги-

вают провизорные  швы и вновь накладывают ватно-марлевую повязку.  Швы

снимают через 72 часа, провизорные швы - на 4-й день,  скобки снимают

на 3-5 день послеоперационного периода. Больного выписывают из стацио-

нара на 6-й день или в зависимости от общего состояния.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ

В связи с тем, что узел щитовидной железы приносит больной ощуще-

ние дискомфорта, и на данный момент не существует эффективного консер-

вативного метода лечения нетоксического зоба рекомендовано хирургическое лечение: экстирпация левой доли щитовидной железы с перешейком , окончательный объем операции будет определен при интраоперационном исследовании ткани железы. Имеет некоторое значение тот факт,  что при единичном узле в ткани железы  операция означает полное выздоровление,  рецидивирование  маловероятно, риск операционных осложнений минимальный.

ПРОТИВ хирургического лечения .

ЗА хирургическое лечение

единичный узел небольшого размера

динамика узла непредсказуема

эутиреоидное состояние

косметический дефект

отсутствие компрессии органов шеи

онконастороженность

возвожный риск интра- и после-

увеличение узла до 3 степени

операционных осложнений

 

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

20.05.04

Название: ЭКСТИРПАЦИЯ ЛЕВОЙ ДОЛИ С ПЕРЕШЕЙКОМ

Обработка операционного поля спиртом.

Под общим обезболиванием и ИВЛ  в асептических условиях по Кохеру произведен разрез.

 Произведен разрез платизмы. Выделяют яремные вены, рассекают между зажимами. Гемостаз.

 Введен новокаин в область грудинно-ключично-сосцевидных  мышц  и в верхний край раны между грудинно-подъязычноймышцей и второй фасцией шеи,  Надсечен наружный листок третьей фасции шеи. Тупо отслоен кожно-подкожно-фасциальный лоскут вместе с фасцией и яремными венами на 3-5 см.  Операционное поле расширено  за  счет пересечения мышц, рассечением фасции вдоль по средней линии шеи. Введен новокаин между листками четвертой фасции шеи и рассекают ее по средней линии.

Регионарные лимфоузлы не визулизируются.

Щитовидная железа вывихнута в рану. Правая доля однородной  плотно эластической консистенции, не увеличена, левая доля  практически полностью занята узлом 3×4 см, плотно эластической консистенции , однородным по структуре; перешеек хорошо выражен, не изменен. Произведено удаление левой доли с перешейком.

Гемостаз – сухо.,  установлен дренаж и выведен по средней линии.

Сшиты пересеченные мышцы матрацными швами, внутренние края разведенных мышц -  узловыми швами. Голова переведена в согнутое кпереди положение и наложены  4 шва на платизму. Косметический шов  на кожу.

Материалы операци отправлены на ПГИ.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

 21.05.04

Состояние  соответствует объему и ходу операции .Состояние средней тяжести, ночь спала плохо.

Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. 

Температура тела 36,8 С.

 Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Сердце без патологии. Артериальное давление  130/90 мм ртутного столба.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

Живот мягкий. Печеночная тупость сохранена. Печень  у края реберной дуги, край острый безболезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.

Местный статус: рана заживает первичным натяжением, повязка пропитана скудно кровянисто-сукровичным отделяемым.

Режим общий

Стол №   0

Sol. Glucosae 5%

400,0 ml                      в/в

Sol. Ac. Ascorbinici     капель

5% - 5 ml                       но                                         

 

Sol. Baralgini 5 ml - 3 раза в день в/м

Sol. Platyphyllini 0,2% 2,0 -   в/м

Sol. Dibazoli 1%-4,0

 

Sol. Gentamicini 80 mg

2 раза в день в/м.

Tab. Prednizoloni 0.01 – 3 раза в\д

 

24.05.04

Состояние средней тяжести.

Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха , слабость.

Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 37,4 С.

Артериальное давление  140/90 мм ртутного столба.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. 

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. 

Сердце без патологии.

 Живот мягкий.Печеночная тупость сохранена. Печень  у края реберной дуги, край острый безболезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме.

Местный статус: рана заживает первичным натяжением, повязка пропитана скудно кровянисто-сукровичным отделяемым.

 

Режим постельный

Стол № 1б

Sol. Glucosi 5%

- 500,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici

 5% - 5 ml

Sol. Insulini 6 ед.

 

Sol. Analgini 50%-2,0ml

Sol. Dimedroli 1%-1 ml

В/мышечно

 

Sol. Gentamicini 80 mg

2 раза в день в/м.

 

 

           

ЭПИКРИЗ

Больная,  28 лет,  поступила в  ОКБ по направлению из ЦРБ с жалобами на наличие инородного образования в области левой кивательной мышщы.

В анамнезе проходила обследование по поводу узлового нетоксического зоба  . УЗИ щитовидной железы: правая доля - 14.55 см2;перешеек - 0.3 см; левая доля – 13.97 см2 ( 12.13 см2); практически всю левую долю занимает образование с четкими контурами, неоднородное по структуре 23 ×35× 20 мм. Заключение: Узловой зоб , крупный узел левой доли. ПГИ: аденоматозный узел  левой доли пролиферации фолликулярного эпителия с кистообразованием.

Анамнез жизни без особенностей. Гепатит, кожвензаболевания , туберкулез отрицает.

ФВД и органов кровообращения компенсирована. Живот б/б. Нервный статус без особенностей.

 В стационарных условиях проведены:

- ультразвуковое исследование : узловой зоб III ст;

- лабораторное исследование : ОАкК, ОАМ, биохимия крови. коагулограмма без особенностей;

 Клинический диагноз: Левосторонний узловой  зоб  3 степени (макрофолликулярная аденома).

Произведена операция: экстирпация левой доли с перешейком.

Осложнений во время операции не было. Послеоперационный период без особенностей.

Прогноз для жизни - благоприятный.  Хирургическое лечение узла обеспечивает выздоровление. Рецидивирование в данном случае маловероятно.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Смена места работы не требуется, больная в состоянии выполнять обычную физическую и психологическую нагрузку.

СОВЕТЫ ВРАЧА ПРИ ВЫПИСКЕ

В  режиме и диете не нуждается. Избегать пребывания в радиактивно загрязненных зонах. Показано употребление йодированной соли и др. продуктов.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1.Г.Е. Островерхов-Оперативная хирургия и топографическая анатомия-М:Медицина,-1972

2.С.Зографски-Эндокринная хирургия-София: Медицина и физкультура,-1977

3.А.В.Балаболкин- Эндокринология-М:Медицина,1998

Поделиться: 
Истории болезней: