0085 Шизофренія. Параноїдна форма

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Скачать историю болезни: 

 

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім’я, по-батькові:

Вік: 23 роки

Місце проживання:

Професія: інвалід II групи

Дата та час всупу в лікарню: 11.11.1999 о 12:00

Клінічний діагноз

         Основний: Шизофренія. Параноїдна форма.

                               Безперервний тип протікання.

         Ускладнення: немає

         Супутній: немає

СКАРГИ ХВОРОГО

Хворий скаржиться на страх, тривогу, загальну кволість, слабкість, адинамію та зниження працездатності, безсоння.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ТА ХВОРОБИ

Сімейний анамнез: хворий проживає з батьками, не женатий, дітей не має. До батьків відноситься добре. Між членами сім’ї стосунки добрі. У близьких родичів психічні захворювання, спроби самогубства відсутні. Туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, судинні захворювання у родичів заперечує.

Особистий анамнез: Закінчив 11 класів середньоосвітньої школи. Навчався в політехнічному університеті, але навчання покинув. В армії не служив. Не працював. Переніс перелом правого плеча, в дитинстві хворів на грип та ОРВІ. Хворобу Боткіна, венеричні захворювання – заперечує. Являється інвалідом     II групи з серпня 1999 року.

Преморбідні особливості: Хворий себе вважає ініциативним, самостійним, не склоггим до самоаналізу, рішучий, активний, схильний до переживань, прив’язаний до членів сім’ї, оптиміст.

Йому притаманна повільність, витриманість, володіє собою, коливання настрою відмічає не часто, при виборі способа дій спокійний, не прихильний до агресії, злоби, впертості.

Він повільно приймає рішення і відмовляється від них, важко знайомиться з новими людьми, притаманна прив’язаність, постійність, не образливий, засинає та прокидається швидко.

Працювати не хоче. Театри, кіно не відвідує. Книги, спорт, кино не любить. Друзів не має.

Анамнез захворювання: хворіє психічно з 1993 року, коли з’явився страх, тривога, розказував, що на нього впливає ікона. Лікувався в ВПНЛ з 30.04.1995 по 25.07.1995, куди поступив зі скаргами: страхи, стан внутрішньої напруги, тривоги, вважав, що оточуючі люди по особливому дивляться на нього, насміхаються над ним, відчував що він змінився, став не таким як усі, тому не виходив з дому і ні з ким не спілкувався. Для лікування застосовували інсулінотерапію, комбіновану терапію нейролептиками. Був виписаний в стані покращення з діагнозом “Шизофренія. Параноїдна форма”

Повторні вступи в лікарню 1995, 1996, 1997, 1998 роки. Виписувався в стані покращення але до роботи не приступав. Вдома підтримуюче лікування не приймав.

Поступив у супроводі батька в зв’зку з тим, що з’являються неправильності в поведінці, дратівливість, конфліктність, безсоння.

ТЕПЕРЕШНІЙ СТАН ХВОРОГО

Соматичний стан хворого

Тілобудова нормостенічна, хворий помірної вгодованності. Шкіра та слизові звичайного кольору, чисті, звичайної вологості та температури, пошкоджень на шкірі не виявлено.

Дихання носом вільне, тип дихання черевний. Грудна клітина звичайної форми. При пальпації грудної клітини болючоті не виявлено. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, межі легень та рухливість нижніх країв в нормі. Аускультативно над легенями вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. ЧД=18/хвилину.

Серцевий поштовх у V міжребер’ї на 1,5 см медіальніше linea medioclavicularis sinistra, задовільних властивостей. Перкуторно межі серця та ширина судинного пучка в нормі. Аускультативно – тони серця ясні, ритмічні, нормальної гучноті. АТ=120/60 мм рт. ст. Пульс=70/хвилину.

Язик вологий, чистий. Ковтання вільне. Живіт симметричний, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно – м’який, безболісний, печінка, селезінка не збільшені, нирки не пальпуються. Симптом Пастернацько “-“. Сечевипускання безболісне, вільне.

Педикульозу немає.

Неврологічний стан

Зіниці круглої форми, однакової величини, реакція на світло співдружне, конвергенція та аккомодація не порушена. Гострота зору ОД=1,0  ОS=1,0. При пальцьовопу тестуванні поля зору збережені, рух глазних яблук в повному об’ємі, координовані, ністагм відсутній.

Чутливість на обличчі збережена, жування не порушене. Обличчя симметричне, мімічні рухи в повному об’ємі.

Слух не знижений.

Сухожильні рефлекси визначаються. Патологічні рефлекси (Бабінского, Россолімо, Гордона, Опенгейма) відсутні.

Координація рухів не порушена, хода звичайна, пальце-носова та п’ятково-колінна проби виконуються чітко.

Поверхнева та глибока чутливість не порушена. Екстраперамідні порушення (тремор, гуперкінези, гіпомімії) не виявляються.

Зміни мови, письма, читання немає.

Психічний стан

Контакт з хворим дещо неповний внаслідок недовіри. У розмові формальний, неохоче відповідає на запитання.

Свідомість ясна. Поставлене питання розуміє. Пацієнт орієнтований у собі, часі та просторі. Увага не порушена, але відмічається відволікаємість, хворому не сидиться на місці. Він заперечує наявність анестезій, парастезій та сенестопатій. Психосенсорні розлади відсутні.

З боку процесів пам’яті скарги відсутні, але хворий краще запам’ятовує цифри, ніж тексти. Пацієнт запам’ятовує текучі дії, відновлює дії недавнього та давнього минулого, пам’ятає дати народження близьких людей.

У хворого присутній прискорений темп мислення з елементами резонерства, присутня патологія суджень у формі зверхцінних ідей, маячних ідей відношення, переслідування.

Інтелект хворого відповідає отриманій освіті та практичному досвіду. Хворий здатен до утворення абстрактних суджень, рахункових операцій.

У хворого спостерігається лабільність настрою, емоційна неврівноваженість, тобто присутні швидкі зміни настрою, поведінки.

Змін потягів у хворого не виявлено. Присутня гіпобулія у вигляді повної апатії до трудової діяльності.

Хворий розповідає, що він змінився, став не таким як усі, люди над ним насміхаються, тому він ні з ким не спілкується і з дому не виходить.

ВЕДУЧИЙ ПСИХОПАТОЛОГІЧНИЙ СИНДРОМ

У хворого присутні непсихотичні та спсихотичні прояви.

До психопатологічних проявів відноситься параноідний сидром, що виявляє себе у наявності маячних ідей відношення, переслідування.

Неврозоподібний синдром, що виявляється у постійній підозрі, страхах, думках, дратівливості, агресивності.

До непсихотичних розладів відносятся:

Астенічний синдромокомплекс, в який входять швидка втомлюваність, адінамія, кволість, зниження працездатності.

Аффективно-депресивний синдром – це наявність загальмованості, туги, замкнутості хворого у собі, наявність маячних ідей самозвинувачення, важкість спілкування із хворим.

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

  1. Загальний аналіз крові (12.11.1999)

Ерітроцити - 4,5*1012 /л

Hb – 123 г/л

Лейкоцити - 6,4*109 /л

ШОЕ – 4 мм/год.

КП – 0,9

  1. Загальний аналіз сечі (12.11.1999)

Колір – солом’яно-жовтий

Прозорість – повна

Питома вага – 1020

Білок – немає

Цукор – немає

Лейкоцити – 1-2 в полі зору

Еритроцити – немає

Плоский епітелій – 0-1 в полі зору

Слиз – немає

Солі – урати в невеликій кількості.

  1. Аналіз крові на RW (12.11.1999)

Негативний

  1. Аналіз крові на цукор (12.11.1999)
  • 5,68 ммоль/л
  1. Аналіз кала на яйця/глист(14.11.1999)

Не виявлено

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

У даного хворого на основі скарг (страх, тривогу, загальну кволість, слабкість, адинамію та зниження працездатності), анамнезу життя та хвороби (безперервність протікання з моменту початку хвороби) та розповідей хворого (що над ним усі насміхаються) можливо поставити попередній діагноз – шизофренія, параноідна форма, безперервний тип протікання.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Реактивний параноід

Реактивний параноід супроводжується тривогою, неспокоєм, постійною стурбованністю, збудливостю, плаксивістю, наявністю маячних ідей, галюцінацій. Але клінічним проявам хвороби передує значний психотравмуючий фактор, що є пусковим механізмом до маніфестування процесу. Захворювання триває приблизно 1-1,5 місяця, після чого відбувається повне видужання

Проста форма шизофренії

Виникає у юнацькому віці, характеризується злоякісним перебігом, наявністю аутизму, розщепленням психіки, порушення емоційно-вольової сфери, але без маячних ідей, галюцінацій.

Гебефренічна форма шизофренії

Виникає у молодому віці і також характеризується злоякісним перебігом без стадій ремісії. Притаманним для цієї форми є наявність гебефренічного синдрому, що проявляється дурашливою поведінкою, суєтливістю, ейфорією. Можливі маячні ідеї, галюцинації, порушення емоційно-вольової сфери, інтелекту.

Циркуляторна форма шизофренії

Виникає у людей середнього віку, протікає з чередуванням маніакальних або депресивних фаз, без галюцинацій, маячних ідей. Після кожного загострення відмічається значний дефект психіки.

Кататонічна форма шизофренії

Виникає у молодому віці і протікає у вигляді кататонічного ступору з явищами аутизму, мутизму, негативізму, симптомів воскової гнучкості, застиванням хворого у ембріональній позі. В іншому випадку ця форма може протікати у вигляді кататонічного збудження – наявність стереотипових рухів, можливі маячні ідеї, галюцинації.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Клінічний діагноз можливо встановити на підставі характерниг скарг, анамнезу та психічного статусу, які формують астенічний синдром, афективно-депресивний, неврозоподібний синдром та поява специфічних для шизофренії ознак – це наявність аутизму, порушення емоційно-вольової сфери, розщеплення психіки. Поява у хворого маячних ідей відношення, переслідування характеризує параноідну форму шизофренії.

Клінічний діагноз:

          Основний: Шизофренія, параноідна форма, безперервний тип перебігу.

          Ускладнення: немає.

         Супутній: немає.

ЛІКУВАННЯ

  1. Стіл №15.
  2. Галоперидол – нейролептик з антипсихотичною дією, пролонгує дію снодійних препаратів, має седативний ефект, ефективний при збудженні та не викликає вялості і апатії.

#

Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі.

                                 #

    

  1. Паркопан (циклодол) – призначений для профілактики виникнення побічної дії нейролептиків – паркінсонічного синдрому.

#

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50

D.S.: По ¼ таблетці 3 рази на день, щоденно збільшуючи по 1 мг/добу, доводячи до 1 таблетці 3 рази на добу.

                                 #

  1. Вітамінопрепарати:

#

     Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml

     D.t.d. N. 10 in ampulis

     S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                                      #

     Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml

     D.t.d. N. 10 in ampulis

     S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                                      #

     Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100

     D.S. По 1 таблетці 4 рази на день.

                                      #

ЩОДЕННИК

Дата

Стан хворого

Призначення

19.11.1999

Стан хворого задовільний. Пред’вляє скарги на слабкість, кволість, безсоння, адинамію. Контакт з хворим формальний, неохоче відповідає на питання, висловлює маячні ідеї відношення. Орієнтований у собі, часі, та просторі. Інтелект не порушений. Характерний прискорений темп мислення з елементами резонерства.

t=36,8°C

P= 68 /хв

AT= 130/90 мм рт. ст.

ЧД=18/хв

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Підпис куратора:

Стіл №15

Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі.

              #

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

                    #

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                   #

Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                   #

Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100

D.S. По 1 таблетці 4 рази на день.

                   #

20.11.1999

Стан хворого задовільний. Пред’вляє скарги на слабкість, кволість, безсоння, адинамію. Контакт з хворим формальний, неохоче відповідає на питання, висловлює маячні ідеї відношення. Орієнтований у собі, часі, та просторі. Інтелект не порушений. Характерний прискорений темп мислення з елементами резонерства.

t=36,6°C

P= 65 /хв

AT= 125/80 мм рт. ст.

ЧД=14/хв

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Підпис куратора:

Стіл №15

Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі.

              #

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

                    #

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                   #

Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                   #

Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100

D.S. По 1 таблетці 4 рази на день.

21.11.1999

Стан хворого задовільний. Пред’вляє скарги на слабкість, кволість, безсоння, адинамію. Контакт з хворим формальний, неохоче відповідає на питання, висловлює маячні ідеї відношення. Орієнтований у собі, часі, та просторі. Інтелект не порушений. Характерний прискорений темп мислення з елементами резонерства.

t=36,7°C

P= 70 /хв

AT= 120/80 мм рт. ст.

ЧД=16/хв

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Підпис куратора:

Стіл №15

Rp.: Tab. Haloperidoli 0,005 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день до їжі.

              #

Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N. 50

D.S.: По 1 таблетці 3 рази на день.

                    #

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                   #

Rp.: Sol. Cyanocobolamini 0,02%-1ml

D.t.d. N. 10 in ampulis

S.: По 1 мл 1 раз на день внутрім’язево

                   #

Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,1 N.100

D.S. По 1 таблетці 4 рази на день.

                   #

 

ЕКСПЕРТИЗА

Трудова – навіть під час хвороби пацієнту прописана трудотерапія, а після виписки із стаціонару хворому необхідно працевлаштування, але на таку роботу, щоб не вимогала психічно-розумового перенапруження.

Військова – хворого бажано вважати нездатним до строкової служби у армії.

Судова – параноідна форма шизофренії з її проявами агресії, афективно-депресивними проявами, маячними ідеями, галюцинаціями дуже небажана для хворого і оточуючих. При скоєнні хворим злочинних дій у стані загострення хвороби судом вони вважаються недієздатними, тобто вони відповідальності не несуть, але в стадії ремісії він несе відповідальність за скоєне.

Особливості реабілітації – так як хворі на параноідну форму шизофренії небезпечні для себе та оточуючих, то їх потрібно госпіталізовувати до зняття симптомів. Потрібно слідкувати за прийманням хворим ліків та процедур.

ЕПІКРИЗ

Хворий, 23 роки, поступив 11.11.1999 о 12:00 у відділення зі скаргами на страх, тривогу, загальну кволість, слабкість, адинамію та зниження працездатності, безсоння. Об’єктивно стан хворого задовільний, соматичний та неврологічний стани не порушені. Психічний статус – контакт з хворим формальний, відповіді неохочі, присутні маячні ідеї переслідування, відношення. Також є в наявності порушення емоційно-вольової сфери, прискорений темп мислення з елементами резонерства. Був встановлений діагноз: шизофренія, параноідна форма безперервний тип протікання.Хворому було призначене лікування: галоперідол, циклодол, тіамін, цианокоболамін, аскорбінова кислота.

На час курації хворий продовжує лікування у стаціонарі.

Поделиться: 
Истории болезней: