Клинические классификации с принципами оформления клинического и патологоанатомического диагнозов. ЧАСТЬ IV БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аватар пользователя Доктор
Body: 

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ  РЕФЛЮКСНАЯ  БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - все случаи патологического заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения пищевода или нет. Частным проявлением ГЭРБ служит рефлюкс-эзофагит (РЭ), который  (в результате эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса) характеризуется развитием воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода различной степени выраженности.

 

Классификация

 Выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, — 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит — 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

 

Для оценки тяжести течения РЭ  используется классификация Savary-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести заболевания:

  • РЭ I степени тяжести - эндоскопически выделяются единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой  оболочки дистального участка пищевода;
  • РЭ II степени тяжести - эрозии становятся сливными и захватывают уже 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода;
  • РЭ III степени тяжести характеризуется наличием циркулярно расположенных сливных эрозий, занимающих практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
  • РЭ IV  степени тяжести – происходит формирование пептических язв и стриктур пищевода, а также развитие цилиндрической желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

Некоторые авторы рассматривают последнее осложнение как

V степень тяжести  РЭ.

 

 

ХРОНИЧЕСКИЕ  ГАСТРИТЫ

Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, для которых характерны воспалительные и дистрофические процессы в слизистой оболочке желудка.

Выделяют две основные формы хронического гастрита.

■ Хронический аутоиммунный гастрит (5% всех случаев хронического гастрита) связан с образованием аутоантител к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору Касла. Его характерный признак — первичное развитие атрофических изменений слизистой оболочки преимущественно фундального отдела желудка.

■ Хронический гастрит (95% всех случаев хронического гастрита), вызванный инфекцией Helicobacter pylori. Структурные изменения слизистой оболочки желудка развиваются у всех инфицированных лиц.

 

Тип гастрита

 

Синонимы

Этиологические факторы

Неатрофический

Поверхностный, диффузный антральный, хронический антральный, гиперсекреторный, тип В

H.pylory

 

Другие факторы

Атрофический

 

Аутоиммунный

 

Мультифакторный

Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией

Аутоиммунный

 

H.pylory,

особенности питания,

факторы среды

 

 

Особые формы

 

Химический

 

 

 

 

 

Радиационный

Лимфоцитарный

 

 

 

Неинфекционный гранулематозный

 

 

Эозинофильный

 

Другие инфекционные

 

 

Реактивный  рефлюкс-гастрит, тип С

 

 

 

 

Вэриломорфный, ассоциированный с целиакией

Изолированный гранулематоз

 

 

 

 

Пищевая аллергия, другие аллергены

 

 

Химические раздражители,

Желчь, нестероидные противоспалительные препараты

Лучевые поражения

Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, H.pylory,

Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический

Аллергический

 

Бактерии (кроме H.pylory), вирусы, грибы, паразиты

 

 

 

Примеры формулировки диагноза:

  1. Хронический НР-ассоциированный поверхностный пангастрит, фаза обострения.
  2. Хронический НР- ассоциированный антральный гастрит с атрофией и эрозиями в антральном отделе желудка.
  3. Аутоиммунный хронический гастрит с преобладанием атрофии в фундальном отделе желудка, фаза обостения.

 

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ  ЖЕЛУДКА  И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.

Классификация язвенной болезни

По этиологии

Ассоциированная с H.pylory

Не ассоциированная с H.pylory

По локализации

Язвы желудка:

·        кардиального и субкардиального отделов

·        тела

·        антрального отдела

·        пилорического отдела

·        пилорического канала

Язвы двенадцатиперстной кишки:

·        луковицы

·        залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По размеру (диаметру) язв

Малые (диаметр 0,5 см)

Средние (диаметр 0,5-1 см)

Большие (диаметр 1,1-2,9 см)

Гигантские (диаметр 3 см и более) для желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

Типичные

Атипичные:

·        с атипичными болевым синдромом

·        безболевые (но с другими клиническими проявлениями)

·        бессимптомные

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией

С нормальной секрецией

С пониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь

Рецидивирующее течение:

·        с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

·        с ежегодными обострениями

·        с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение, ремиссия:

·    клиническая

·    анатомическая:

-  эпителизация

-  рубцевание (стадия красного рубца и 

    стадия белого рубца)

·    функциональная

По наличию осложнения

Кровотечение

Пенетрация

Перфорация

Стенозирование

Мелигнизация

 

Примеры формулировки диагноза:

1.  Язвенная болезнь ассоциированная с H.pylory с локализацией язвы (0,5 см) в луковице двенадцатиперстной кишки, хроническое рецидивирующее течение с повышенной секреторной функцией желудка, фаза ремиссии. Осложнение: компенсированный доуденальный стеноз.

2.Язвенная болезнь с субкардиальной  локализацией каллезной язвы большого размера (1,1 см), с пониженной секреторной функцией, рецидивирующее течение, фаза ремиссии.

3.  Язвенная болезнь в фазе рецидивирующего течения с частыми обострениями (2 раза в год): большая язва (1,5х2 см) в средней трети желудка на малой кривизне.

 

СИНДРОМ  РАЗДРАЖЕННОГО  ТОЛСТОГО  КИШЕЧНИКА (СРК)

В зависимости о ведущего клинического симптома выделяют 3 основных варианта СРК:

- вариант с преобладанием болей и метеоризма;

- вариант с преобладанием запоров;

  • вариант с преобладанием диареи.
  •  

ЯЗВЕННЫЙ  КОЛИТ

Язвенный колит — это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.

Классификация  язвенного колита

I. Клинические формы:

  1. Хроническая рецидивирующая
  2. Хроническая непрерывная
  3. Острая

II. Стадии:

  1. Острая
  2. Обратного развития
  3. Клинической ремиссии

 

III. Течение

  1. Легкое
  2. Средней тяжести
  3. Тяжелое

IV. Морфологические изменения

   А. Локализация поражения (рентгенологически)

  1. Дистальная
  2. Левосторонняя
  3. Поперечная
  4. Правосторонняя
  5. Тотальная
  6. Поражение всей толстой кишки и части подвздошной
  7. Сегментарная
Б. Степень поражения  по данным колоноскопии.

I ст.  –  истончение, перестройка, сглаженность, зернистость, 

             псевдополипоз,  гиперемия, ранимость

II ст. –  умеренный отек, разрыхленность,  псевдополипы, единичные

             петехии.

III ст.– резко выраженный отек, ранимость и кровоточивость,

             множественные петехии и поверхностные язвы

IV ст.– наличие крупозных язв, обнажение подслизистой на большом

            протяжении

 

Примеры формулировки диагноза:

1. Неспецифический язвенный колит, хроническая рецидивирующая форма, стадия обратного развития, средней степени тяжести с поражением дистального отделе кишечника, II ст.

Осложнение: Псевдополипоз. Кишечное кровотечение.

2. Неспецифический язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное поражение толстого кишечника III ст.

Осложнение: септицемия.

3. Неспецифический язвенный колит, хронический рецидивирующий, острая стадия, средней степени тяжести с поражением всей толстой кишки, III ст.

 

Классификация сосудистых заболеваний кишечника

(А.В. Фролькис, 1981)

А. Окклюзионные

1.  Хр.интестинальная ишемия:

а) атеросклеротическая

б) воспалительная

в) компрессионная

2. Ишемический колит:

а) некрозирующий колит

б) сегментарный колит

в) обратимы колит (доброкачественная форма)

3. Инфаркт кишечника (вследствие тромбоза или эмболии 

    мезентериальных сосудов)

Б. Неокклюзионные

1. Функциональная интестинальная ишемя (перфузионная ишемия):

а) гемодинамическая (сердечная недостаточность, пароксизмальные нарушения ритма, шок и др.)

б) «синдром сброса»

в) медикаментозная

 

Примеры диагноза:

  1. Атеросклероз мезентериальных сосудов. Хроническая интестинальная ишемия с болевыми приступами.
  2.  ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2007 г.). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСН II А. Острое нарушение мезентериального кровообращения по типу тромбоэмболии в ствол верхней брыжеечной артерии. Инфаркт кишечника.

 

Рабочая классификация хронических колитов

По этиологии

1.  Первичные ХК:

а) инфекционные (бактерии, вирусы, па­тогенные грибы);

б) паразитарные (дизентерийная амеба, баланти-дии, трихомонады, гельминты и др.);

в) токсические (профессио­нальные интоксикации соединениями ртути, свинца, фосфора, таллия, мышьяка и др.);

г) медикаментозные (антибиотики широко­го спектра действия, нестероидные противовоспалительные средст­ва — НПВС, Б-пеницилламин, 5-фторурацил, кортикостероиды и др.);

д) аллергические (при пищевой и лекарственной аллергии);

е) механические (при привычных запорах, длительном копростазе, наличии

    каловых камней — копролитов);

ж) радиационные (при воз­действии проникающей радиации);

з) редкие причины (туберкулез, амилоидоз кишечника);

и) невыясненной этиологии (лимфоцитар-ный, коллагеновый,

    микроскопический, эозинофильный и др.).

2.     Вторичные ХК:

при заболеваниях других органов (хрони­ческая почечная недостаточность, хроническая печеночная недоста­точность, атеросклероз и хроническая сердечно-сосудистая недоста­точность, хронические заболевания тонкой кишки, протекающие с синдромами маддигестии и малабсорбции; хронические панкреати­ты и др.).

По локализации

1.       Сегментарные ХК:

а) левосторонний (чаще проктосиг-моидит);

б) правосторонний (чаще тифлит);

в) трансверзит.

2.  Тотальный ХК  (панколит).

По морфологическим признакам

1. Поверхностный ХК.

2. Диффузный ХК.

3. Дистрофически -атрофический ХК.

По клинико-функциональным признакам

1. По фазам течения:

а) фаза обострения;

б) фаза ремис­сии.

2. По характеру клинико-функциональных нару­шен и й:

а) по типу дискинезий (гипермоторная, гипомоторная, сме­шанная);

 б) по преобладанию клинических проявлений (с преобла­данием запоров, с

    безболевой диареей, с изолированным болевым синдромом; с

    преобладанием метеоризма; сочетанный вариант).

3. По характеру толстокишечного дисбиоза:

а) ин­фекционный (постинфекционный);

б) медикаментозный;

в) алимен­тарный;

г) радиационный.

4. По тяжести течения:

- легкого течения (I степень),

- сред­ней тяжести (II степень),

     - тяжелого течения (III степень).

 

Примеры формулировки диагноза:

  1. Хронический колит, постидизентерийный, проктосигмоидит, поверхностный в фазе обострения, с безболевой диреей, легкой степени тяжести.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ   ПАНКРЕАТИТ

 

Классификация   хронического   панкреатита

(А. А. Шелагуров, 1970)

I. По происхождению:

  1. Первичные хронические панкреатиты, возникающие при развитии воспалительных процессов первично в самой поджелу­дочной железе.
  2. Вторичные хронические панкреатиты, развивающиеся вто­рично при заболеваниях других органов.

II. По клиническим проявлениям:

1.  Хронический рецидивирующий панкреатит.

  1. Хронический панкреатит с постоянными болями (болевая форма).

3.           Псевдоопухолевая форма                   

4.           Латентная форма.

5. Склерозирующая форма.  

III. По функциональному состоянию:

1. Стадия конпенсации.

2.     Стадия декомпенсации:

а) с нарушением внешнесекреторной функции,

б) с нарушением внутрисекреторной функции.

ФАЗЫ:

а)  рецидив (обострение)

б) ремиссия.

 

Рабочая классификация хронических  панкреатитов

По этиологии и патогенезу

1. Первичные ХП: алкогольный (при хроническом алкого­ле); тропический (при квашиоркоре  - хроническом белковом цании у детей); наследственный, или «семейный» (при муковисцидозе — «кистозный» ХП; при врожденных пороках развития ПЖ протоковой системы; при первичной гиперлипемии и др.); лекарственный (при приеме «панкреотропных» лекарств); ишемический (при абдоминальном ишемическом синдроме и сосудистых поражениях ПЖ); идиопатический (невыясненной этиологии). .

2. Вторичные  ХП: билиарнозависимый (при билиарной логии: ХБХ, ХКХ, ПХЭС); инфекционный (при хронических вирусных гепатитах; эпидемическом паротите, цитомегаловирусной инфекции и др.); при патологии ДК (язвенная болезнь, в том числе постбульбарная язва; папиллит и папиллостеноз; парапапиллярный дивертиикул; синдром хронической дуоденальной непроходимости - органической и функциональной природы); паразитарный (при сторхозе, клонорхозе, фасциолезе и др.); дисметаболический (при сахарном диабете, гиперпаратиреоидизме, гиперлипидемическом синдроме, идиопатическом гемохроматозе и др.); иммуногенный, или (иммунный (при повторных «эпизодах» острого панкреатита и развитии вторичного иммунопатологического процесса в ПЖ); травматический (при травматизации ткани ПЖ, питающих ее сосудов, БДС).

По клиническим особенностям

1.     Болевой ХП:

а) с интенсивной рецидивирующей болью;

б) с умеренной постоянной (монотонной) болью.

    2.  Псевдотуморозный ХП:

а) с подпеченочным холестазом и желтухой;

б) с вторичной хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН).

3.  Безболевой ХП (с экзокринной и/или эндокринной недостаточностью ПЖ).

4. Латентный ХП.

По морфологическим особенностям

1.     Кальцифицирующий ХП.

2.     Обструктивный ХП.

3.     Инфильтративно-фиброзный (интерстициально-отечный) ХП.

4.  Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП.

По функциональным особенностям

  1. С нарушением экзокринной функции ПЖ:

а) гиперсекреторый (гиперферментный) тип;

б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, 

              декомпенсированный);

в) обтурационный тип;

г) дуктулярный тип секреции ПЖ.

По тяжести течения

1.     Легкого течения.

2.     Средней тяжести.

3.  Тяжелого течения.

Осложнения

1.     Ранние осложнения:

а) холестаз с явлениями подпеченочной желтухи;

б) подпеченочная форма портальной гипертензии;

     в) желудочно-кишечные кровотечения;

     г) ретенционные и постнек­ротические кисты и псевдокисты.

2.     Поздние осложнения:

а) дуоденальный стеноз и хрони­ческая дуоденальная непроходимость;

б) панкреатическая стеаторея и креаторея;

в) локальные инфекции (абсцесс ПЖ; парапанкреатит, левосторонний

    экссудативный плеврит и пневмонит; паранефрит);

г)  артериопатии нижних конечностей;

д) остеомаляция.

 

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический панкреатит, с умеренно выраженным болевым синдромом, обсруктивный, с нарушением экзокринной функции, средней степени тяжести.

2. Хронический панкреатит псевдотумрозный с подпеченочным холестазом и желтухой, обструктивный, средней степени тяжести.

3. Хронический панкреатит, латентный, с нарушением экзокринной функции поджелудочной железы, легкой степени тяжести.

 

БОЛЕЗНЬ  КРОНА

Болезнь Крона (БК) – неспецифическое воспалительное заьболевание слизистой облочки пищеварительного тракта неустановленной этиологии с преимущественным поражением дистального отдела тонкой кишки, рецидивирующим течением и часто возникающими осложнениями в виде внутренних и наружных свищей, стриктур, а также внекишечными патологическими проявлениями со стороны кожи, суставов, глаз.

Классификация БК

Фаза болезни

  • обострение
  • обострение

Течение болезни:

  1. острое
  2. хроническое
  3. рецидивирующее

По локализации:

  1. Поражение тощей кишки
  2. Вовлечение подвздошной кишки - «терминальный илеит»
  3. Поражение илео-цекального отдела
  4. Поражение толстой кишки (включая ано-ректальную зону)
  5. Вовлечение верхних отделов пищеварительного тракта

По воспалению:

   а)  локальный (на протяжении 100 см)

   б)  распространенный (на протяжении > 100 см)

Макроскопически:

  1. воспалительно-инфильтративная фаза
  2. стенозирующая фаза
  3. фистулообразующая фаза (перфоративная форма)

 

Осложнения течения БК

Частые:

  • стенозы с последующей острой кишечной  непроходимостью или  

             хронической (частичной кишечной непроходимостью)

  • перфорация и перитонит
  • абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс
  • септико-токсическая клиническая картина
  • неэффективность медикаментозной терапии

Редкие:

  • тяжелая форма кровотечения
  • токсический мегаколит
  • обструктивные уропатии
  • карцинома кишки

 

Пример формулировки диагноза:

  1. Болезнь Крона с поражением тощей кишки, воспалительно-инфильтративная форма, с локальным воспалением, в стадии обострения.
  2. Болезнь Крона с поражением илеоцекального отдела, с распространенным воспалительным процессом, стенозирующая форма.

Осложнение: Стеноз илеоцекального отдела кишечника с частичной кишечной непроходимостью.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ (ХГ)

Сущность ХГ - это группа болезней печени, вызываемая несколькими причинами, характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного нек­роза и воспаления. Понятие "ХГ" обусловлено длительностью заболева­ния: условная граница хронизации составляет 6 мес. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите (АГ), диагноз ХГ может быть поставлен ранее 6 месяцев.

Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 году, предложена новая классификация, которая учиты­вает следующие основные критерии: этиологию, патогенез, степень ак­тивности и стадию хронизации заболевания.

Следует отметить, что среди этиологических факторов отсутствует алкогольный гепатит, он классифицирован только в рамках "Алкогольной болезни печени" по МКБ-10. По мнению ряда авторов, его исключение из новой (1994г.) классификации не вполне обосновано (Серов В., Лапиш  К., 1995, Takase S. et all.).

Этиологический фактор

В новой классификации выделяют 4 вида гепатита: 

- аутоиммунный,

- вирусный,

- лекарственный,

- криптогенный.

 

                      ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ (АГ)

АГ включен в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запус­кающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. По­этому при АГ должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D. Диагностика АГ до сих пор остается трудной, чем объясняется высокая частота ошибок в распознавании данного заболе­вания (до 33%) или позднее установление диагноза (в 30% случаев). Поста­новка диагноза АГ должна базироваться главным образом на патогенети­ческих механизмах.

Основными диагностическими критериями являются сочетание тяжелого поражения печени с нарушениями в иммунной систе­ме:

- наличие в крови специфических аутоантител (в титре не менее 1:40),

- увеличение СОЭ (более 20мм/ч), гипергаммаглобулинемии более 18
г/л за счет IgG, типичных антигенов гистосовместимости (В8ДЖЗ, DR4),

-   характерная морфологическая картина печени: инфильтрация моно-
нуклеарными и плазматическими клетками портальных трактов с распро­
странением на дольку,

-   ступенчатые или мостовидные некрозы, соединительнотканные тя­
жи по ходу портальных трактов, регенерация с образованием розеток,

-   положительный эффект применения кортикостероидов и   иммуно-
супрессивной терапии,

-   отсутствие этиологического фактора.

Среди аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к микросомам печени и почек (LKM) с подтипами LKM-1, LKM-2, LKM-3, антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимо­му печеночному антигену (SLA), структурам печени и поджелудочной же­лезы (LP), плазматической мембране гепатоцитов (LM), компонентам ге-патоцитов (LC), печеночному лектину. Антимитохондриальные антитела (АМА) при АГ встречаются редко или отсутствуют.

 

Специфическими маркерами HBV при хроническом ГВ являются:

1. Для ХГВ с активной репликацией ( ХГВ, HBeAg-позитивный вари­
ант, репликативная форма) - это обнаружение в крови HBV-ДНК (высокое
содержание), HBeAg,  HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcor сумм., антитела к
HBV-полимеразе, повышение     циркулирующих   иммунных   комплексов
типа HBeAg - анти-НВе.

2.    Для ХГВ без активной репликации (ХГВ, HBeAg-негативный вари­
ант, интегративная   форма)   -  это обнаружение в крови HBV-ДНК (очень
низкое содержание,   в ремиссию чаще отсутствует),   HBsAg,   анти-НВе в
низких титрах  без тенденции к нарастанию,   анти-HBcIgG.   Анти-HbcIgM
чаще отсутствуют или выявляются в небольших количествах.

Важно уточнить, что отсутствие в крови HBeAg может соответство­вать штамму HBV, лишенному способности синтезировать HbeAg  (HBVe-штамм). К особенностям ХГВ, вызванного HBVe-, следует отнести: отсутствие клинического улучшения при наступлении сероконверсии HBeAg-анти-НВе, сохранение повышенной активности АлАТ при исклю­чении микст-гепатита, обнаружение в крови HBV-ДНК, нередко в высокой концентрации. Такой вариант ХГВ может быть обозначен как HBeAg-негативный гепатит, протекающий с сохранением репликативной активно­сти. Отсутствие HbeAg у мутантного типа объясняется наличием мутации pre-core-региона, что и приводит к нарушению продукции данного антигена (Brunetto et al., 1989).

Для обоих типов вируса («дикого» и «мутантного») общими марке­рами служат HBsAg, HBcorAglgG, HBV ДНК.

 

Маркеры репликации «дикого» и «мутантного» типов HBV

1. "Дикий "тип: HBsAg+, HBeAg+, HBeAb-, HBcorIgG+, HBV ДНК.

 

          2. «Мутантный» тип: HBsAg+, HBeAg-, HBeAb+, HBcorIgG+, HBV ДНК.

 

Неспецифических гисто­логические критерии, которые с большой долей вероятности могут быть отнесены к HBV-инфекции. Это совокупность следующих изменений в биоптатах печени:

-   гидропическая дистрофия гепатоцитов,

-   ацидофильные тельца Каунсильмена,

-   лимфогистиоцитарная инфильтрация,

-   фиброз портальных трактов,

-   "матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg),

-   "песочные" ядра (маркер HBcAg).

В случае же HDV/HBV-суперинфекции имеется прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита и ЦП, что обуслов­лено прежде всего HDV. Ниже приведены критерии разграничения соче­тания двух инфекций:

1. Маркеры HDV/HBV-коинфекции:

           наличие    в    сыворотке    крови HBV-ДНК, HBeAg, анти-НВс IgM, HBsAg, HDV-PHK, анти-HDV IgM, часто тяжелое течение,   частота хронизации соответствует  частоте   хронизации HBV.

2.      Маркеры HDV/HBV-суперинфекции:

           HBsAg, анти-HBcor сумм., HDV-PHK, анти-HDV   IgM,   быстрое прогрессирование процесса в ХГ и ЦП, малая эффективность противовирусной терапии.

 

Морфологические особенности ХГС (хотя и не патогномоничные) преставлены сочетанием изменений:

-   очаги некроза гепатоцитов,

-   сочетание жировой и гидропической дистрофии гепатоцитов,

-   ацидофильные тельца Каунсильмена,

-   лимфоидные фолликулы в портальных полях и интралобулярно,

-   активация синусоидальных клеток,

-   "цепочки" лимфоцитов в синусоидах,

-   поражение желчных протоков, пролиферация дуктул.

Латентная фаза

может продолжаться многие годы, до 15-20 лет, при этом инфицированные лица считают себя здоровыми. Имеется небольшой астенический синдром, умеренная гепатомегалия, уплотненная консистен­ция печени, селезенка не увеличена. Может быть 1,5-2 кратное повышение активности АлАТ, у 1/3 больных - нормальные значения. HCV-PHK обна­руживается непостоянно, в низких концентрациях. Положительная ре­акция на HCV-PHK в латентную фазу подтверждает диагноз, однако не обязательно характеризует репликативную активность вируса. В крови за­кономерно присутствуют анти-HCV NS3-4, анти-HCV IgG. Анти-HCV клас­са IgM, как правило, отсутствуют. Выделяют инаппарантную форму (АлАТ - норма) и субклиническую (АлАТ до 3-х норм).

Наступление фазы реактивации

знаменует практически полную ут­рату иммунитета, что приводит к всплеску активности HCV-инфекции, ос­новной клинической формой которой является ХГ. ХГ дебютирует нередко гиперферменемией, которая может опережать клиническую картину забо­левания (см. ХГВ). Критериями фазы реактивации является наличие: HCV-PHK, анти-HCVcore IgM, анти-HCVcore IgG, aHTH-NS4, увеличение АлАТ в 3 и более раз. Преимущественные темпы прогрессирования фазы реактива­ции отмечены при 1 генотипе HCV.

В клинической картине ХГС, по аналогии с ХГВ, следует учитывать возможность развития многочисленных внепеченочных проявлений (см. « Аутоиммунный гепатит»).

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ЛГ)

Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное забо­левание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушения-ми. Поэтому, видимо, лекарственный гепатит (ЛГ) может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте ЛГ воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ КРИПТОГЕННЫЙ ГЕПАТИТ (ХГ)

Под ним, согласно новой классификации 1994г., "следует понимать заболевание печени с характерными для ХГ морфологическими измене­ниями при исключении вирусной, аутоиммунной или лекарственной этиологии" (Desmet V. и соавт., 1994г.).

Степень активности процесса

является следующим после этиологии новым критерием ХГ.

Ее установлению способствуют как лабо­раторные тесты, так и морфологическое исследование биоптатов печени.

Морфологические критерии активности процесса новая классифика­ция рекомендует определять с использованием полуколичественного мето­да и подсчетом гистологического индекса степени активности (ГИСА) по R.G.Knodell. ГИСА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты ХГ:

1.  Перипортальные некрозы  гепатоцитов,   включая  мостовидные   -
 оцениваются от 0 до 10 баллов;

2.             Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия  гепатоцитов –

    от 0 до 4 баллов;

3.       Воспалительный инфильтрат в портальных трактах - от   0   до   4
                  баллов;

4.      Фиброз - от 0 до 4 баллов.

ГИСА оценивается от 1 до 3 баллов как "минимальный" ХГ, от 4 до 8 баллов как "мягкий или слабовыраженный" ХГ от 9 до 12 баллов как "умеренный" ХГ, от 13 до 18 баллов как "тяжелый" ХГ.

Новая классификация, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и АГ. Но все же внепеченочные (системные) проявления необходимо учитывать, поскольку они в значительной степени являются  отражением  активности гепатита.

Стадия заболевания

 (по V.Desmet et all, 1994) характеризует степень хронизации процесса и оценивается только гистологически по вы­раженности фиброза в печени, с подсчетом гистологического индекса ста­дии хронизации (ГИСХ). Варианты фиброза: портальный, перипортальный (включая порто-портальные, порто-центральные септы). Порто-центральные септы более важны для развития ЦП.

Выделяют:

0  - отсутствие фиброза;

I стадию хронизации (слабая степень фиброза: портальный и пери-
  портальный фиброз);

II   стадию   хронизации   (умеренная   степень   фиброза:  порто-
               портальные септы одна или более);

III стадию хронизации (тяжелая степень фиброза: порто-центральные
                септы одна или более);

IV  стадия (цирроз).

 

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический гепатит В,   фаза  репликации   вирусной   инфекции,
умеренной степени активности (ГИСА 9 баллов), I стадия хронизации.

2.        Хронический гепатит С,   латентная фаза,   инаппарантная форма,
минимальной степени   активности   (ГИСА 3 балла),   I стадия хронизации
(слабая степень фиброза).

3.        Хронический   гепатит С,   фаза реактивации,   выраженой степени
активности (ГИСА 13 баллов),   III стадия хронизации   (тяжелая   стадия
фиброза).

 

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

В настоящее время под циррозом печени (ЦП) понимают хрониче­ское полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени с выражен­ными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

Для правильного понимания цирроза важно подчеркнуть диффуз-ность процесса, т.е. вовлечение всего органа, хотя степень поражения до­лей может быть разной. К циррозам не относится узелковая гиперплазия печени без фиброза, наблюдаемая при синдроме Фелти. При врожденном фиброзе печени возможен как диффузный фиброз, так и очаговая гипер­плазия, но их нельзя рассматривать как цирроз, поскольку дольковая структура сохранена и, следовательно, отсутствует первый и основной признак цирроза - диффузная нодулярная перестройка органа.

Многие авторы считают важнейшей чертой ЦП перестройку сосуди­стой архитектоники (Н.Роррег, 1977) и наиболее характерными признака­ми цирроза предлагают считать паренхиматозные узлы и перегородки, со­единяющие портальный канал с центральным. Узелки цирротической пече­ни не имеют нормальной дольковой структуры и окружены фиброзной тка­нью. Их часто называют "регенераторными", однако восстановления нор­мальной ткани печени в них не происходит. Кроме того, узелки могут быть образованы как регенерировавшими, так и сохранившимися гепатоцитами. В развитии цирротических узлов принимают участие несколько механиз­мов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Принципиально важным прогностическим отличием ЦП является его необратимость. Развивающиеся в печени цирротические изменения не восстанавливаются, прогрессируют и, в конечном счете, в разные сроки становятся причиной летального исхода. Поэтому при оценке распростра­ненности цирроза основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько показатели смертности. ЦП входит в число основ­ных причин смертности населения.

Цирроз печени может развиться в результате самых разных хрониче­ских заболеваний и патологических состояний.

 Основными этиологически­ми факторами ЦП являются:

1. Хронический алкоголизм

2.      Вирусы гепатита В, С, D.

3.  Генетически обусловленные нарушения обмена веществ:

-   гемохроматоз,

-   болезнь Вильсона-Коновалова,

-   недостаточность α1-антитрипсина,

-   гликогеноз IV типа,

-   галактоземия.

4.      Застойная недостаточность сердца.

5.      Болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных).

6.      Воздействие некоторых токсических и  медикаментозных  средств
(метотрексат, амиодарон).

7.      Аутоиммунный гепатит.

8.      Саркоидоз.

9.      Врожденная геморрагическая телеангиэктазия.

У части больных причина развития ЦП остается неустановленной (так называемый криптогенный ЦП) этиологии, что по данным разных ав­торов достигает 26%. Однако повсеместно указывается на то, что сифилис, малярия, туберкузез, неполноценное питание не являются этиологическими факторами ЦП.

Признаки активности ЦП:

1.  Клинические.

 При обострении цирроза заметно ухудшается состоя­ние больных, уменьшаются адаптационные возможности, что находит отражение в комплексе астено-вегетативных расстройств.
Характерны боли в печени, желтуха, кожный зуд, а также много­ численные печеночные знаки, повышение температуры тела. Сте­пень выраженности гепатомегалии не характеризует активность
процесса.

2.              Биохимические.

 Отражают высокую активность мезенхимально-воспалительного синдрома и проявляются гипергаммаглобулинемией, коньюгированной гипербилирубинемией, повышением пока­зателей тимоловой пробы, СОЭ, снижением сулемового титра, по­вышением содержания иммуноглобулинов всех классов (G, М, А), высоким уровнем гипертрансаминаземии с закономерным увели-­
чением не только АлАТ, но и АсАТ, сенсибилизацией Т-лимфоцитов к липопротеиду печени человека. Выделяют некоторые
количественные критерии активности процесса. Так, повышение
содержания фракции гаммаглобулинов до 30% и тимоловой пробы
до 8 ЕД характеризуют как умеренную активность, а более значи­
тельные сдвиги - как высокую. Прогностически неблагоприятно
снижение уровня альбуминов ниже 30 % и протромбинового индек-­
са ниже 50%.

3.              Морфологические.

 Выражаются в преобладании деструктивных процессов - появлении большого количества ступенчатых некрозов, больших участков некроза, резко выраженной гидропической дистрофии гепатоцитов, большого количества очаговых скоплений гистиолимфоцитарных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов, воспалительная клеточная реакция с нарушением целостности пограничной пластики.

Неактивная фаза — все клинико-лабораторные признаки ЦП выражены незначительно.

В клинической практике до сих пор используется простая классифи-кация ЦП по тяжести по Чайлду-Пью.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЦП

(ИНДЕКС CHILD-PUGH)

 

Баллы

Билирубин

мг/%

Альбумин

г/%

Протромбиновое

время (протро-

мбин.индекс%)

Печеночная

энцефало-патия

(стадия)

Асцит

1

<2

>3,5

1 – 4 (80-60)

Нет

Нет

2

2-3

2,8-3,5

4-6 (60-40)

I-II

Эпизод

3

>3

<2,8

>6 (<40)

III-IV

Рефрак-терный

Примечание.  Классы по Child:   А  -  от 5 до 6 баллов,

                                                       B  -  от 7 до 9 баллов,

                                                       С  -  > 9 баллов.

 

Комплексный анализ результатов обследования больных включает обязательную оценку степени компенсации цирроза. Согласно обще-принятой классификации выделяют 3 последовательные стадии – компен-сации, субкомпенсации и декомпенсации. Они разграничиваются степенью выраженности печеночной недостаточности (паренхиматозный тип) и син-дрома портальной гипертензии (сосудистый тип).

В стадию компенсации

самочувствие остается удовлетворительным, больные за помощью не обращаются, что затрудняет раннее распознавание болезни. Компенсированный HBV-ЦП может быть установлен только мор­фологически при целенаправленном обследовании м групп риска" (прежде всего больных репликативной формой хронического ГВ).

Стадия субкомпенсации

 - знаменуется появлением характерных для ЦП жалоб больного. Основные клинические симптомы, кроме гепатомегалии: похудание, внепеченочные знаки, субфебрилитет - выражены незна­чительно. Это относится и к лабораторным сдвигам - небольшая гипоальбуминемия, нерезкие отклонения в осадочных пробах, некоторое повыше­ние энзимных тестов. Результаты клинико-лабораторных тестов часто неопределенные и требуют морфологического контроля.

Декомпенсация ЦП подразумевает:

1.Печеночно-клеточную недостаточность (паренхиматозная деком­пенсация), которая проявляется печеночной энцефалопатией, кровотече­ниями и расстройствами, связанными с кровопотерей, внепеченочными кожными знаками, нарушениями метаболизма лекарств, потерей массы те­ла. Она является следствием уменьшения массы функционирующих клеток печени со снижением синтетической и обезвреживающей функции, нару­шением микроциркуляции. Уровень аминотрансфераз в терминальной стадии всегда снижается (нет функционирующих гепатоцитов и нет фер­ментов).

2. Портальную гипертензию (сосудистая декомпенсация), проявляю­щуюся прежде всего кровотечениями из варикозно расширенных вен пи­щевода и желудка, появлением не исчезающего без применения диурети­ков асцита и периферических отеков, развитием системной портокаваль-ной энцефалопатии.

 

Дополнительные факторы декомпенсации ЦП условно относят  (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 1998):

-   повышенная частота развития рака печени,

-   наклонность к инфекциям, особенно к развитию спонтанного перитонита,

-   развитие гастродуоденальных изьязвлений,

-   развитие почечной недостаточности после хирургических вмешательств.

 

АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Алкогольный цирроз развивается примерно у 1/3 лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (С.Д.Подымова, 1993) в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. Цирроз формируется быстро и протекает наи­более злокачественно при сочетаннии алкогольного и вирусного воздейст­вия.

Установить алкогольный ЦП только на основании анамнестических данных трудно, так как многие больные скрывают свое пристрастие к алко­голю. Существеное значение имеют соматические и неврологические проявления алкоголизма.

В пользу алкогольной этиологии ЦП свидетельствуют:

-  указания на длительное злоупотребление алкоголем;

-  возраст больных старше 40 лет;

-    псевдокушингоидный и псевдогипертиреоидный статус (одутловатое лицо, выпученные глаза с иньекцией сосудов склер), своеобразная эйфоричная манера поведения, контрактура Дюпюитрена, увеличение околоуш­ных желез;

-    другие проявления алкоголизма (полинейропатия, миопатия, атрофия мышц,   энцефалопатия,   гастрит,   панкреатит,    рецидивирующие пневмо­нии);

-    нейтрофильный лейкоцитоз,   анемия,   повышение СОЭ, уровня   IgA,высокая активность гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП);

-    морфологические критерии - центролобулярное    скопление гиалина (тельца Маллори),   нейтрофильная реакция вокруг гепатоцитов,   относи­тельная сохранность портальных трактов,   крупнокапельное ожирение   ге­патоцитов, перицеллюлярный фиброз. Характерен микронодулярный и монолобулярный цирроз;

- отказ от приема алкоголя может вести к ремиссии патоло­гического процесса или к его стабилизации.

Начальная стадия алкогольного цирроза характеризуется чаще мало-симптомным течением, хотя при обьективном исследовании выявляют зна­чительное увеличение печени.

В конечной стадии больные истощены, развивается тяжелая печеноч­ная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, лихо­радкой, асцит становится постоянным и плохо поддается терапии, воз­можно появление осложнений.

Диагностические критерии Первичного БилиарногоЦирроза:

1. Интенсивный кожный зуд,  клиническое подозрение на основании
внепеченочных проявлений (синдром Шегрена, ревматоидный артрит).

2.      Повышение активности ферментов холестаза в 2-3 раза по сравне­-
нию с нормой.

3.      Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

4.      Обнаружение  антимитохондриальных  антител  в титре не менее
   1:40.

4.      Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

5.      Характерные изменения в биоптате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4 и 6 критерив или трех-четырех указанных признаков.

Осложнения цирроза печени

Наиболее тяжелыми осложнениями ЦП являются:

1. Энцефалопатия с развитием печеночной комы.

2.      Профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пищево-­
да или реже желудка, кишечника.

3.      Тромбоз в системе воротной вены.

4.      Гепаторенальный синдром.

5.      Присоединение   вторичной   бактериальной инфекции (перитонит,
пневмония, сепсис).

6.      Трансформация ЦП в цирроз-рак.

 

Примеры формулировки диагноза:

1.  Цирроз печени В, активная фаза, стадия декомпенсации по сосудистому типу (асцит, спленомегалия) и паренхиматозному типу (печеночная энцефалопатия 3 ст., гипоальбуминемия, снижение ПТИ). Класс С (10 баллов) по Чайлду-Пью.

2.  Первичный билиарный цирроз, активная фаза, стадия компенсации по соудистому и субкомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия). Класс В (7 баллов) по Чайлду-Пью.

3.  Цирроз печени, криптогенный, неактивная фаза, стадия компенсации по сосудистому и паренхиматозному типам. Класс А (5 баллов) по Чайлду-Пью.