Хронический пиелонефрит в ремиссии. Симптоматическая гипертония.

Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
26 лет
Пол больного: 
жен
Диагноз при поступлении: 
Хронический пиелонефрит в ремиссии. Симптоматическая гипертония
Диагноз клинический: 
Хронический пиелонефрит в ремиссии
Осложнения: 
Данная история болезни не содержит
Сопутствующие заболевания: 
Данная история болезни не содержит
Жалобы больного: 
Жалоб не предъявляет (на момент курации)
Инструментальное обследование: 
Данная история болезни не содержит
Дифференциальный диагноз: 
Данная история болезни не содержит
Особенности истории болезни: 
Эта история болезни содержит диетанамнез с выводами. Остальное смотрите в файле
Эпикриз: 
Данная история болезни не содержит
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

 

Паспортная часть.

  • .
  • Пол - женский.
  • Дата рождения - 02.05.1974г. (26г).
  • Место жительство: г Москва,.
  • Профессия - домохозяйка.
  • Дата поступления - 14.09.00г.
  • Дата курации - 25.09.00г.

Жалобы.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi.

С раннего детства болеет хроническим пиелонефритом. В дошкольном возрасте отмечала частые обострения. С 7 лет до 23 лет была ремиссия заболевания. В 23 года после родов, появились лейкоциты в моче. Был назначен фурагин, после чего анализ мочи стал в пределах нормы.

Во время отдыха на море, в июне 2000 года, поднялась температура и появились тянущие боли в затылке. Пациентка обратилась к врачу, который отметил повышение артериального давления до 140/90 мм. рт. ст. Состояние купировалось однократным приемом таблетки “папазола”. Последнее ухудшение здоровья было 8.09.00г, когда, на фоне общего благополучия, появилась тянущая боль в затылке чувство сжимания в груди. Была вызвана бригада ‘03’, которая отметила повышение артериального давления до 160/90 мм. рт. ст. Состояние купировалось однократной инъекцией “дибазола”. На следующий день больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где была сделана ЭКГ (сказали изменения миокарда) и ей выдали направление для госпитализации в стационар.

Anamnesis vitae.

Родилась в Москве, первым ребенком. Росла и развивалась нормально. Образование высшее гуманитарное. Работала 1,5 года библиотекарем. Живет с мужем и ребенком (3 года) в однокомнатной квартире.  Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, краснуху, ветряную оспу, болезнь Боткина, воспаление легких, оперирована по поводу правосторонней бедренной грыжи. Венерические заболевания, tbc, переливания крови не отмечает. Наследственность отягощена по отцовской линии: у деда заболевание почек и рак простаты, у отца мочекаменная болезнь; по материнской линии: у бабушки гипертоническая болезнь, у мамы стенокардия.

Семейно-половой анамнез: менструации появились в 14 лет, регулярные, не обильные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. В браке с 20 лет. Беременности две: первая окончилась в 1995г выкидышем, вторая в 1997г самостоятельными родами. Во время беременности поправилась на 20 килограмм, которые сбросила сразу после родов.

Status preasens. Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентированна в собственной личности, времени и пространстве. Положение активное. Конституциональный тип нормостеник- эпигастральный угол »90°. Рост 1,64 метра.  Масса тела  = 64 кг. Температура тела 36,6. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Склеры  бледно-розовые, без иктеричности. Высыпаний, видимых опухолей , кровоизлияний,  трофических и сосудистых изменений нет. Имеется в правой подвздошной области шов после грыжесечения, 4-5 см. белый, безболезненный, подвижный. Кожа сухая. Тургор хороший. Женский  тип оволосения. Жировая клетчатка развита умерено, периферические отёки отсутствуют. Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы: мягкие, безболезненные. Зев и миндалины не гиперемированны,  язык влажный, с белым налетом. Мышцы развиты умерено, тонус нормальный. Кости не деформированы, безболезненны. Суставы  не деформированы, безболезненны, движения в конечностях сохранены.

Система органов дыхания.

Осмотр:  форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована. Голос громкий. Грудная клетка нормостеническая, не ригидная. Ключицы и лопатки выступают. Боковой размер  превосходит переднезадний. ЧДД - 18/мин. Пальпация: болезненных участков при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание легких проводится хорошо. Сравнительная перкуссия: на всей поверхности легких звук - ясный легочный. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Система органов кровообращения.

Осмотр: пульсация вен и артерий шеи на глаз не видна, венозный пульс на ярёмных венах отсутствует. Выпячивание, видимых пульсаций в области сердца нет. Пальпация: Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации,  дрожании в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено. Перкуссия: границы сердца в пределах нормы. Аускультация: Тоны ясные, ритмичные, ЧСС-76 в мин. Дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда отсутствуют. 

Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота - 76 в мин., хорошего наполнения, не напряженный, средний  величены,  быстрый по скорости. Артериальный пульс на подколенными артериями пальпируется хорошо, на тыле стопы ослаблен. В яремной вене шумов не выслушивается. Артериальное давление 120\80 мм рт. ст.                            

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

Осмотр: язык влажный, с белым налетом, сосочковый слой сохранен. Десны и мягкое небо  слегка гиперемированны. Живот втянут, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия: определяется тимпанический звук  над всей поверхностью живота. Наличие жидкости не выявлено. Пальпация: Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненная. Расхождение мышц живота, наличие грыж, поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Аускультация: перистальтика кишечника хорошая. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь:

Печень без особенностей, границы в норме. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка.

Перкуссия:   определяются размеры селезенки длинник - 6 см., поперечник - 4 см.

Поджелудочная железа:

Пальпация: увеличение и уплотнение в этой области не выявлено.

Система органов выделения.

Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется. Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

 

Предварительный диагноз: Хр. пиелонефрит в ремиссии. Симптоматическая гипертония.

 

Диетанамнез:

Родилась в Москве в 1974г, при рождении рост 51 см., вес 3200г. Вскармливалась молоком матери до года, без докорма. На момент опроса рост 1м 64 см, вес 64 кг. Изменение в весе за последние 2 года не отмечает. Домохозяйка, относится ко II группе труда. Режим питания: 3-4 раза/день, регулярно и равномерно. Аппетит не изменен. Непереносимость продуктов не отмечает. Во время еды кушает медленно, после еды всегда пьет чай или компот. В неделю 2-3 раза выпивает по 0,5 литра пива.

Употребление отдельных продуктов за сутки:

Хлеб черный-250г, хлеб белый-50г; Сдоба в виде булки-50г; Сахар-20г; Крупа в виде каши гречневая, рисовая, манная, пшенная (по выбору)-150г; Картофель-200г, огурцы, томаты по 100г; Лук и укроп по 15г; Фрукты типа яблок, груш, арбуз, апельсин, банан (по выбору и сезону)-100г;  Ягоды смородина, крыжовник, малина, клубника (по выбору и сезону)-70г; Мясо телятина-130г, сосиски-200г; Молоко-400г, йогурт-125г; Яйца 2шт (раз в неделю); Масло растительное-30г; Жидкость: Чай черный-750г, молоко-400г, йогурт-125г, компот-200г.

 

Примерный ежедневной рацион:

Завтрак:

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

каша рисовая

160

185

3,7

1,0

40,0

хлеб белый

50

115

3,55

0,5

23,25

сыр гауда

20

65

4,4

5,2

0,1

чай черный

170

5

0,2

0

0,2

сахар

8

40

0

0

9,8

итог

408

410

11,85

6,7

73,35

 

Обед

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

суп овощной

200

117,5

1,9

4,8

10,2

гречка вареная

200

566

21,6

6,4

100,8

говядина рублен.

150

390

30

30

0

хлеб белый

50

115

3,55

0,5

23,25

компот яблочный

200

114

6,5

0

29,6

итог

800

1302,5

63,55

41,7

163,85

 

Полдник

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

йогурт

150

65

5,4

1,5

7,5

итог

150

65

5,4

1,5

7,5

 

Ужин:

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

помидоры

60

10

0,6

0

2,4

огурцы

60

10

0,4

0,2

1,6

лук зеленый

15

5

0,2

0

1,4

картофель пюре

150

80

3,7

5,7

28,5

сосиски

200

608

18

59

1,4

чай черный

170

5

0,2

0

0,2

сахар

8

40

0

0

9,8

хлеб белый

50

115

3,55

0,5

23,25

итог

713

873

26,65

65,4

68,55

 

общий итог

2071

2650,5

107,45

115,5

313,25

 

Индекс масса тела: масса (кг)/рост (м )= 64/2,69=23,8

Основной обмен женщин: 655,096+(9,563*вес/кг/)+(1,850*рост/см/)-(4,676*возраст/годы/)=1448,952 ккал.

Суточные энергозатраты: СЭТ=ЭТП*СДП*ФА*ФР*ФТ=1448,952*1,1*1,6*1,0*1,0=2550,1552 ккал.

Идеальная масса тела: (рост-152)*0,9+45=55,8кг

 

Выводы:

Оценка состояния рациона больной: калорийность рациона соответствует норме, по соотношению белков : жиров : углеводов = 1 :1: 2,9. Указания по диете: увеличить потребление углеводов. Главные указания, в связи с основным заболеванием - хроническим пиелонефритом, сводятся к следующим требованиям: ограничить поваренную соль до 3-5 г., исключить острую, копченую и маринованную пищу, при отсутствии почечной недостаточности жидкость и белки можно не ограничивать. Калорийность рациона следует рассчитывать по фактической массе тела, т.к. индекс массы тела больше 19.

Рекомендуемый рациона питания

Завтрак:

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

каша гречневая с молоком:

 

 

 

 

 

крупа

50

164,5

5,3

1,15

32,2

молоко

60

30,5

1,4

1,75

2,35

чай черный

170

5

0,2

0

0,2

сахар

8

40

0

0

9,8

хлеб белый

100

230

7,1

1,0

46,5

сыр гауда

20

65

4,4

5,2

0,1

 

Завтрак поздний:

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

творог нежирный

100

7,5

13

0,5

3,5

ряженка

200

168

6

12

8,2

 

Обед

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

Зеленые щи

300

238

7,7

16,5

14,6

Мясо куриное 

100

180

26,0

8,0

0

Картофель варен.

270

210

5,4

0,3

48,6

Сметана

20

41,2

0,56

4

0,64

мед

30

92,4

0,24

0

24,09

чай черный                  170                    5                           0,2                   0                       0,2

хлеб белый

100

230

7,1

1,0

46,5

 

Ужин:

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

помидоры

60

10

0,6

0

2,4

 

 

 

 

 

 

масло растител.

30

269

0

30

0

лук зеленый

15

5

0,2

0

1,4

треска варен.

200

130

29,9

6,8

0

рис очищенный

160

165

3,2

0,3

37

Кисель ягодный

200

150

5

0

0

хлеб белый

50

115

3,55

0,5

23,25

 

На ночь:

продукты

грамм

калории

белки

жиры

углеводы

кефир

100

30

18

0,6

1,5

 

Общий итог: 2558,2 ккал.

 

Истории болезней: