Госпитальная пневмония

Аватар пользователя Доктор
Body: 

ВВЕДЕНИЕ

                 Пневмония в настоящее время является очень актуальной проблемой, так как несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокая летальность от данного заболевания. В настоящее время для практических целей пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. В этих двух больших группах выделяют еще аспирационные и атипичные пневмонии (вызванные внутриклеточными агентами - микоплазмой, хламидиями, легионеллами), а также пневмонии у больных нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов.

            Международная статистическая классификация болезней предусматривает определение пневмоний исключительно по этиологическому признаку. Более чем в 90% случаев ГП имеет бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие характеризуются минимальным "вкладом" в этиологию заболевания. За последние два десятилетия произошли существенные изменения в эпидемиологии ГП. Это характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, микобактерии, пневмоцисты и значительным ростом резистентности стафилококков, пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек к наиболее широко применяемым антибиотикам. Приобретенная резистентность микроорганизмов во многом обусловлена способностью бактерий вырабатывать бета-лактамазы, разрушающие структуру бета-лактамных антибиотиков. Высокой резистентностью обычно отличаются внутрибольничные штаммы бактерий. Отчасти эти изменения связаны с селективным давлением на микроорганизмы повсеместно используемых новых антибиотиков широкого спектра действия. Другие факторы - это рост числа мультирезистентных штаммов и повышение числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций в современном стационаре. В раннюю антибиотическую эру, когда врачу был доступен только пенициллин, около 65% всех нозокомиальных инфекций, включая и ГП, приходилось на стафилококки. Внедрению в клиническую практику пенициллиназорезистентных беталактамов снизило актуальность стафилококковой нозокомиальной инфекции, но одновременно возросло значение аэробных грамотрицательных бактерий (60%), которые потеснили грамположительных возбудителей (30%) и анаэробы (3%). Начиная с этого времени мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы (аэробы кишечной группы и синегнойная палочка) выдвигаются в число наиболее актуальных нозокомиальных патогенов. В настоящее время отмечается возрождение грамположительных микроорганизмов как актуальных нозокомиальных инфектов с увеличением числа резистентных штаммов стафилококков и энтерококков.

            В среднем частота госпитальной пневмонии (ГП) составляет 5-10 случаев заболевания на 1000 госпитализированных пациентов, однако у больных, находящихся на механической вентиляции легких, этот показатель возрастает в 20 раз и более. Летальность при ГП, несмотря на объективные достижения в антимикробной химиотерапии, сегодня составляет 33-71%. В целом нозокомиальная пневмония (НП) составляет около 20% от всех внутрибольничных инфекций и занимает третье место после раневых инфекций и инфекций мочевыводящего тракта. Частота НП увеличивается у больных, длительно находящихся в стационаре; при применении иммуносупрессивных препаратов; у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями; у пациентов пожилого возраста.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ госпитальной пневмонии

 

            Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (трактуемая как появление спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) является второй по распространенности и ведущей причиной смерти в структуре нозокомиальных инфекций.

            Исследования, проведенные в Москве, показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что эти ассоциации представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Чаще такой инфекции подвержены молодые люди.

            Инфекции дыхательных путей возникают при наличии по крайней мере одного из трех условий: нарушение защитных сил организма, попадание в нижние отделы дыхательных путей больного патогенных микроорганизмов в количестве, превышающем защитные силы организма, наличие высоковирулентного микроорганизма.     
            Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями, в том числе посредством микроаспирации ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями, аспирации содержимого пищевода/желудка, ингаляции инфицированного аэрозоля, проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем, экзогенного проникновения из инфицированного участка (например, плевральной полости), прямого заражения дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии или, что остается сомнительным, посредством переноса из желудочно-кишечного тракта.         
            Не все эти пути одинаково опасны в плане проникновения возбудителя. Из возможных путей проникновения патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей самым распространенным является микроаспирация малых объемов ротоглоточного секрета, ранее зараженного патогенными бактериями. Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так, микроаспирация во сне отмечается не менее чем у 45% здоровых добровольцев), именно наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии. В одном из исследований контаминация ротоглотки кишечными грамотрицательными бактериями (КГОБ) отмечалась относительно редко (<10%) или была непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев, но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизации ротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболевания и до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицирование верхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.           
            Аспирация большого объема материала реже отмечается в качестве причины ГП, но в этих случаях аспирируемые массы могут состоять из содержимого как ротоглотки, так и пищевода/желудка. Частота встречаемости аспирации увеличивается при нарушении рвотного рефлекса, если наблюдается изменение уровня сознания больного при использовании некоторых устройств, таких как назогастральный зонд или эндотрахеальные трубки, или при наличии заболеваний пищевода.
            Микроорганизмы Legionella, некоторые вирусы, Mуcobacterium tuberculosis и грибы активно проникают в организм при использовании аэрозолей, а также через зараженные увлажнительные емкости при искусственной вентиляции легких. Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто отмечается в послеоперационном периоде и у больных с установленными на длительное время внутривенными или мочеполовыми катетерами.          
            Больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, подвергаются особой опасности инфицирования. Эндотрахеальная интубационная трубка обходит защитные механизмы верхних дыхательных путей над голосовыми связками, кроме того, ее присутствие угнетает защитные реакции со стороны нижних отделов дыхательных путей, такие как кашель и мукоцилиарный клиренс. Инфицированный секрет может скапливаться выше раздутой манжеты эндотрахеальной трубки, и его трудно удалить отсасыванием. Этот секрет может просачиваться вдоль манжеты эндотрахеальной трубки и непосредственно попадать в нижние отделы дыхательных путей при изменении их внутреннего диаметра во время глотания или дыхания. Кроме того, если медицинский персонал или оборудование заражены патогенной флорой, бактерии могут непосредственно проникать в трахеобронхиальное дерево. Например, виды Pseudomonas, как известно, могут инфицировать трахеобронхиальное дерево, не будучи предварительно обнаруженными в ротоглоточном секрете интубированных больных; по-видимому, они проникают в легкие посредством прямой инокуляции. Эти факторы увеличивают частоту возникновения ГП у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, что может объяснить имеющиеся различия в спектре потенциальных возбудителей (в особенности часты P.aeruginosа и виды Acinetobacter) между этим контингентом больных и другими больными ГП.          

 

Роль специфических факторов риска в развитии пневмонии

 

            Факторы риска колонизации патогенных микроорганизмов и развития ГП во многом сходны и включают в себя: состояние больного, недостаточный контроль инфекций в клинике, снижение иммунитета, изменение бактериального воздействия в результате врачебных вмешательств.     
            Факторы риска, связанные с состоянием пациентов. Некоторые заболевания предрасполагают к колонизации патогенными микроорганизмами и к пневмонии вследствие ухудшения защитной функции организма. К таким факторам относятся тяжелые, острые или хронические заболевания, кома, неполноценное питание, длительная госпитализация и/или предоперационный период, гипотония, метаболический ацидоз, табакокурение и наличие ряда сопутствующих заболеваний. В число последних входят дисфункция центральной нервной системы (ЦНС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, алкоголизм, азотемия и дыхательная недостаточность. C повышенным риском пневмонии связывают пожилой возраст, в первую очередь вследствие повышенной частоты развития у пожилых людей тяжелых сопутствующих заболеваний; кроме того, не последнюю роль играют возрастные изменения иммунитета.     
            Факторы, связанные с недостаточным контролем инфекций. Госпитализированные больные обычно подвергаются воздействию потенциально крупных инокулятов бактерий из целого ряда источников. Недостаточная борьба с инфекциями может приводить к передаче внутрибольничных возбудителей через руки медицинского персонала, если их не моют или не меняют перчатки при переходе от одного больного к другому, или же через зараженные предметы и оборудование. Через дыхательные устройства в легкие может проникнуть большое количество бактерий, если инфицированный конденсат в смывах трубок для искусственной вентиляции легких возвращается в легкие больного. Желудочно-кишечный тракт также может быть источником больших количеств КГОБ, которые могут проникнуть в трахеобронхиальное дерево. Хотя между исследователями имеются разногласия относительно того, ведет ли бактериальный рост в желудке к колонизации патогенных микроорганизмов в дыхательных путях и к развитию пневмонии, заражение одного из этих двух участков часто предвещает почти одновременную колонизацию и другого участка.         
            Факторы, связанные с лечебными вмешательствами. Целый ряд процедур и видов лечения могут приводить как к ослаблению защитных сил организма, так и к усилению воздействия на него крупных инокулятов бактерий. Некоторые лекарственные препараты, в частности седативные, могут подавлять функцию ЦНС и приводить к увеличению частоты аспирации. Кортикостероиды и цитотоксические препараты нарушают жизненно важные защитные функции организма. Длительное или осложненное хирургическое вмешательство, особенно торакоабдоминальное, связано с рядом изменений функции мерцательного эпителия и защитных сил организма на клеточном уровне, что приводит к повышенной частоте ротоглоточной колонизации и развитию пневмонии. Эндотрахеальная интубация может ухудшить мукоцилиарный и механический клиренс бактерий из нижних отделов дыхательных путей, а также повредить целостность поверхностного эпителия и стать, таким образом, фактором, предрасполагающим к повышению связывания бактерий с поверхностью нижних отделов дыхательных путей.
            Многие лечебные вмешательства увеличивают экспозицию стационарных больных к крупным инокуляторам бактерий. Так, продолжительное и неадекватное применение антибиотиков может способствовать размножению микроорганизмов, резистентных к антибиотикам, в том числе потенциально вирулентных грамотрицательных бактерий. Антациды и блокаторы гистаминовых рецепторов II типа (H2-рецепторов) обычно назначаются для профилактики стрессобусловленных гастрита и язвы желудка, но они могут увеличить частоту колонизации желудка КГОБ и, возможно, частоту возникновения пневмонии. Кроме того, энтеральное питание через назогастральный зонд может привести к увеличению желудочного объема, рефлюксу и чрезмерному росту грамотрицательных бактерий в желудке. Сами по себе назогастральные зонды, по-видимому, ухудшают функцию нижнего сфинктера пищевода, что способствует аспирации и бактериальной контаминации трахеобронхиального дерева. Влияние всех этих манипуляций возрастает в тех случаях, когда больные продолжительное время лежат на спине, поскольку такое положение приводит к усилению рефлюкса желудочного содержимого в легкие. Эндотрахеальные трубки не только нарушают защитные реакции организма, но также могут покрываться бактериальной биопленкой, которая может "спуститься" в легкие. Наконец, инфицированный секрет может скапливаться над раздутой манжетой эндотрахеальной трубки и просачиваться вдоль этой манжеты, непосредственно проникая в нижние отделы дыхательных путей.   

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ, ВЫЗВАННЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ

            Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной, заболеваемость отчетливо растет во время эпидемии гриппа. Риск пневмококковой пневмонии выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью и заболеваниями крови. До 25% таких пневмоний протекают с бактериемией, и именно эти случаи нередко дают смертельные исходы. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Морфологически и рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений.

            Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на признаки респираторной инфекции, предшествовавшей пневмонии. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типично “ржавого” или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. При многодолевых пневмониях, а также у ослабленных больных, и лиц, злоупотребляющих алкоголем, бывает диффузный цианоз и может быстро развиться сосудистая недостаточность. Типичные для пневмонии клинические находки (укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии) бывают нечасто. Более характерно выявление ослабленного дыхания и локальных мелкопузырчатых хрипов. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры. Частые в прошлом осложнения, такие, как эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит, стали чрезвычайно редкими. Чаще наблюдаются экссудативные плевриты.

            Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, резистентность которых нарушена тяжелыми заболеваниями или недавно перенесенными операциями. Длительное пребывание в больнице увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерными для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной бронхопневмонии и развитие перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой желтого и коричневого цвета, иногда с примесью крови. Физикальные данные включают признаки уплотнения легочной ткани, бронхиальное дыхание, участки влажных и сухих хрипов, ослабленное дыхание, и, обычно, признаки плеврального выпота. Над обширными абсцессами определяется коробочный перкуторный звук, выслушивается амфорическое дыхание. Пневмония часто осложняется плевритом. Характер экссудата может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным. Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и доброкачественно, но тем не менее, с формированием абсцесса. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритом. Бактериемия отмечается почти у 40% больных.

            Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто – злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничные пневмонии. Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних и нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с развитием абсцесса. Физикальные данные обычные: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи, влажные хрипы. Дыхательные шумы ослабевают при обструкции бронхов, вызванной гнойной мокротой. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов.

            Термин “атипичная пневмония” появился в 1940 году. Под ним понимали интерстициальную или сегментарную пневмонии с более легким течением, чем бактериальные. Характерными признаками считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллинов и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсию, микоплазму, хламидии, легионеллы. В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают внутриклеточным микроорганизмам: микоплазме, легионелле, хламидиям. Выделение этих организмов при помощи традиционного микробиологического исследования невозможно, а пенициллины и цефалоспорины не оказывают на них действия.

            Микоплазменные пневмонии известны с 60-х годов. Их доля в структуре всех пневмоний варьирует в пределах 6-25%. Микоплазма является высоковирулентным возбудителем, передающимся воздушно – капельным путем. Часто наблюдаются эпидемические подъемы заболеваемости, которые длятся по нескольку месяцев и повторяются каждые 4 года. Во время этих подъемов частота микоплазменной пневмонии среди всех остальных составляет до 30%, а в период эпидемиологического благополучия составляет лишь 3-4%.       
            Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности, которые нередко позволяют предположить этиологию пневмонии уже при первом осмотре больного. Развитие пневмонии быстрое, иногда – продром в виде ОРВИ, пневмония начинается с лихорадки. Ознобы и одышка нехарактерны. Плевральные боли, как правило, отсутствуют. Кашель часто непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание) отсутствуют. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Характерны внелегочные симптомы: миалгии ( в области бедер и спины), обильное потоотделение и сильная слабость. При исследовании крови отмечают небольшой лейкоцитоз или лейкопению, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты – неинформативны. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление легочного рисунка, иногда – инфильтративные изменения. Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков – нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке, проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре.

            Хламидийную этиологию выявляют у 5- 15% больных, причем во многих странах, в том числе и в России, на протяжении последних двух лет отмечается подъем заболеваемости. При хламидийной пневмонии заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях отмечают укорочение перкуторного звука бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. У 5% больных клинически и рентгенологически выявляются синуситы. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, хотя может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер.

            Частота легионеллезных пневмоний (болезнь легионеров) варьирует в пределах 1-15% общего числа пневмоний (1-40% среди всех внутрибольничных пневмоний). Эпидемические вспышки обычно возникают осенью. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внутрибольничные пневмонии чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Инкубационный период длится от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. Сухой кашель в начале болезни отмечается у 90% больных, плевральные боли – у 25-33%. У большинства больных в последующем отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте – укорочение перкуторного звука. Часто наблюдается относительная брадикардия, у 17% - артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика – абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Реже встречается перикардит и инфекционный эндокардит. Среди лабораторный данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичный очаговые инфильтраты, которые в 70% случаев прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети больных обнаруживается плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого.   
            Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, вызванных ассоциацией микроорганизмов, или протекающих на фоне серьезной фоновой патологии. В однотипных клинических ситуациях вариабельность этиологических агентов невелика и можно ориентироваться на условия, в которых развилась пневмония.

            При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить антибактериальную терапию. Если до начала лечения определен возбудитель, то, как правило не бывает затруднений в выборе антибиотика, потому что их спектр хорошо известен, и следует лишь учитывать лишь переносимость препарата больным и возможную резистентность возбудителя. Чаще всего возбудитель пневмонии не уточнен, а применение химиотерапии не может быть отложено. В этой наиболее характерной ситуации врач выбирает препарат первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни, а также того, какие лекарства есть в распоряжении врача.

 

Диагностические исследования у больных госпитальной пневмонией

           

            Диагностическое исследование имеет целью: выявить наличие у больного пневмонии, идентифицировать этиологический возбудитель, определить степень тяжести заболевания. К сожалению, клинические и бактериологические исследования не всегда позволяют с достоверностью обеспечить получение всей информации. Диагностические стратегии при ГП варьируются от клинического обследования до использования инвазивных микробиологических методов. Остается спорным вопрос о том, какие подходы и специфические методы являются предпочтительными и более эффективными. При использовании клинического подхода пневмония диагностируется по наличию "нового" инфильтрата в легких в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную этиологию инфильтрата. К таким признакам относятся повышение температуры (в т.ч. "вторая волна" лихорадки), наличие гноя в мокроте или лейкоцитоз. В такой ситуации этиологическая диагностика осуществляется посредством культивирования образцов транстрахеального аспирата, крови и любого доступного плеврального выпота. Специфическая этиологическая диагностика таких возбудителей, как M.tuberculosis и виды Legionella, может быть выполнена посредством посева проб трахеального аспирата и мокроты. Инвазивные микробиологические методики предполагают использование защищенных или незащищенных техник взятия проб при заборе образцов из нижних отделов дыхательных путей для количественного посева. Бронхоскопия с ЗЩБ и/или БАЛ обычно применяются только для обследования интубированных больных, причем и наличие пневмонии, и этиологических возбудителей определяют по тому, содержат ли пробы, взятые из дыхательных путей, микроорганизмы в количествах, превышающих заранее установленную пороговую концентрацию.
            Ни один из диагностических подходов не является абсолютно эффективным. Клинический подход может оказаться гиперчувствительным, и больные будут получать соответствующее лечение, в то время как у них имеет место внелегочная инфекция или неинфекционный процесс. Не у всех больных с клиническим диагнозом ГП на самом деле имеется инфекция нижних отделов дыхательных путей, поскольку многие неинфекционные процессы могут вызвать инфильтраты в легких и лихорадочное состояние. В число процессов, которые могут маскироваться под пневмонию, входят застойная сердечная недостaточность, ателектаз, тромбоэмболия сосудов легких, лекарственные аллергические реакции, легочные кровотечения и респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).  
            Использование инвазивных микробиологических методик сопряжено с иными сложностями. Они связаны со стоимостью процедуры, необходимостью наличия специализированной лаборатории и специфических клинических навыков, возможностью получения искаженных результатов, если больной принимал антибиотики во время исследования. Не исключено также, что эти методы могут оказаться недостаточно чувствительными для того, чтобы диагностировать все случаи ГП, особенно ранние формы инфекции.    

            Для установления возбудителя проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма является хорошим подспорьем клиницисту.

            Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если от отделения мокроты до ее посева на среду прошло не более 2 часов и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей.
  Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому, наиболее убедительными являются результаты посева, взятого до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследования проводятся на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношение к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность (в лучшем случае результаты будут на третий день), поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.       
            Выделенная гемокультура является наиболее существенным доказательством, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Эти исследования еще более продолжительны – результат обычно получается на 10 день. Частота получения гемокультур при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляется во время озноба и посевы проводят повторно. Естественно, что на фоне антибактериальной терапии результаты исследования будут менее достоверными.        
            Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов, под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним при помощи реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоплазма, хламидия, вирусы) наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. К сожалению, результат готов только на 14 день, поэтому такая диагностика может считаться только ретроспективной.            
            К экспресс–методам относится определение антигенов в мокроте, мазке со слизистой методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Не следует пренебрегать широкодоступным ориентировочным методом – микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод применяют до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки, и, как минимум определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно и имеет значение для выбора антибиотиков первого ряда.

           

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

 

            Решение о начале антибактериальной терапии, как правило, принимают немедленно после установления диагноза. По крайней мере это необходимо при тяжелом течении пневмоний. Течение пневмонии определяется как тяжелое при многодолевом поражении, при пневмониях единственного легкого, а также при наличии таких осложнений, как сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность III степени, нарушение выделительной функции почек. Существуют также признаки, при наличии которых можно говорить о существенном увеличении риска летальности. Среди них - выраженная дыхательная и/или сосудистая недостаточность, высокая лихорадка, лейкопения или гиперлейкоцитоз, анемия, септические состояния и нарушения сознания. Понятно, что если пневмония протекает тяжело или имеются вышеперечисленные факторы риска, промедление в назначении адекватной терапии недопустимо, выбор антибиотиков должен быть оптимальным, путь введения препаратов предпочтительнее парентеральный.

            Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков. В современных условиях обыкновенной больницы следует использовать максимально дешевые препараты, к которым маловероятна резистентность. К препаратам второго ряда относят препараты с серьезными побочными действиями и те препараты, которые очень дороги (карбапенемы, цефалосоприны третьего и четвертого поколений, макролиды и даже параентеральные фторхинолоны). Однако, в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после доступного всем лечебным учреждениям исследования - исследования окрашенного по Граму мазка мокроты.

            Если при этом исследовании выявляются грамположительные диплококки, то возможный возбудитель - пневмококк, значит, препарат первого ряда - пенициллин или эритромицин. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции и можно использовать также пенициллин и эритромицин. Если в мокроте - гроздья грамположительных кокков - то это стафилококк, и требуется назначение пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин), эритромицина, доксициклина или фторхинолонов. Грамотрицательные палочки - это гемофильные палочки, против них эффективны фторхинолоны, левомицетин, цефалоспорины, из доступных препаратов - комбинация оксациллина с гентамицином.

            Нередко при микроскопии мокроты идентифицировать микроорганизмы не удается, и можно ориентироваться только на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры или на микс - инфекцию. Во всех этих ситуациях необходимы комбинации - минимально возможная - это пенициллин с гентамицином, если можно, то - ампициллин с гентамицином, клафоран с гентамицином. Если преобладает грамположительная флора, то пенициллины можно заменить эритромицином или доксициклином, а при грамотрицательной флоре оптимальная комбинация - фторхинолон с гентамицином.

            В реальной жизни нередки ситуации, когда больной уже принимал антибиотики и поэтому микробиологические исследования неинформативны.

            Принимая решение о выборе препарата или препаратов, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции, поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. При аллергии к пенициллину нельзя применять ни один из препаратов этой группы и цефалоспорины. При аллергии к сульфаниламидам исключается использование ко-тримоксазола (бисептола). При сенсибилизации к одному антибиотику из группы нельзя назначать ни один из препаратов из этой группы. Уточнение аллергологического анамнеза - лучший способ избежать возможной опасности.

            Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Например, практически бесперспективно лечить пневмонию сульфаниламидами (бисептолом, например). Можно полагать, что это обусловлено многолетним применением этих антибактериальных средств в качестве препаратов 1-го ряда при лечении бронхолегочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильной палочки, резистентных к ампициллину.

            В большинстве случаев антибиотики назначают в средне терапевтических дозах. Уменьшение дозировок допустимо при почечной и печеночной недостаточности - дозу снижают вдвое. При лечении септической или осложненной пневмонии дозы антибиотиков должны быть выше. Как правило, лечение начинается с парентерального введения лекарственных средств. Пероральная химиотерапия возможна тогда, когда препараты обладает высокой биодоступностью (например, фторхинолоны) или в конце курса, когда высокая концентрация препарата в тканях уже не требуется.

            Обычно длительность антибиотикотерапии - 7-10 дней. Сроки могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (рулид, препарат последнего поколения группы макролидов), однако этот препарат можно назначать только при легких и среднетяжелых формах болезни. При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяют 10-14 суток, при легионеллезных инфекциях - не менее 14 дней (21 день - если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита).

            Оценку эффективности проводимой терапии проводят через 48-72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не ухудшается. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток. В начале терапии рентгенологические данные могут ухудшаться. Эти означает плохой прогноз только у критически тяжелых больных. Аускультативные феномены в легких сохраняются более 1 недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация исчезает на 2-4 неделе.

            При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. Существуют определенные группы риска развития госпитальной пневмонии, аспирационные пневмонии, и пневмонии, развившиеся после торакоабдоминальных вмешательств, как правило, вызываются грамотрицательными палочками иили анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительнее лечить такие пневмонии комбинацией метронидазола с клафораном или ципрофлоксацином. При комах и ЧМТ возможно применение только ципрофлоксацина или сочетания - клафоран + гентамицин. Наиболее сложны пневмонии, развившиеся у больных, длительно находящихся в стационаре, получавших повторные курсы антибиотиков, и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. В этих случаях возрастает этиологическая роль синегнойной палочки и внутрибольничной флоры, - тех же стафилококков и грамотрицательных палочек с тотальной приобретенной устойчивостью. В такой ситуации необходимы препараты резерва - антисинегнойные пенициллины - карбенициллин в сочетании с ципрофлоксацином, неплохо было бы добавить метронидазол. Если не найдено синегнойной палочки, то можно применить другую, довольно недорогую и эффективную комбинацию - рифампицин в сочетании с левомицетином и гентамицином, однако в этом случае надо бдительно наблюдать за больным - эта комбинация характеризуется большой токсичностью и вероятностью побочных эффектов.

            Эффект от начальной терапии может отсутствовать по нескольким причинам:

 - возбудитель нечувствителен к антибиотику (чаще такое бывает при монотерапии);

 - возбудитель имеет приобретенную резистентность (лечение одним и тем же препаратом или одной и той же комбинации более 7 дней, если это не хламидийная пневмония);

 - пациент сенсибилизирован к антибиотику (это видно сразу - у больного появляется аллергическая реакция);

 - возможно, имеются нагноительные осложнения (это - сложная ситуация, больного должны осмотреть ЛОР, невропатолог, необходимо УЗИ брюшной полости, повторные ежедневные анализы мочи и крови, такая ситуация наиболее вероятна у больных диабетом, поэтому необходимо следить за гликемией и поддерживать ее в пределах нормогликемии, лучше перевести больного на введение коротких инсулинов по уровню гликемии).

            При неэффективности антибиотик 1-го ряда заменяют на препарат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному препарату, или заменяют на антибиотик с более широким спектром действия. В этой ситуации практически всегда есть ответ бактериологического исследования или врач убеждается в его неинформативности. Коррекция антибактериальной терапии может быть неэффективной в следующих случаях:

 - возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам (вероятно, анаэробная флора - используют метронидазол);

 - имеются нагноительные осложнения (обсуждаются выше);

 - произошла сенсибилизация к антибиотикам (терапию кардинально меняют на препараты из других групп, в такой ситуации можно попробовать ципрофлоксацин, пока не часто применяющийся в России, поэтому менее вероятна сенсибилизация);

 - возможно наличие туберкулеза или опухоли - показана томография и решение вопроса о дальнейшей тактике ведения больного, может потребоваться КТ.

            Если же ничего не выходит, то в этой ситуации единственный выход - комбинация трех препаратов очень широкого спектра действия, которые закроют практически всю имеющуюся флору, например, цефтазидим + рифампицин + торбрамицин, можно попробовать доксициклин + рифампицин + гентамицин (довольно дешевая комбинация), и главное - не забывать о том, что у части больных с иммунодефицитом, пневмония может быть грибковой (требует применения противогрибковых препаратов, например, амфотерицина-В или флюконазола, обладающих очень высокой токсичностью) или пневмоцистной (такая пневмония лечится увы, только карбапенемами, курс лечения которыми на сегодняшний день стоит как минимум 30 тысяч рублей), если же карбапенемов нет, можно попробовать эритромицин или доксициклин в сочетании с рифампицином.

            Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки действенности терапии. В той ситуации начинают с комбинации пенициллина и гентамицина, если же есть хоть малейшее подозрение на анаэробную инфекцию (это верно в отношении послеоперационных больных и перенесших аспирацию), то к этой комбинации добавляют метронидазол. Можно попробовать такие сочетания: этриромицин или доксициклин с клафораном или гентамицин + ципрофлоксацин.

            В настоящее время появились и новые понятия, например, постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды и фторхинолоны) создают исключительно высокие комбинации в легочной паренхиме и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжается 2-4 дня от начала терапии, поэтому эти препараты можно назначать всего на пять дней при неосложненной внебольничной пневмонии (если не предполагается госпитализация).

            Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении количества инъекций привело созданию программ ступенчатой терапии. При использовании этой методики начинают с парентерального введения антибиотика, при достижении клинического эффекта, через 2-3 дня от начала лечения переходят на таблетированные препараты. Лучше всего эта схема работает в отношении фторхинолонов, так как эти препараты обладают прекрасной биодоступностью как при парентеральном, так и при пероральном приеме (до 98%).

            Высокая эффективность такой методики отличается ее низкой стоимостью, не только вследствие того, что ампулы дороже таблеток, но и за счет того, что для проглатывания таблеток не требуются шприцы, капельницы, растворы и участие медсестры. Такая терапия легче переносится больными, так как им делают меньше неприятных уколов. Принципиально по такой схеме можно назначать не только один антибиотик, но и несколько с разным спектром действия. Препараты для такой методики - ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, клиндамицин, фторхинолоны, макролиды, левомицетин, некоторые цефалоспорины.

            Современные тенденции лечения пневмоний - это отход в сторону монотерапии, даже при госпитальных пневмониях.

            Никогда не стоит забывать о том, что одними антибиотиками делу не поможешь. Больному всегда нужно назначать отхаркивающие, противовоспалительные, бронхолитические препараты, фитотерапию, корригировать неизбежные расстройства иммунитета, проводить витаминотерапию, и ни в коем случае не забывать, что после 3 дней применения любого антибиотика у 100% больных развивается дисбактериоз, и назначать его профилактику, по крайней мере, предупреждать больного, что он должен в день выпивать не менее 500 мл молочных продуктов с бифидофлорой.

 

Профилактика Госпитальной Пневмонии

           

            Хотя профилактике ГП уделяется большое внимание, отсутствуют схемы, эффективность которых для широкого контингента госпитализированных больных доказана. Ниже представлена одна из схем  профилактики, потенциально эффективная при специфических показаниях. К ней относят вакцинацию против пневмококков и гриппа, мытье рук и изоляцию больных с множественной резистентностью возбудителей дыхательных путей. Эффективность вакцинаций против S.pneumoniae и вируса гриппа в отношении профилактики ГП неизвестна, но они эффективны при профилактике респираторных инфекций и госпитализации у больных, принадлежащих к специфическим группам повышенного риска. Косвенным образом, посредством профилактики респираторных инфекций и госпитализации, эти вакцины могут снизить частоту ГП, и они представляют собой надежную защиту для больных, которым требуется такая вакцинация. Мытье рук между контактами с разными больными является основным требованием к медицинскому персоналу, которым часто пренебрегают. Эта простая манипуляция может предотвратить передачу возбудителей от одного больного к другому и контаминацию рук медицинского персонала потенциально патогенными бактериями. Такой "экзогенный источник" микроорганизмов может привести к их непосредственной инокуляции в трахеобронхиальное дерево, и если трахеобронхиальный эпителий способен связывать такие микроорганизмы, может произойти колонизация последних, что приведет к пневмонии. Подобным же образом передача резистентных патогенных микроорганизмов от одного больного к другому может быть предотвращена посредством изолирования больных, инфицированных высокорезистентными микроорганизмами. К сожалению, подобные "барьерные методы" неэффективны при профилактике инфекции, обусловленной микроорганизмами, составляющими часть эндогенной флоры у больных, находящихся в критических состояниях; следовательно, большинство пневмоний, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, нельзя предотвратить таким образом.   
 

Заключение

 

            Таким образом, современные подходы к антибактериальной терапии НП базируются на следующих основных положениях:

            1. Начальный режим противомикробного лечения внутрибольничной пневмонии выбирают в соответствии с гипотезой о наиболее вероятном возбудителе пневмонии в конкретном случае.

            2. Режимы эмпирической антимикробной терапии могут быть как комбинированными, так и монотерапевтическими (назначение цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов).

            3. У больных с наличием факторов, увеличивающих риск инфицирования резистентной микрофлорой и риск летального исхода, при внутрибольничной пневмонии целесообразно сразу использовать наиболее интенсивные режимы эмпирической антибактериальной терапии.

            4. Необходим тщательный контроль эффективности антибактериальной терапии и оперативная замена неэффективных препаратов через 48-72 ч.

            5. После получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия должна корригироваться.

 

 Литература

 

1. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Ильина В.Н. Предшествующее назначение антибактериальных препаратов - фактор, способствующий развитию внутрибольничной пневмонии и ухудшающий прогноз. Пульмонология 1998;

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин. фармакология и терапия 1999; 41-50.

3. Сидоренко С.В. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможности. Клиническая фармакология и терапия 1998; 11-13.

4. Сидорова Л.Д. Домникова Н.П. Прогнозирование летального исхода при нозокомиальной пневмонии. Терапевтический архив 1999; 37-40.

5. Синопальников А.И. Антимикробная химиотерапия нозокомиальных пневмоний в отделениях интенсивной терапии. Российские медицинские вести 1998; 1-14.

6. Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Авдеев С.Н. и др. Эффективность ципрофлоксацина при лечении госпитальных инфекций нижних дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия 1997; 34-38.

7. Яковлев С.В., Суворова М.П., Дворецкий Л.И. Монотерапия тяжелой госпитальной пневмонии. Результаты параллельного сравнительного исследования монотерапии цефтриаксоном и цефтриаксона в комбинации с гентамицином. Клин. фармакология и терапия 1998; 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA 1996; 275.

9. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153.

10. Kollef M.H., Silver P. Ventilator-associated pneumonia: An update for clinicians. Respir. Care 1995; 40.

11. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter P.M., et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995; 274. 

Категория: