Абсцесс надгортанника

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
22 года.
Пол больного: 
Мужской
Диагноз при поступлении: 
Абсцесс надгортанника
Диагноз клинический: 
Абсцесс надгортанника
Жалобы больного: 
При поступлении предъявлял жалобы на боли в горле при глотании
Дифференциальный диагноз: 
Абсцесс надгортанника Лакунарная ангина Заглоточный абсцесс Паратонзиллярный абсцесс
Особенности истории болезни: 
Хорошо написан дифференциальный диагноз
Эпикриз: 
Присутствует
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

                                               

Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество:

2. Национальность: русский

3. Возраст: 22 год

4. Адрес:

5. Профессия и место работы: разнорабочий

6. Дата поступления: 15.03.04.  1115

Жалобы

При поступлении предъявлял жалобы на боли в горле при глотании.

Анамнез настоящего заболевания

Заболевание началось остро, когда 15.03.04. внезапно ухудшилось состояние, появились боли во время глотания. Обратился к участковому терапевту, который после обследования направил в 3-ю гор больницу, где был поставлен диагноз: абсцесс надгортанника.

Анамнез жизни

В росте и развитии от ровесников не отставал. Воспитывался в хороших бытовых условиях. Бытовые условия удовлетворительные (живет в отдельной квартире с отоплением, имеется одежда по сезону). Питание полноценное, режим приёма пищи соблюдает. Вредные – курит в течение четырех лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулёз, кожно-венерологические, психические и эндокринные заболевания, сахарный диабет, малярию, болезнь Боткина у ближайших родственников отрицает. В детстве болел простудными заболеваниями. Операции, травмы, гемотрансфузии отрицает.

Данные объективного обследования

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание больного ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение близкое к нормостеническому, умеренного питания. Рост 176см, вес 72 кг. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Волосы и ногти без патологии. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отёков нет.

Костно-суставная система без патологии. Температура тела 37,5ºС.

Органы дыхания.

Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в мин. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Аускультация легких: дыхание жёсткое, хрипов нет. Шума трения плевры нет.

       Сердечно-сосудистая система.

Деформации грудной клетки по типу сердечного горба нет.

 Аускультация: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, акцентов, раздвоения и расщепления I и II тонов нет. Диастолические и систолические шумы не выслушиваются. Внесердечных шумов нет. Пульс на лучевой артерии 76 уд. в мин. Дефицита пульса нет. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, обычной формы.

Артериальное давление на верхних конечностях 120/80 мм рт. ст.

       Система пищеварения.

Живот правильной формы, без втяжений и выпячиваний. Грыж и послеоперационных рубцов нет. Симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ситковского, локального напряжения передней брюшной стенки) нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпаторные данные. Расхождения прямых мышц нет. Чувствительность кожи передней брюшной стенки не нарушена. Локальных уплотнений нет.

Перкуторные данные. Газ и жидкость в брюшной полости методом перкуссии не определяется. Участков локального притупления не обнаружено.

Нижний край печени при пальпации мягкий, слегка закруглен, безболезненный определяется у края реберной дуги.

Аускультация. Выслушиваются перистальтические шумы.

При глубокой пальпации патологии органов брюшной полости не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

          Мочевыделительная система.

         Бимануальная пальпация почек по Образцову–Стражеско: почки гладкие, эластичные, нормальных размеров, безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускания 5-7 раз в сутки, безболезненные. Дневного и ночного недержания мочи нет. Суточный диурез около 1,5 л.

 

Нервная система.

Сознание ясное. Настроение спокойное. Контакту доступен. Сон нормальный. Память не снижена. Головные боли не беспокоят. Менингиальных симптомов нет.

Работоспособность не снижена

ЛОР-статус

Риноскопия: носовое дыхание слева и справа – свободно.

Передняя риноскопия: носовая перегородка не искривлена, покрыта розовой влажной слизистой. На латеральной стенке полости носа  видны носовые раковины обычных размеров. Слизистая носа нормальная, патологических выделений нет. Нижняя и средняя носовые раковины нормальных размеров. Носовые ходы свободны. Задняя риноскопия: хоаны широкие, округлой формы, свободны;  задние концы носовых раковин не выходят из хоан; устья евстахиевых труб определяются на уровне задних концов нижних носовых раковин, хорошо дифференцированы, свободны. Носоглоточная миндалина находится на задне-верхней стенке носоглотки и не доходит до уровня хоан и сошника, не воспалена, обычных размеров, налёта нет.

Орофарингоскопия: открывания рта полное, глотание болезненное. Слизистая рта и десен розовая, влажная, гладкая,  без налетов. Язык розового цвета, без налета, находится в срединном положении. Сосочки языка хорошо выражены. Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины нормальных размеров, не воспалены, без налета, поверхность их гладкая, без отделяемого. Слизистая глотки гиперемированная. Боковые валики воспалены. Глоточный рефлекс – снижен. Расстройств речи нет.

Ларингоскопия: подвижность гортани в пределах нормы, хруста и при пальпации нет. Дыхание свободное. Голос обычный. Слизистая оболочка, покрывающая гортань гиперемирована, гладкая, воспалена. Язычная миндалина находится на корне языка, гиперемирована. Надгортанник – гиперемирован, резко отечный, увеличен в размерах. Грушевидные синусы хорошо видны при фонации, свободны от содержимого. Черпаловидные хрящи видны в виде двух бугорков покрытых розовой, гладкой слизистой оболочкой. Истинные голосовые связки перламутрово-белого цвета, подвижны при фонации. Ложные голосовые связки видны над истинными голосовыми складками. Голосовая щель широкая, при фонации смыкается. Подсвязоченое пространство свободное.

Трахея, бронхи - дыхание свободное, хрипов нет.

Пищевод – прохождение пищи свободное, безболезненное, саливация умеренная, рвоты нет.

Отоскопия: правая ушная раковина нормальной формы  размеров, деформации и признаков перихондрита нет. Кожа, покрывающая ушную раковину тонкая, плотно сращена с надхрящницей, обычной окраски. Сосцевидный отросток безболезненный при пальпации. Кожа над сосцевидным отростком нормальная. Наружный слуховой проход широкий. кожей покрыта волосками волосками в перепончато-хрящевой части. Экзостозов нет. В слуховом проходе находится незначительное количество серных выделений.  Барабанная перепонка перламутрово-серая, воронко образно втянута, опознавательные знаки четкие (хорошо виден пупок, передняя и задняя складки, световой блик) с обеих сторон. Проходимость евстахиевых труб первая степень.

Левая раковина нормальной формы  размеров, деформации и признаков перихондрита нет. Кожа, покрывающая ушную раковину тонкая, плотно сращена с надхрящницей, обычной окраски. Сосцевидный отросток безболезненный при пальпации. Кожа над сосцевидным отростком нормальная. Наружный слуховой проход широкий. кожей покрыта волосками волосками в перепончато-хрящевой части. Экзостозов нет. В слуховом проходе находится незначительное количество серных выделений.  Барабанная перепонка перламутрово-серая, воронко образно втянута, опознавательные знаки четкие (хорошо виден пупок, передняя и задняя складки, световой блик) с обеих сторон. Проходимость евстахиевых труб первая степень.

Слуховой паспорт:

AD (правое ухо): ШР =5м; РР=7м; W (опыт Вебера) ↔ ; R (опыт Ринне) + (воспринимает звук через воздух дольше, чем через кость);                                             Schw (Опыт Швабаха) удлинен ; Z (опыт Желе) + (изменяется восприятие звука при компрессии воздуха); С128воздушная 35сек, костная 20сек; С2048 30сек.

AS (левое ухо): ШР =5м; РР=7м; R (опыт Ринне) + (воспринимает звук через воздух дольше, чем через кость);   Schw  (Опыт Швабаха) + ; Z (опыт Желе) + ; С128 воздушная 35сек, костная 20сек; С2048  30сек.

Вестибулометрия: данных в пользу вестибулопатии нет.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови.

23.02.2004.

Эритроциты                                                 4,4*1012

Гемоглобин                                                  134 г/л

Цветной показатель                                 0,9

Тромбоциты                                                 252*109/л             

Лейкоциты                                                7,6*109

Эозинофилы                                             1 %

Палочко-ядерные нейтрофилы               5 %

Сегменто-ядерные нейтрофилы               66 %

Лимфоциты                                              26 %          

Моноциты                                                2 %            

Заключение: все показатели в пределах нормы

 

Общий анализ мочи.

         23.020.2004.

Количество                                                 60 мл                         

Цвет                                                            соломенно-желтый             

Удельный вес                                                       1015         г/л

Реакция                                                       слабо  щеля                        

Белок                                                               следы  

Сахар                                                               нет

Микроскопия осадка.

Лейкоциты                                                  0-2 в поле зрения               

Эритроциты                                               1-2 в поле зрения

Эпителий                                                     незначит.

Заключение: в анализе мочи патологии не выявлено.

Предварительный диагноз

          На основании жалоб больного на боли в горле при глотании;

           на основании данных анамнеза болезни: заболевание началось остро, когда 15.03.04. внезапно ухудшилось состояние, появились боли во время глотания. Обратился к участковому терапевту, который после обследования направил в 3-ю гор больницу, где был поставлен диагноз: абсцесс надгортанника;

              на основании данных объективного обследования: отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей гортань,она гладкая, воспалена. Язычная миндалина находится на корне языка, гиперемирована. Надгортанник – гиперемирован, резко отечный, увеличен в размерах;

         можно сформулировать предварительный диагноз: абсцесс надгортанника.

Дифференциальный диагноз

 

        Данное заболевание, по своим клиническим проявлениям сходно с такими нозологическими единицами, как паратонзилярный абсцесс, заглоточный абсцесс и лакунарная ангина.

симптомы

Абсцесс надгортанника

Лакунарная ангина

Заглоточный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс

Температура тела ° С

37.5

39

39

39-40

Общее состояние

Удовлетворительное

Средней тяжести

Средней тяжести

Средней тяжести

Лейкоцитоз

7-10*10^9/л

15-20*10^9/л

10-15*10/9л

15-20*10^9/л

Увеличение лимфатических узлов

Не выражено

выражено

выражено

Сильно выражено

Болезненность лимфатических узлов

Не выражена

Сильно выраженная

Умеренно выражена

Сильно выраженная

Налёты на миндалинах

отсутствуют

выражены

отсутствуют

возможны

Запах изо рта, слюнотечение

отсутствуют

отсутствуют

выражены

выражены

Флора

Стрептококк,

Стрептококк, стафилококк

Стрептококк, стафилококк

Стрептококк

Тризм

отсутствуют

отсутствует

отсутствуют

Сильно выражен

Боль при глотании

выраженная

выраженная

умеренная

Сильно выраженная

Нарушение голоса

отсутствуют

отсутствуют

гнусавость

отсутствуют

 

Таким образом, проведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить Заглоточный, паратонзилярные абсцессы, лакунарную ангину.

Окончательный диагноз

                    На основании жалоб больного на боли в горле при глотании;

           на основании данных анамнеза болезни: заболевание началось остро, когда 15.03.04. внезапно ухудшилось состояние, появились боли во время глотания. Обратился к участковому терапевту, который после обследования направил в 3-ю гор больницу, где был поставлен диагноз: абсцесс надгортанника;

              на основании данных объективного обследования: отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей гортань,она гладкая, воспалена. Язычная миндалина находится на корне языка, гиперемирована. Надгортанник – гиперемирован, резко отечный, увеличен в размерах;

            на основании проведенного диф.диагноза с такими заболеваниями как паратонзилярный абсцесс, заглоточный абсцесс и лакунарная ангина;

         можно сформулировать окончательный клинический диагноз: абсцесс надгортанника.

Методы лечения

Лечение данного больного

 Полоскание горла дезинфицирующими растворами, антибиотики, щадящая диета. Если процесс не удается купировать, созревший абсцесс вскрывают.

 

Можно не дожидаться созревания абсцесса, тогда целесообразно провести операцию вскрытия абсцесса надгортанника.

В последующие 2-3 дня - полоскание горла антисептическими растворами.

Во всех cлучаях показано антибактериальное лечение.

Rp: Sol. Furacillini 0,02%-200ml

       D. S. Для полоскания горла 5 раз в день.

Rp: Cefazolini 1.0

      D. t. d. N 10 in ampullis

       S. 2 р/д, утром и вечером в/м.

 

ПРОФИЛАКТИКА.

 Профилактика возникновения абсцесса надгортанника складывается из комплекса мероприятий:

санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).

 

 

 

Дневники

18.03.2004.

 

t=37,5º C

ЧСС=76

ЧДД=16

Общее состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на общую слабость и боли в горле.

Лег­кие: над всей поверхностью легких – ясный  легоч­ной звук, дыхание жесткое, хрипов нет.

 Сер­дечно-сосуди­стая система: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, расщепления и раздвое­ния тонов нет.

  Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускания регулярные, безболезнен­ные.

Риноскопия: гиперемия и отечность преддверия с левой стороны уменьшилась.

Назначения:

Диета: стол№15.

Режим: общий

. димедрол 1% 1мл 2р/д в/м; анальгин 50% 1мл 2р/д в/м

Цефазолин 1.0 2р/д в/м

19.03.2004.

 

t=36,8º C

ЧСС=76

ЧДД=16

Общее состояние больного средней тяжести. Отмечает, что боль в области горла снизилась.

Лег­кие: над всей поверхностью легких – ясный  легоч­ной звук, дыхание жесткое, хрипов нет.

 Сер­дечно-сосуди­стая система: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, расщепления и раздвое­ния тонов нет.

  Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускания регулярные, безболезнен­ные.

Риноскопия: гиперемия и отечность преддверия с левой стороны уменьшилась

Назначения те же.

 

Эпикриз

Больной, 22 года поступил 15.03.04.с жалобами на боли в горле при глотании. Анамнез болезни: заболевание началось остро, когда 15.03.04. внезапно ухудшилось состояние, появились боли во время глотания. Обратился к участковому терапевту, который после обследования направил в 3-ю гор больницу, где был поставлен диагноз: абсцесс надгортанника.

  Объективно: отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей гортань, она гладкая, воспалена. Язычная миндалина находится на корне языка, гиперемирована. Надгортанник – гиперемирован, резко отечный, увеличен в размерах. 15.03.04.произведена операция: вскрытие абсцесса надгортанника. Данные лабораторных исследований: ОАК: Эр 4,4*1012/л; Нь 134 г/л; ЦП 0,9; Лейк 7,6*109/л; Трц 252*109/л; Эоз 1% П/я 5 %; С/я 66%; Л 26 %; М  2 %; ОАМ: соломенно-желтый, 1015г/л, слабощелочная, белка и сахара нет, лейк 0-24 в п/з, эр 1-2; Назначено лечение: димедрол 1% 1мл 2р/д в/м; анальгин 50% 1мл 2р/д в/м; Цефазолин 1.0 2р/д в/м., раствор фурацилина 0.02%, 200 мл.

На момент окончания курации больной находится в состоянии средней тяжести, боль в глотке исчезла.

Литература

1..Болезни уха горла носа. М.:Медицина,1995.

2.Отоларингология /под.ред. Д.И.Заболотнего/. Киев»здоровье,1999.

3 Овчинников Ю.М. Отоларингология. М.: медицина. – 1995.

 

Истории болезней: