Артифакия обоих глаз

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
78 лет
Пол больного: 
женский
Диагноз клинический: 
Артифакия обоих глаз
Жалобы больного: 
Cнижение остроты зрения на оба глаза, особенно на правый глаз; ощущение «пелены» перед глазами. Светобоязнь, слезотечение из правого глаза.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Анализ крови на RW 4. Биохимический анализ крови 5. ЭКГ 6. Рентгенография органов грудной клетки 7. Метод бокового (фокального) освещения 8. Исследование глаза в проходящем свете 9. Определение остроты зрения и рефракции 10. Офтальмоскопия (обратная и прямая) 11. Биомикроскопия 12. Периметрия 13. Кампиметрия 14. Определение внутриглазного давления (пальпаторно и по Маклакову)
Дифференциальный диагноз: 
Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой.
Особенности истории болезни: 
Этиология, патогенез, принципы лечения оперативного (хирургического) и консервативного.
Эпикриз: 
Присутствует
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Паспортная часть.

1.ФИО:                                               

2.Дата поступления:                          11.04.2005

3.Возраст:                                           78 лет (1927 г. р.)

4.Пол:                                                  женский

5.Место работы:                                 пенсионерка

6.Место жительства:                         

7.Клинический диагноз:                   Артифакия обоих глаз

 

Жалобы (15.04.05)

Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, особенно на правый глаз; ощущение «пелены» перед глазами.  Светобоязнь, слезотечение из правого глаза.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 1996 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на левый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, был поставлен диагноз: возрастная катаракта левого глаза, и назначено консервативное лечение. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения правого глаза. В 1998 г. была прооперирована катаракта левого глаза в г. Сумы (экстракапсулярная экстракция катаракты OS с имплантацией ИОЛ).

После операции больная стала видеть левым глазом значительно лучше, однако прогрессировало снижение зрения правого глаза. Закапывала «Тауфон» и мед в правый глаз.   11.04.2005 г. больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового офтальмолога в отделение микрохирургии глаза 9-ой городской больницы для оперативного лечения возрастной катаракты правого глаза. 

14.04.2005 была произведена операция: экстракапсулярная экстракция катаракты OD с имплантацией ИОЛ +20,0 Д, лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика OS.

 

Anamnesis vitae

Родилась в Сумской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала швеёй 44 года. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.  В 1999 г. переехала для постоянного проживания в г. Запорожье.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

 

Status praesens objectivus

I Общий осмотр (Inspectio)

Общее состояние больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное, телосложение правильное, по конституции нормостеник. Рост 160см., вес  52кг.

            Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые; расчесов и сыпи не обнаружено, на брюшной стенке – мраморный рисунок. Влажность и эластичность нормальная, тургор снижен. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Видимые слизистые Бледно-розового цвета. Высыпания отсутствуют, умеренной влажности.

            Подкожно-жировая клетчатка развита умерено. Толщина жировой складки ниже угла лопатки 1,5см. Распределена равномерно.

Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

II Система дыхания

А. Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Болезненности при пальпации и перкуссии придаточных пазух носа не выявлено.

Б. Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостеническая, эпигастральный угол равен 90°, симметричная. Над- и подключичные пространства не изменены. Ширина межреберных промежутков 1,5см. Направление ребер умеренно-косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерное. Дыхание поверхностное. Число дыхательных движений 17 в минуту.

В. Пальпация грудной клетки

Грудная клетка при пальпации безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричные отделы обоих легких.

Г. Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии над поверхностью обоих легких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди на 3см. выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка.

 

Расположение нижних границ легких

 

       Линии

правое легкое

левое легкое

окологрудная

 V межреберье

       

срединно-ключичная

VI ребро

       

передняя подмышечная

VII ребро

        VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

лопаточная

X ребро

X ребро

около-позвоночная

остистый отро-сток XI грудного позвонка

остистый отро-сток XI грудного позвонка

 

Экскурсия лёгких 6 см.

                   Д. Аускультация легких

При аускультации над поверхностью обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония обоих легких одинаковая.

 

III Система кровообращения

А. Исследование артерий и вен

При осмотре сонных артерий «пляски каротид» и симптома «червячка» не выявлено; шейные вены не набухшие, видимая пульсация отсутствует. При пальпации артерии мягкие. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук 88 в минуту симметричный, правильный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 165/105 мм. рт. ст.

Б. Осмотр и пальпация области сердца

Патологические изменения грудной клетки в области сердца отсутствуют. Видимой пульсации в области верхушечного толчка нет. Верхушечный толчок определяется в VI межреберье слева на срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см. Верхушечный толчок усиленный, положительный, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации в эпигастрии нет.

В. Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: располагается в IV межреберье справа по краю грудины.

Левая граница: располагается в левом V межреберье на  срединно-ключичной линии.

Верхняя граница: располагается по верхнему краю III ребра по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца равен 13 см. Контуры сосудистого пучка проходят по краям грудины. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Контуры сердца:

Справа: III межреберье по правому краю грудины;

IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Слева:   III межреберье по левому краю грудины;

IV межреберье на 1,5 см кнаружи от левого края грудины;

V межреберье на левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница: IV межреберье по левому краю грудины;

Левая граница:   V межреберье на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии;

Верхняя граница: IV межреберье по левой парастернальной линии.

Г. Аускультация сердца

Тоны сердца незначительно ослаблены. Ритм сердечных сокращений правильный. Акцент II тона над аортой Раздвоения и расщепления тонов, шумы отсутствуют. Патологические шумы не выявлены. Шум трения перикарда не выслушивается. При аускультации частота сердечных сокращений 88 уд. в мин.

 

IV Система пищеварения

А. Осмотр полости рта

Аппетит хороший. Запаха изо рта нет. Язык розовый, обложен белым налетом, суховат. Сосочковый слой умеренно выражен. Слизистые полости рта бледно-розовые, влажные.

Десны бледно-розовые, чистые, безболезненные, не кровоточат.  Мягкое и твердое небо розового цвета, без налётов, геморрагий и изъявлений. Задняя стенка глотки розового цвета, без налета, влажная. Миндалины в размерах не увеличены, розовые, без налета. Акт глотания не нарушен.

Б. Исследование живота

При осмотре живота – брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут, живот правильной формы, симметричный, слегка вздут в эпигастральной области. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания не определяются.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации живота, передняя брюшная стенка над поджелудочной железой локально напряжена. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Болезненность в пилорической, пузырной точках, а также аппендикулярных точках Ланца и Мак-Бурнея отсутствует. Отмечается болезненность в панкреатической точке. Перитонеальный симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Расхождение прямых мышц живота не определяется, грыжи белой линии живота отсутствуют.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 2 см, подвижная, безболезненная.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра толщиной 3 см, подвижна, безболезненна.

Методами аускультаторной перкуссии и аускультаторной аффрикции нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна желудка безболезненна. Привратник не пальпируются. Пальпация поджелудочной железы болезненна.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.

Стул регулярный (один раз в сутки), оформленный.

В. Исследование печени и селезенки

При осмотре области печени и селезенки увеличения органов не наблюдается, пульсации печени нет.

Пальпация печени

На высоте вдоха определяется край печени закругленный, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный по правой срединно-ключичной линии у края правой реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи  отрицательные.

Размеры печени по М.Г. Курлову:  11 х 10 х 9 (см)

Перкуссия селезенки

Длинник селезенки 6 см. Поперечник 4 см.  Селезенка не пальпируется.

 

V Система мочеотделения

 Поясничная область не изменена. Гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухания области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 6-7 раза в сутки безболезненное, свободное.

 

          VI Эндокринная система

Увеличение щитовидной железы не отмечается. Пальпаторно определяется безболезненный, подвижный перешеек железы. Доли щитовидной железы не пальпируются. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

 

           VII Нервно-психический статус

 Больная правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Умственное развитие нормальное: активно и логично мыслит. Контактна, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Обоняние и вкус не нарушены.

Слух не изменен. Расстройства речи нет. Координация движений не нарушена.

Дермографизм белый, устойчивый.

 

             VIII Опорно-двигательный аппарат

Общее развитие костно-мышечной системы умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Утолщение и неровности надкостницы отсутствуют. Движения в суставах активные, свободные, не ограниченные, хруст отсутствует. Кожа над суставами не изменена. Позвоночник не искривлен.

 

Status ophtalmicus

1. Определение остроты зрения

 

Visus   OD = 0,01 коррекция не повышает остроты зрения

 

Visus  OS = 0,4  коррекция не повышает остроты зрения

 

 

2. Исследование поля зрения на белый свет и на цвета (периметрия)

 

 

        Обьект 10х10 мм                                      Обьект 5х5 мм

 

кнаружи – 90о                                   книзу кнаружи – 90 о

книзу – 60о                              книзу кнутри – 50о

кнутри – 60о                            кверху кнутри – 55о

кверху – 55о                            кверху кнаружи – 70о

Всего получается в сумме 530о

Заключение: поля зрения белого цвета в норме.

 

Поля цветного зрения:

 

Цвет

Височная

Нижняя

Носовая

Верхняя

Синий

70

50

40

40

Красный

50

30

25

25

Зелный

30

25

20

20

 

 

Заключение:  поля цветного зрения в норме.

                                                                                         

8 см

OD определить нельзя из-за артифакии.

Заключение: размеры слепого пятна OS   в пределах нормы:  10 х 8 см

 

4. Измерение внутриглазного давления

 

            А) Пальпаторно

            Т ОD N

T OS N

В) По Маклакову (при поступлении из истории болезни)

OD = 18 мм рт. ст.

OS =  20 мм рт. ст.

Заключение: внутриглазное давление в пределах возрастной нормы.

 

Морфологический статус

 

Отделы глаза

Правый глаз OD

Левый глаз OS

1. Придатки глаза

Веки

Кожа век тонкая, эластичная, легко собирается в складки. Положение век правильное.  Рост ресниц правильный по наружному ребру век. Глазная щель сужена=9мм  OD<OS

Кожа век тонкая, эластичная, легко собирается в складки. Положение век правильное.  Рост ресниц правильный по наружному ребру век. Ширина глазной щели 14 мм OD<OS

Конъюнктива

Бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная. Патологического отделяемого нет. Умеренная конъюнктивальная инъекция.

Бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная. Патологического отделяемого нет.  Инъекции нет.

Слезные органы и слезоотводящие пути.

Область слёзной железы не изменена. Слезотечение и слезостояние не отмечается.

Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков, выражены четко и погружены в слёзное озеро.

При надавливании на внутреннюю спайку век, отделяемого из слезных точек нет.

Область слёзной железы не изменена. Слезотечение и слезостояние не отмечается.

Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков, выражены четко и погружены в слёзное озеро.

При надавливании на внутреннюю спайку век, отделяемого из слезных точек нет.

2. Глазное яблоко

Положение в орбите правильное. Движения глазного яблока в полном объеме. 

При движении глаза кнаружи, лимб доходит до наружной спайки век.  При движении глазного яблока кнутри, лимб доходит до слезного мясца. Движения глазного яблока вверх и вниз симметричны.

Размеры и форма глазного яблока обычные.

Глубокая  инъекция.

Положение в орбите правильное. Движения глазного яблока в полном объеме. 

При движении глаза кнаружи, лимб доходит до наружной спайки век.  При движении глазного яблока кнутри лимб доходит до слезного мясца. Движения глазного яблока вверх и вниз симметричны.

Размеры и форма глазного яблока обычные.

Инъекции нет.

3. Роговица

Сферичная, отмечается десцеметит роговицы, гладкая. Чувствительность снижена в верхних отделах. Визуализируется корнео-склеральный шов с 10-14 часов.

Чувствительность роговицы исследована в 13 точках по Фрею-Самойлову:

          -

      ±  ±  ±

  +  +  +  +   +

      +  +  +

          +

Размеры роговицы по горизонтали 11 мм,  по вертикали 10 мм.

Сферичная, прозрачная, гладкая, зеркальная, высокочувствительная.

Чувствительность роговицы исследована в 13 точках по Фрею-Самойлову:

         +

     +  +  +

+  +   +  +   +

     +  +  +

         +

 

 

 

Размеры роговицы по горизонтали 11 мм,  по вертикали 10 мм.

4. Передняя камера

Глубокая до 5 мм; влага прозрачная.

Глубокая до 5 мм; влага прозрачная.

5. Радужка

Цвет коричневый, рисунок сохранён. Зрачок расположен в центре радужки, круглый. Зрачковая пигментная кайма сохранена. Диаметр зрачка 6 мм. Реакция зрачка на свет IV типа.

Иридоденез.

Цвет коричневый, рисунок сохранён. Зрачок расположен в центре радужки, круглый. Зрачковая пигментная кайма сохранена. Диаметр зрачка 6 мм. Реакция зрачка на свет IV типа.

Иридоденез.

6. Хрусталик

Отсутствует, в просвете зрачка ИОЛ.

Отсутствует, в просвете зрачка ИОЛ. За ней фиброзно-изменённая задняя капсула хрусталика с отверстием после лазерной дисцизии.

7. Стекловидное тело

Под флером вследствие десцеметита роговицы.

Прозрачное во всех отделах; сосуды отсутствуют; занимает весь объем глазного яблока.

8. Глазное дно

Под флером вследствие десцеметита роговицы.

Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Физиологическая экскавация четко выражена и составляет 1/3 диаметра диска.

Сосуды глазного дна – ход сосудов параллельный. Калибр равномерный, сосуды ветвятся под тупым углом, соотношение артерий к венам составляет 1:3 (явление ангиосклероза)

Центральные отделы без очаговых изменений. Макулярный и фовеолярный рефлексы сглажены.

Периферические отделы глазного дна без патологических изменений.

 

Предварительный диагноз 

На основании

                    жалоб больной:  на снижение остроты зрения на оба глаза, особенно на правый глаз; ощущение «пелены» перед глазами;

·                    анамнеза болезни:  считает себя больной с начала 1996 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на левый глаз, обратилась к участковому офтальмологу, был поставлен диагноз: возрастная катаракта левого глаза, и назначено консервативное лечение. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения правого глаза. В 1998 г. была прооперирована катаракта левого глаза в г. Сумы (экстракапсулярная экстракция катаракты OS с имплантацией ИОЛ).

После операции больная стала видеть левым глазом значительно лучше, однако прогрессировало снижение зрения правого глаза. Закапывала «Тауфон» и мед в правый глаз.   11.04.2005 г. больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового офтальмолога в отделение микрохирургии глаза 9-ой городской больницы для оперативного лечения возрастной катаракты правого глаза.  12.04.2005 была произведена операция: экстракапсулярная экстракция катаракты OD с имплантацией ИОЛ +20,0 Д, лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика OS.

·                    данных объективного исследования:

  • Пожилой возраст пациентки

OD:

  • Снижение остроты зрения до 0,01 , неподдающееся коррекции;
  • Глазная щель сужена=9мм  OD<OS;
  • Умеренная конъюнктивальная инъекция;
  • Глубокая  инъекция;
  • Десцеметит роговицы,  чувствительность снижена в верхних отделах. Визуализируется корнео-склеральный шов с 10-14 часов;
  • Глубокая передняя камера до 5 мм;
  • Иридоденез;
  • Хрусталик отсутствует, в просвете зрачка ИОЛ;

OS:

  • Снижение остроты зрения до 0,4 , неподдающееся коррекции;
  • Глубокая передняя камера до 5 мм;
  • Иридоденез;
  • Хрусталик отсутствует, в просвете зрачка ИОЛ. За ней фиброзно-изменённая задняя капсула хрусталика с отверстием после лазерной дисцизии;

 

·                    данных инструментальных методов исследования:      внутриглазное давление по Маклакову    OD = 18 мм рт. ст.; OS =  20 мм рт. ст.

Можно поставить предварительный диагноз:    артифакия обеих глаз.

План обследования

1.         Общий анализ крови

2.         Общий анализ мочи

3.         Анализ крови на RW

4.         Биохимический анализ крови

5.         ЭКГ

6.         Рентгенография органов грудной клетки

7.         Метод бокового (фокального) освещения

8.         Исследование глаза в проходящем свете

9.         Определение остроты зрения и рефракции

10.     Офтальмоскопия (обратная и прямая)

11.     Биомикроскопия

12.     Периметрия

13.     Кампиметрия

14.     Определение внутриглазного давления (пальпаторно и по Маклакову)

 

Дифференциальный диагноз

Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:

·         Пожилой возраст пациентов;

·         Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;

·         Прогрессирующее снижение зрение;

Как   при   катаракте, так   и   при   открытоугольной   глаукоме, у   больных   отсутствуют   неприятные   ощущения, зрение   ухудшается   постепенно. Одним   из   основных   отличий   глаукомы   от   катаракты   является   повышенное   внутриглазное   давление; передние   ресничные   артерии   у   места   входа   их   в   эмиссарий   расширяются  (симптом   кобры). При   катаракте   внутриглазное   давление   остается   нормальным, расширения   ресничных   артерий   не   определяется.

Для   глаукомы   типично   ухудшение   оттока   жидкости   из   глаза, чего   нет   у   курируемой   больной. При   глаукоме   возникает   экскавация   диска   зрительного   нерва. У   курируемой   больной   после   операции   изменений   на   глазном   дне   не   обнаружено.

Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

 

Признак

Сенильная катаракта

Остроугольная глаукома

Снижение зрения

Преимущественное снижение центрального зрения.

Преимущественное сни­жение периферического зрения

Исследование при боковом освещении.

Симптом «тень от радужки»

Возможно без изменений.

Исследование в проходящем свете

Рефлекс с глазного дна серый

Рефлекс с глазного дна розовый

Глазное дно

Не определяется из-за помутнения хрусталика

Отмечается краевая экс­кавация диска зрительного нерва

ВГД

Не изменено

Обычно повышено

Нагрузочные пробы (темновая, позиционная)

Отрицательные

Положительные

Эффект от назначения миотиков.

Продолжающееся снижение зрения

Стабилизация процесса 

Обратимость снижения зрения

Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты)

Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса

 

Следовательно, у   данной   больной   имелась   старческая   катаракта

 

Также необходимо дифференцировать виды старческой катаракты:

• Дырчатая - помутнение расположено между поверхностью зрелого ядра и передней поверхностью эмбрионального ядра хрусталика

• Молочная (морганиева катаракта) характеризуется превращением помутневших корковых слоев вещества хрусталика в жидкость молочно-белого цвета; ядро хрусталика перемещается при изменении положения глазного яблока

• Чёрная катаракта (катаракта Бурля) характеризуется диффузным помутнением ядра хрусталика и постепенным развитием склерозирования, а затем помутнения его кортикальных слоев с приобретением бурой окраски различных оттенков, вплоть до чёрного

• Ядерная катаракта характеризуется диффузным гомогенным помутнением ядра хрусталика.

 

Также необходимо дифференцировать катаракты по степени развития:

• Начальная - снижение остроты зрения, помутнение субкапсулярных слоев вещества хрусталика

• Незрелая - острота зрения 0,05-0,1; помутнение ядерных слоев хрусталика, набухание вещества может спровоцировать развитие болевого синдрома и повышение внутриглазного давления вследствие появления вторичной факогенной глаукомы

• Зрелая - острота зрения ниже 0,05, полное диффузное помутнение всего хрусталика

• Перезрелая - разжижение вещества хрусталика, появление вакуолей (полостей, заполненных жидкостью), хрусталик принимает перламутровый вид.

У данной больной была старческая ядерная незрелая катаракта.

 

Окончательный диагноз

На основании предварительного диагноза и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз:  Артифакия обоих глаз.

 

Этиология и патогенез

Катаракта - частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до полной его утраты.

Частота: старческая катаракта составляет более 90% всех случаев: 52-62 года - 5% людей, 75-85 лет - 46% имеют значительное снижение остроты зрения (0,6 и ниже), у 92% можно обнаружить начальные стадии катаракты.
Этиология

• Старческая катаракта.  Длительное (в течение всей жизни) увеличение слоев волокон хрусталика приводит к уплотнению и обезвоживанию ядра хрусталика, обусловливающим ухудшение зрения. С возрастом происходят изменения биохимического и осмотического баланса, необходимого для прозрачности хрусталика; наружные волокна хрусталика гидратируются и становятся мутными, ухудшая зрение.

• Другие типы. Локальные изменения в распределении белков хрусталика, ведущие к рассеиванию света и проявляющиеся как помутнение хрусталика • Травмы капсулы хрусталика приводят к попаданию водянистой влаги внутрь хрусталика, помутнению и набуханию хрусталикового вещества.
Факторы риска:

• Возраст старше 50 лет

• Наличие сахарного диабета, гипопаратиреоза, увеита, системных заболеваний соединительной ткани

• Травмы хрусталика

• Удаление катаракты в анамнезе (вторичиая катаракта).
Стадии:

• Начальная стадия - помутнения клиновидной формы располагаются в глубоких слоях коры периферических отделов хрусталика, постепенно сливаются по его Экватору, продвигаясь к осевой части коры и к капсуле

• Незрелая (набухающая) стадия - помутнения занимают лишь часть коры хрусталика; наблюдают признаки его гидратации: увеличение объёма хрусталика, уменьшение глубины передней камеры глаза, в ряде случаев повышение внутриглазного давления

• Зрелая стадия - помутнения занимают все слои хрусталика, зрение снижено до светоощущения

• Перезрелая - последняя стадия развития старческой катаракты, характеризующаяся дегидратацией помутневшего хрусталика, уменьшением его объёма, уплотнением и дистрофическим перерождением капсулы.

Классификация по этиологии
• Врождённая
• Приобретённая
• Старческая - дистрофические процессы в веществе хрусталика.
Виды старческой катаракты • Дырчатая - помутнение расположено между поверхностью зрелого ядра и передней поверхностью эмбрионального ядра хрусталика • Молочная (морганиева катаракта) характеризуется превращением помутневших корковых слоев вещества хрусталика в жидкость молочно-белого цвета; ядро хрусталика перемещается при изменении положения глазного яблока • Чёрная катаракта (катаракта Бурля) характеризуется диффузным помутнением ядра хрусталика и постепенным развитием склерозирования, а затем помутнения его кортикальных слоев с приобретением бурой окраски различных оттенков, вплоть до чёрного • Ядерная катаракта характеризуется диффузным гомогенным помутнением ядра хрусталика.
• Катаракта, возникающая на фоне сопутствующей патологии, - диабетическая, на фоне гипопаратиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний глаз (глаукома, миопия, увеит, меланома, ретинобластома), заболеваний кожи (дерматогенная), длительного Приёма глюкокортикоидов (кортизоновая). • Медная (халькоз хрусталика) - передняя субкапсулярная катаракта, возникающая при наличии в глазном яблоке инородного тела, содержащего медь, и обусловленная отложением её солей в хрусталике; при офтальмоскопии наблюдают помутнение хрусталика, напоминающее цветок подсолнуха.
• Миотоническая - катаракта у больных миотонической дистрофией, характеризующаяся мелкими множественными помутнениями всех слоев хрусталика.
• Токсическая - катаракта в результате воздействия токсических веществ (например, нафталина, динитрофенола, ртути, алкалоидов спорыньи).
• Травматическая катаракта - механическое воздействие, воздействие тепла (инфракрасное излучение), электрического шока (электрическая), радиации (лучевая), контузии (контузионная катаракта) • Геморрагическая катаракта - обусловлена пропитыванием хрусталика кровью; наблюдают редко • Кольцевидная катаракта (катаракта Фоссиуса) - наблюдаемое после контузии глазного яблока помутнение передней части капсулы хрусталика, обусловленное отложением на ней частиц пигмента радужки • Люксированная -при вывихе хрусталика •Перфорационная - при повреждении капсулы хрусталика (как правило, прогрессирует) • Розеточная - помутнение перистого вида расположено тонким слоем под капсулой хрусталика по ходу швов его коры • Сублюксированная - при подвывихе хрусталика.
• Вторичная - возникает после удаления катаракты; в этом случае происходит помутнение задней капсулы хрусталика, обычно оставляемой при его удалении • Истинная (остаточная) - катаракта, обусловленная оставлением в глазу элементов хрусталика при экс-тракапсулярной экстракции катаракты • Ложная катаракта - помутнение передней пограничной пластинки стекловидного тела, обусловленное Рубцовыми изменениями после интракапсулярной экстракции катаракты.
Классификация по внешнему виду • Голубая - помутнённый участок имеет голубую или зеленоватую окраску • Лентикулярная -помутнение хрусталика при сохранении прозрачности его капсулы • Перепончатая - очаги помутнения хрусталика расположены тяжами, что имитирует наличие зрачковой перепонки • Сумочная - нарушена прозрачность капсулы хрусталика, но не его вещества • Тремолирующая - перезрелая катаракта, движения глаза сопровождаются дрожанием хрусталика в связи с дегенерацией волокон цинновой связки. Классификация по степени прогрессирования • Стационарные (чаще всего врождённые, помутнение с течением времени не меняется) • Прогрессирующие (практически всегда приобретённые, помутнение хрусталика с течением времени усиливается).

Классификация по локализации в веществе хрусталика • Капсулярные • Субкапсулярные • Кортикальные (передние и задние) • Зонулярные • Чашеобразные • Полные (тотальные). 

                     Лечение послеоперационного периода.

 

                                OD                                                                           OS

 

 

Rp.  Sol. Laevomycetini  0.25% – 10 ml

        Sterilizetur!

                    D.S. Глазные капли! Закапывать в OD

по 2-4 капли 3 раза в день.

 

                                                              Rp.    Sol. “Taufonum”    4% – 5 ml

       D.S. Глазные капли! Закапывать    в OS по 1-2 капли 2 раза в день.

 

Rp.:     Sol. Dexamethasoni  0.4% – 1 ml

            D. t. d. # 10 in amp.           

S.: вводить парабульбарно по 0.5 мл в OD 2 р./сут.

 

 

                 

Общие принципы лечения данного заболевания

Старческая катаракта развивается постепенно, поэтому обычно пациент не осознаёт, насколько выражены патологические изменения. На фоне сформированных привычек и навыков даже значительное помутнение хрусталика воспринимается как естественное возрастное ослабление зрения. Отсюда необходимость тщательного
разъяснения пациенту его состояния.

• Начальные этапы - применение средств, замедляющих прогрессирование патологического процесса, иногда даже переводящих катаракту в стационарную стадию. Однако в дальнейшем практически всегда возникает необходимость хирургического лечения (экстракция катаракты)

• При диабетической катаракте медикаментозная противодиабетическая терапия позволяет замедлить развитие процесса, однако при снижении остроты зрения ниже 0,1 показано оперативное лечение

• При гипопаратиреозе - коррекция метаболических нарушений (введение кальция, препаратов гормонов щитовидной железы), при снижении остроты зрения ниже 0,1-0,2 - оперативное лечение

• Тактика при травматической катаракте - оперативное лечение через 6-12мес после травмы; отсрочка необходима для заживления повреждённых тканей

• Увеитная катаракта - препараты, замедляющие развитие заболевания, мидриатики. При неэффективности и падении остроты зрения ниже 0,1-0,2 показано оперативное лечение, осуществляемое только в случае отсутствия активного процесса

 Диета. В зависимости от этиологии заболевания (при сахарном диабете - диета № 9; при гипотиреозе - увеличение содержания белков, ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов).

Хирургическое лечение

Основное показание к хирургическому лечению - острота зрения ниже 0,1.

Вопрос об имплантации интраокулярной линзы решают индивидуально.
Противопоказания

• Тяжёлые соматические заболевания (туберкулёз, коллагенозы, гормональные нарушения, тяжёлые формы сахарного диабета)

• Сопутствующая патология глаз (вторичная некомпенсированная глаукома, гемофтальм, рецидивирующие иридоциклиты, эндофтальмит, отслойка сетчатки).

В настоящее время для устранения катаракты используют несколько методов. В зависимости от того, извлекается хрусталик в капсуле или без неё, различают интракапсулярную и экстракапсулярную экстракцию катаракты. При интракапсулярной экстракции хрусталик удаляют вместе с капсулой, для этой цели чаще всего используется охлаждённый до температуры жидкого азота наконечник. Такая операция называется криоэкстракцией. Интракапсулярный способ имеет некоторые недостатки, так как чаще вызывает осложнения, кроме того теряется возможность установить искусственный хрусталик, который должен быть помещён в хрусталиковую сумку, что в дальнейшем приведёт к необходимости назначения плюсовых очков или контактных линз. Существуют модели интраокулярных линз (ИОЛ), устанавливаемые в переднюю камеру глаза, то есть перед радужной оболочкой, но они имеют недостатки по сравнению с заднекамерными, так как чаще вызывают осложнения.

Более физиологичным является экстракапсулярный способ удаления катаракты. При этом вскрывается капсула хрусталика, оттуда извлекается ядро и окружающие его хрусталиковые массы, а сама капсула остаётся на своём месте. При отсутствии противопоказаний в капсулу помещается искусственный хрусталик и назначения очков для дали или контактных линз не требуется. Наличие искусственного хрусталика в глазу называется артифакией. Существует несколько способов экстракапсулярного извлечения хрусталика. При одном через большой (до 8-9 мм) разрез роговицы с помощью инструментов извлекается плотное ядро хрусталика, хрусталиковые массы вымываются физиологическим раствором. На роговичный разрез накладывают швы, что в некоторых случаях приводит к появлению послеоперационного астигматизма. Другой, более современный способ, называется фокоэмульсификация хрусталика. Смысл данного метода заключается в том, что с помощью ультразвука плотное ядро хрусталика делится на мельчайшие фрагменты, которые могут быть извлечены через маленький разрез роговицы (до 3 мм). Современные модели ИОЛ могут быть успешно установлены через такой разрез. По завершении операции швы как правило не накладываются, а послеоперационный астигматизм не развивается. В отличии от других способов, после факоэмульсификации не требуется пребывание в стационаре, то есть эта операция является амбулаторной. В настоящее время ведутся разработки лазерного факоэмульсификатора, но на данный момент ультразвуковые факоэмульсификаторы по своим качествам их превосходят.

Таким образом, факоэмульсификация хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы на сегодняшний день является наиболее безопасным и эффективным способом лечения катаракты.

 

Лечение данного больного

Диета: стол № 15

Режим отделения.

Медикаментозное лечение.

1.Антибактериальная терапия

Rp.:     Cephazolini 1,0

            D. t. d. # 10

S.: Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 2 р./сут.

                                               #

Rp.:     Cephazolini 1,0

            D. t. d. # 10

S.: Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора, вводить парабульбарно по 1 мл в OD 2 р./сут.

                        #

Rp.      Sol. Laevomycetini  0.25% – 10 ml

           Sterilizetur!

D.S. Глазные капли! Закапывать в OD по 2-4 капли 3 раза в день.

 

2.Противовоспалительная терапия

Rp.:     Sol. Diklofenaci-Natrii 1% - 3 ml

            D. t. d. # 20 in amp.

S.: вводить внутримышечно 3 мл 1р./сут.

                                   #

Rp.:     Sol. Dexamethasoni  0.4% – 1 ml

            D. t. d. # 10 in amp.           

S.: вводить парабульбарно по 0.5 мл в OD 2 р./сут.      

                                   #

Rp.    Sol. Dexamethasoni  0.1% – 10 ml

D.S. Глазные капли! Закапывать в OD по 2-4 капли 4 раза в день.

 

3.Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов.

Rp.    Sol. Glucosi            40% – 50 ml

D.S. Глазные капли! Закапывать в OD по 2-4 капли 3 раза в день.

                          #

Rp.    Sol. Riboflavini         0.01% – 10 ml

            D.S. Глазные капли! Закапывать в OD по 1-2 капли 2 раза в день.

                                      #

Rp.    Sol. “Taufonum”    4% – 5 ml

       D.S. Глазные капли! Закапывать в OS по 1-2 капли 2 раза в день.

 

4. Для прекращения мидриатического действия

Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1 % - 10 ml               

          D.S. Глазные капли. По 2 капли 2 - 3 раза в день в OD.

 

5. Пропись очков для чтения:

15.04.2005 г.

Больной: Высоцкая Мария Ивановна

Врач:       Лунев С.В.

            Rp:     sph +3,0 Д

                       на оба глаза

                       dpp = 66 мм

            D.S.:   очки для чтения

 

 

 

Пропись очков для чтения:

15.04.2005 г.

Больной: Высоцкая Мария Ивановна

Врач:       Лунев С.В.

            Rp:     sph +3,0 Д

                       на оба глаза

                       dpp = 66 мм

            D.S.:   очки для чтения

 

 

Дневник наблюдения

 

Дата

Объективно

Лечение

15.04.2005

 АД 130/85

 ЧСС 72 уд/мин

ЧДД 16 в мин

Состояние удовлетворительное.

ОD: раздражен; отмечается смешанная инъекция склеры, десцемитит роговицы. Чувствительность роговицы снижена в верхних отделах.  Визуализируется корнео-склеральный шов с 10-14 часов.  Шов чистый. Передняя камера глубокая до 5 мм; влага прозрачная. Иридоденез. 

Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна ИОЛ. Реакция зрачка на свет IV типа.

Глазное дно под флером.

Vis = 0,01 не корригируется.  ТN

OS: спокоен, инъекции нет. Передняя камера глубокая до 5 мм; влага прозрачная. Иридоденез.  Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна ИОЛ.

Реакция зрачка на свет IV типа.

Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Физиологическая экскавация четко выражена и составляет 1/3 диаметра диска.

Сосуды глазного дна – ход сосудов параллельный. Калибр равномерный, сосуды ветвятся под острым углом, соотношение артерий к венам составляет 2:3.

Центральные отделы без очаговых изменений. Макулярный и фовеолярный рефлексы сохранены.

Периферические отделы глазного дна без патологических изменений.

Vis = 0,4 не корригируется.  ТN

·  Сеphazolini 1,0 – растворить в 5 мл физ. р-ра, в/м по 5 мл 2 р. сут.

·  Сеphazolini 1,0 – растворить в 5 мл физ. р-ра, вводить парабульбарно в OD по 1 мл 2 р. сут.

·  Sol. Dexamethasoni 0.4% - 1 ml – вводить парабульбарно в OD по 0.5 мл 2 р. сут.

·  Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 ml – закапывать 5 раз в день в OD.

·  Sol. Glucosi – 40% - 50 ml - закапывать 5 раз в день в OD

·  Pilocarpini hydrochloridi 1% - 10 ml - закапывать по 2 кап. в OD 3 р. сут.

·  Sol. Laevomycetini  0.25% – 10 ml – закапывать по 2 кап. в OD 3 р. сут.

·  Sol Diklofenaci-Natrii 1% - 3ml –в/м 3мл 1 р. сут.

·  Sol. Riboflavini 0.01% - 10 ml - закапывать по 2 кап. в OD 2 р. сут.

·  Sol. “Taufonum” 4% - 5 ml   закапывать по 2 кап. в OS 2 р. сут.

 

 

 

Эпикриз

Больная  .X, 78 лет, поступила 11.04.2005 в плановом порядке в отделение микрохирургии глаза 9-ой городской больницы с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение «пелены» перед глазами   для оперативного лечения возрастной катаракты правого глаза.

14.04.2005 была произведена операция: экстракапсулярная экстракция катаракты OD с имплантацией ИОЛ +20,0 Д, лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика OS.

OD: Снижение остроты зрения до 0,01, неподдающееся коррекции; глазная щель сужена=9мм  OD<OS; умеренная конъюнктивальная инъекция; глубокая  инъекция; десцемитит роговицы,  чувствительность снижена в верхних отделах. Визуализируется корнео-склеральный шов с 10-14 часов; глубокая передняя камера до 5 мм; иридоденез. Хрусталик отсутствует, в просвете зрачка ИОЛ; ТN;

OS: Снижение остроты зрения до 0,4 , неподдающееся коррекции; глубокая передняя камера до 5 мм; иридоденез;

Хрусталик отсутствует, в просвете зрачка ИОЛ. За ней фиброзно-изменённая задняя капсула хрусталика после лазерной дисцизии; ТN;

Поставлен диагноз:  Артифакия обоих глаз.

Получает лечение:

·  Сеphazolini 1,0 – растворить в 5 мл физ. р-ра, в/м по 5 мл 2 р. сут.

·  Сеphazolini 1,0 – растворить в 5 мл физ. р-ра, вводить парабульбарно в OD по 1 мл 2 р. сут.

·  Sol. Dexamethasoni 0,4% - 1 ml – вводить парабульбарно в OD по 0.5 мл 2 р. сут.

·  Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 ml – закапывать 5 раз в день в OD.

·  Sol. Glucosi – 40% - 50 ml - закапывать 5 раз в день в OD

·  Pilocarpini hydrochloridi 1% - 10 ml - закапывать по 2 кап. в OD 3 р. сут.

·  Sol. Laevomycetini  0.25% – 10 ml – закапывать по 2 кап. в OD 3 р. сут.

·  Sol Diklofenaci-Natrii 1% - 3ml –в/м 3мл 1 р. сут.

·  Sol. Riboflavini 0.01% - 10 ml - закапывать по 2 кап. в OD 2 р. сут.

·  Sol. “Taufonum” 4% - 5 ml   закапывать по 2 кап. в OS 2 р. сут.

 

Прогноз благоприятный.

 

 

Литература

 

1. Лекции по глазным болезням проф. д. м. н. Неделько А. Ф. 2005 г.

2. Ерошевский Т.И. “Глазные болезни” М: Медицина 1983г.

3. Машковский М.Д. “Лекарственные средства”, М: Медицина,  1993 г.

                                     

 

Истории болезней: