Митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолической формы. НК IIА стадия с приступами сердечной астмы.

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
66 лет.
Пол больного: 
Женский.
Диагноз при поступлении: 
Смешанный порок сердца.
Диагноз клинический: 
Митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолической формы. НК IIА стадия с приступами сердечной астмы.
Жалобы больного: 
На одышку с затрудненным вдохом и выдохом при незначительной физической нагрузке. На кашель со скудной мокротой так же при незначительной физической нагрузке. На колющие боли слабой интенсивности в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, приступообразные длительностью до двух минут, возникающие до пяти раз в сутки. На сердцебиение, перебои в сердце и ощущение пульсации в височной области головы. На отеки на ногах, возникающие к вечеру. На головную боль, повышенную утомляемость, шум в ушах, бессонницу.
Инструментальное обследование: 
1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней; 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней; 4. Печеночные пробы. 5. Кровь на САСС. 6. Сахар крови; 7. Кал на яйца гельминтов; 8. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови; ЭКГ; 9. Флюорография грудной клетки (если втечении последнего года не поводилась); 10. ЭХО-КГ. 11. ЭКГ. 12. ФКГ. 13. Рентгенограмма сердца.
Дифференциальный диагноз: 
Дифференциальная диагностика митральной недостаточности и аортального стеноза. Дифференциальная диагностика аортальной недостаточности и митрального стеноза.
Особенности истории болезни: 
Хорошо изложены лечение, прогноз, эпикриз.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

 

 

 

Жалобы больной при поступлении в клинику и их характеристика.

 На одышку с затрудненным вдохом и выдохом при незначительной физической нагрузке.
 На кашель со скудной мокротой так же при незначительной физической нагрузке.
 На колющие боли слабой интенсивности в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, приступообразные длительностью до двух минут, возникающие до пяти раз в сутки.
 На сердцебиение, перебои в сердце и ощущение пульсации в височной области головы.
 На отеки на ногах, возникающие к вечеру.
 На головную боль, повышенную утомляемость, шум в ушах, бессонницу.

История настоящего заболевания.

 Считает себя больной 40 лет.
 В возрасте 25 лет пациентка проходила врачебный осмотр при приеме на работу. Был диагностирован митральный стеноз. Жалоб при этом не предъявляла. Не лечилась. До 47 лет считала себя здоровой, к врачу не обращалась.
 В 47 лет больная впервые попала в ЖД больницу с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, одышку при физической нагрузке. Диагностирован ревматизм, митральный стеноз, аортальный стеноз. Лечилась в течение двух месяцев, после чего состояние улучшилось.
 С того времени больная периодически поступала в стационар. Особенно плохо чувствует себя последние полтора года. Пациентка три раза лечилась в ЖД больнице, после чего состояние несколько улучшалось.
 Последнее ухудшение наблюдалось 2,5 мес. назад после перенесенной инфекции. Симптом одышки нарастал, появился кашель, приступы удушья. Так же больная предъявляла жалобы на перебои в сердце, боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, ощущение пульсации в височной области головы, сердцебиение, отеки, головную боль, повышенную утомляемость, шум в ушах, бессонницу.

История жизни больной.

 Больная родилась 1 августа 1930 года в Алтайском крае, третьим по счету ребенком. Физическое и психическое развитие соответственно по возрасту.
 Трудовую деятельность начала с 16 лет, работала наборщицей на полиграфкомбинате. Имела контакт с типографской краской, что способствовало развитию экземы на руках. Затем работала прачкой, сейчас уборщицей.
 Имеет хорошие жилищно-бытовые условия, живет одна в однокомнатной квартире. Питание рациональное, режим питания соблюдается.
 Из перенесенных заболеваний: корь, ветряная оспа, частые ОРВИ, с 33 лет хр. гастрит в стадии ремиссии.
 Больная имела четыре беременности: два аборта и двое родов.
 Наследственность не отягощена. У родственников ревматической болезни нет.
 Реакции на прием лекарственных средств, а также на пищевые продукты не наблюдалось.

Объективное исследование больной.

Общий осмотр.

 Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Нормостеник. Вес 64 кг. Рост 158 см. Кожные покровы бледные, цианоз губ, родимое пятно на правой щеке. Влажность кожи умеренная. Тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков при осмотре не обнаружено.
 Подчелюстные, шейные, над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
 Миндалины зева розовой окраски, не увеличены.
Степень развития мышц и тонус нормальные.
Кости черепа, грудной клетки, таза правильной формы. Конечности развиты пропорционально. Суставы нормальной конфигурации. Движение во всех суставах свободные.

Специальный осмотр.

Голова правильной формы, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Оволосение по женскому типу. Наблюдается поседение волос.
Глазная щель умеренной ширины, состояние коньюктивы без особенностей, зрачки округлой формы, нормальной величины, равномерные, на свет реагируют.
Наблюдается цианоз и сухость губ.
Шея короткая симметричная.
Щитовидная железа обычной величины, плотной консистенции, гладкой поверхностью.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Дыхание свободное, носом. Слизистая носа без видимых изменений. Голос осиплый. Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены равномерно. Лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, наблюдается учащение и усиление дыхания. Частота дыхания 22 в минуту. Одышка смешенного типа.

Пальпация.

Грудная клетка при пальпации эластична. Межреберные промежутки нормальные.
При исследовании голосового дрожания звук проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия легких.

При проведении сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

 Правого Левого
высота стояния верхушек легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
высота стояния верхушек легких сзади на уровне VII шейного позвонка на уровне VII шейного позвонка
ширина полей Кренига 4 см 4 см
нижняя граница легкого:
- по окологрудинной линии
V межреберье
- по срединно-ключичной
   линии VI ребро
- по передней подмышечной
линии VII  ребро VII  ребро
- по средней подмышечной
линии VIII ребро VIII ребро
- по задней подмышечной
   линии IX ребро IX ребро
- по лопаточной линии X  ребро X ребро
- по околопозвоночной линии XI грудной позвонок XI грудной позвонок
  Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии На вдохе 3 см
На выдохе 3 см На вдохе 3 см
На выдохе 3 см

Аускультация легких.

При проведении аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание.
При проведении бронхофонии на симметричных участках грудной клетки голос проводится равномерно.
 

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

 При осмотре шеи наблюдается пульсация в области яремной ямки.
 Область сердца не изменена. Пальпаторно определяется сердечный толчок - пульсация по левому краю грудины. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье по передней подмышечной линии. Разлитой, площадь диаметром 4 см, усиленный, высокий. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).

Перкуссия.
 Границы относительной тупости. Правая - IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
 Верхняя - на уровне II ребра около левого края грудины.
 Левая - в V межреберье по передней подмышечной линии.
 Контуры сердца. Правый проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III межреберье на 4 см и в IV на 5 см. Левый проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I и II межреберье на 4 см, в III на 5 см, в IV на 8 см и в V на 10 см.
 Сердце имеет аортальную конфигурацию.
 Определение размеров сердца. Поперечник относительной тупости равен 17 см, длинник сердца составляет 19 см.
 Границы абсолютной тупости. Правая граница расположена в IV межреберье на 0,5 см от левого края грудины. Верхняя граница на уровне III ребра. Левая граница на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.

Аускультация.

 Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Трехчленный ритм - хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана. Акцент II тона на a. pulmonalis. Систолический и диастолический шум на верхушки сердца. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина.

Исследование сосудов.

 Видимая пульсация в области яремной вены. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, аритмичный, полный, большой, среднего напряжения. Частота пульса 62 ударов в минуту. ЧСС 70. Дефицит пульса 8. Мерцательная аритмия.
 Сосудистая стенка эластичная и равномерная. Капиллярный пульс отрицательный.
АД на правой руке 180/80, на левой руке 180/80.
 

Система органов пищеварения.

Осмотр.

 Язык розовой окраски, влажный, небольшой налет на корне, сосочковый слой развит хорошо. Десны розовой окраски. Имеются кариозные и вставные зубы. Мягкое и твердое небо, зев, задняя стенка глотки розовые. Миндалины обычных размеров, ярко розового цвета.
Живот округлой формы, нормальной величины.

Пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Большая кривизна при пальпации желудка прощупывается в виде тяжа, подвижного, плотного по консистенции.
При проведение перкуссии, аускультоперкуссии, аускультоаффрикции желудка нижняя граница расположена по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско.
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной с большой палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, не перестальтирующего.
Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра диаметром 3 см, урчащего при надавливании на него.
 Подвздошная кишка прощупывается в виде мягкого, легко перестальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной в мизинец, который при выскакивании из под пальцев издает ясное урчание.
 Ободочная кишка прощупывается в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, легко перемещающегося, не урчащего, безболезненного.
При пальпации поджелудочная железа мягкой консистенции, безболезненная.

Перкуссия живота.

 Над областью живота определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота.

 При аускультации выслушивается перистальтика кишечника.

Исследование печени.

 При осмотре область печени без видимых изменений.
 

Перкуссия.

 Границы печени по Курлову: верхняя граница относительной тупости находится на уровне V ребра, нижняя граница по правой срединной ключичной линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге - на уровне VII ребра.

Пальпация.

При пальпации край печени острый, ровный, плотный, не чувствительный.
Размеры печени по Курлову:
 Первый размер - расположение между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии равен 9 см.
 Второй размер - расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии равен 8 см.
 Третий размер - по левой реберной дуге равен 7 см.

Исследование селезенки.

 При осмотре область селезенки без видимых изменений.
 При перкуссии длинник селезенки по ходу X ребра и равен 7 см. Поперечник по перпендикуляру к середине найденного длинника равен 5 см.
 При таких размерах селезенка не пальпируется.

Органы мочеотделения.

 При осмотре поясничная область без видимых изменений. Почки недоступны для пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря определяется притупление над лобком.

Нервно-психическая система и органы чувств.

Сознание  ясное, интеллект развит. Память снижена. После сна чувство вялости, разбитости, частые бессонницы. Речь  обычная.  Движения координиро-ванные,  походка свободная, мышечный тонус сохранен.
 Зрачки на свет реагируют, корнеальные, глоточные рефлексы в норме.
 Кожная, глубокая проприоцептивная, болевая, температурная чувствительности сохранены.
 Слух,  обоняние в норме. Отмечается дальнозоркость.
 Дермографизм  красный, локальный.

Эндокринная система.

 При пальпации щитовидная железа нормальной величины, плотной консистенции, гладкой поверхностью.
 Оволосение по женскому типу.  Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней и стоп нормальные.

Предварительный  диагноз.

 Диагноз митрального стеноза устанавливается с учетом жалоб и клинических проявлений порока.
Для митрального стеноза характерны следующие группы симптомов: клапанные признаки - усиленный, хлопающий I тон, II тон, тон открытия митрального клапана (трехчленный ритм или «ритм перепела»), диастолический шум с максимумом на верхушке сердца,. Диастолическое дрожание «кошачье мурлыканье» в области верхушки сердца - пальпаторный эквивалент диастолического шума.
 Левопредсердные признаки - увеличение левого предсердия при перкуссии.
 Легочные признаки, связанные с застоем в малом круге - акцент второго тона над легочной артерией (аускультативный признак легочной гипертензии), цианоз, одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, приступы сердечной астмы.
 Признаки застоя в большом круге - появление отеков на ногах.
 Диагноз аортального стеноза устанавливается на основе следующих жалоб и клинических проявлений порока: прямые признаки - при аускультации грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина в сочетании с ослаблением II тона.
 При пальпации обнаруживаются смещенный влево, усиленный, разлитой, приподнимающий грудную клетку верхушечный толчок.
 «Аортальная» конфигурация сердца за счет смещения левой границы относительной тупости кнаружи, по передней подмышечной линии.
 Расширенны перкуторно границы сосудистого пучка.
 При осмотре отмечается бледность кожи в результате «централизации» гемодинамики и спазма сосудов кожи при уменьшении сердечного выброса. Наблюдается видимая пульсация в яремной ямке.

У больной пороки сердца имеют осложнения:
1.  Связанные с нарушением кровообращения в малом круге - сердечная астма (приступы удушья).
2.  Расстройство сердечного ритма и проводимости - мерцательная аритмия, нормосистолическая форма (беспорядочная работа сердца, неправильность пульса, дефицит его).
Предварительный диагноз:
Митральный стеноз, аортальный стеноз, ревматической этиологии, мерцательная аритмия  нормосистолическая форма. НК IIА стадия. Сердечная астма.
 

План лабораторных и инструментальных
методов исследования.

1.  Клинический анализ крови каждые 7-10 дней;
2.  Биохимический анализ крови.
3.  Общий анализ мочи каждые 7-10 дней;
4.  Печеночные пробы.
5.  Кровь на САСС.
6.  Сахар крови;
7.  Кал на яйца гельминтов;
8.  Исследование крови на СПИД, ЭДС крови; ЭКГ;
9.  Флюорография грудной клетки (если втечении последнего года не поводилась);
10.  ЭХО-КГ.
11.  ЭКГ.
12.  ФКГ.
13.  Рентгенограмма сердца.

Данные лабораторных и инструментальных
 методов исследования у курируемого больного,
 их оценка.

 Анализ крови.
 Общий белок 78,0 г/л       65-85 г/л
 Альбумины     52,9 %      56,5-68,8 %

Глобулины    ?1   6,4 %      3,0-5,6 %
 ?2   7,8 %         6,3-10,5 %
? 10,2 %      7,5-12,8 %
?   22,8 %      12,8-19,0 %
        Заключение: гипергаммаглобулинемия.

 Анализ мочи.
 Сиаловая проба 160 ед.     170-230 ед.
 Проба Вальтмана 0,4 мл.     0,4-0,5 мл.
 Серомукоиды 0,17 г/л      0,13-0,20 г/л.
 С-реактивный белок отрицательный    отриц.
     Заключение: анализ мочи без изменений.
Печеночные пробы.
     AST 0,65 моль/л       0,1-0,45 моль/л
     ALT 0,8 моль/л       0,1-0,68 моль/л
     Билирубин общий 21,3 моль/л    8,6-20,5 моль/л
     Тимоловая проба 5,9 ед.     3-30 ед.
     Заключение: увеличение AST, ALT, билирубина.

Анализ мочи.
      Глюкоза 4,5 моль/л      4,4-6,7 моль/л
      Мочевина 9,6 моль/л      3,3-8,3 моль/л
      Креатинин 0,14 моль/л     6,07-0,18 моль/л
               Заключение: увеличение мочевины.

Кровь на ЭДС.

     Отрицательная.

Анализ крови.

     Протромбиновый индекс 88,5 %    80-110 %
     Фибриноген 3,52 г/л      2-4 г/л
     Заключение: анализ крови без изменения.
 

Анализ крови.

    Эритроциты 3,63х1012 в 1 л     3,9-4,7х1012 в 1 л
Гемоглобин 113 г/л      120-140 г/л
Цветной показатель 0,93     1
СОЭ 20 мм/час       2-15 мм/час
Лейкоциты 7,6 х109 в 1 л     4-9 х109 в 1 л
Эозинофилы 7 %      1-4 %
Нейтрофилы юнные 0      0
                       п/я 1 %      1-4 %
                       с/я 62 %      50-63 %
Лимфоциты 18 %      25-30 %
Моноциты 12 %       6-8 %
Заключение: СОЭ увеличено.

Анализ мочи 7.10.96.

 Цвет желтый.
 Реакция кислая.      РН 4,5-8,4
 Уд. вес 1018.       1,001-1,040
 Прозрачная.
 Лейкоциты 1-2 в п. зрен.     1-2 в п. зр.
 Эритроциты ед. в п. зр.      до 3 в п. зр.
 Оксалаты +
 Слизь +
 Заключение: анализ мочи без изменений.
 
 

Анализ мочи 15.10.96.
 Цвет св. ж.
 Р-ция кислая       РН 4,5-8,4
 Прозрачность не полная
 Белок отриц.       отриц.
 Сахар отриц.       отриц.
 Эритроциты ед. в п. зр.
 Лейкоциты 6-7-8 в п. зр.
 Случайные примеси дрожжи.
 Заключение: анализ мочи без изменений.

Анализ кала.

       Я/глист, лямблии не обнаруж.
 
 
 

ЭХО-КГ.

 d аорты 2,9 см. Аортальный клапан деформирован, уплотнен. Митральный клапан деформирован, с участками кальциноза. Створки м. к. не дифференцируются. Стенка ПЖ гипертрофированна до 0,8 см. Кинез ПЖ 1,3 см. Отмечается парадоксальное движение МЖП. Толщина МЖП 1,3 см. ЗСЛЖ 1,3 см, КСД 3,5 см, КДД 4,9 см. ЛП - V - 70 мм3, ПП - V - 97 мм3 . Пиковая скорость МК 2,1 м/с. S - митрального отверстия 1,47 см2. Отмечается трикуспидальная регургитация.
Заключение: выраженный митральный стеноз с явлениями фиброкальциноза. Стеноз устья аорты. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

УЗИ почек.

 Почки нормальных размеров, паренхима без особенностей.

ЭКГ.

 Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма.. Гипертрофия левого желудочка. Вторичные изменения в миокарде.
 
 

Дифференциальный диагноз.

 Дифференциальная диагностика митральной недостаточности и аортального стеноза.
 Для аортального стеноза характерен грубый, громкий систолический шум, нарастающий к середине систолы и убывающий к концу ее. Основная зона аускультации II межреберье справа от грудины и на грудине.
Для митральной недостаточности характерен громкий дующий систолический шум, лучше всего выслушивающийся на верхушке сердца.
При а. с. шум проводится на сонную и подключичную артерии.
При м. н. шум проводится в левую подмышечную область.
Систолический шум при а. с. сочетается с ослаблением  II тона, а вслед за     I тоном может появиться тон изгнания.
Систолический шум при м. н. сопровождается резким ослаблением или исчезновением I тона. Через 0,13-0,18 с после II тона выслушивается III тон.
Для а. с. при пальпации характерен усиленный, куполообразный верхушечный толчок.
Для м. н. в стадии декомпенсации характерен разлитой, ослабленный верхушечный толчок, иногда он может вообще отсутствовать.
Из выше перечисленных признаков можно сделать вывод, что у больной нет митральной недостаточности.
Дифференциальная диагностика аортальной недостаточности и митрального стеноза.
Для митрального стеноза характерен диастолический шум с максимумом на верхушке сердца.
Для аортальной недостаточности характерен убывающий диастолический шум во II межреберье справа от грудины, на грудине и в т. Боткина, ослабевая по направлению к верхушке.
При м. с. I тон усиленный, хлопающий.
При а. н. основные тоны сердца ослаблены, особенно II.
При м. с. выслушивается звук открытия митрального клапана, отстоящий от  II тона на 0,04-0,12 с («ритм перепела»).
При а. н. выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на крупных сосудах.
Значит у больной нет аортальной недостаточности.
Аортальный стеноз может быть ревматической, сифилитической, инфекционной, атеросклеротической этиологии. Но не сифилис, не атеросклероз, не инфекционный эндокардит не дают митрального стеноза, который имеется у больной.

Окончательный клинический диагноз
и его обоснование.

 На I этапе диагностического поиска выявлены жалобы:
- на одышку при незначительной физической нагрузке, обусловленную перенаполнением легочных капилляров кровью (митральный стеноз препятствует нормальному оттоку крови из малого круга) и затруднением нормального газообмена. Одышка сопровождается кашлем со скудной мокротой. Резкий подъем давления в капиллярах способствует развитию приступа сердечной астмы.
- на боли колющего характера не связанные с физической нагрузкой, которые объясняются давлением увеличенного сердца на переднюю грудную стенку, недостаточным кровоснабжением гипертрофированных желудочков, сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.
- на отеки на ногах, возникающие к вечеру, являющиеся признаком развития застойных явлений в большом круге кровообращения.
- на головные боли, ощущение пульсации в височной области, повышенную утомляемость, слабость, которые объясняются развитием высокой легочной гипертензии, а так же нарушением газообмена.
- в результате нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия) больная предъявляет жалобы на перебои в сердце, приступы сердцебиения.
На основе указанных жалоб можно лишь сделать предположение о пороках сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения.
Поэтому на II этапе диагностического поиска выявляем прямые признаки предполагаемых пороков:
- митрального стеноза - к ним относятся определяемые при аускультации усиление I тона, звук открытия митрального клапана, отстоящий от II тона на 0,04 с. Диастолический шум на верхушке сердца. Шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяемого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца.
«Левопредсердные» признаки, проявляющие себя в виде смещения верхней границы относительной тупости вверх за счет гипертрофии левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка.
Косвенные признаки позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относятся цианоз, акцент II тона над легочной артерией.
При развитии одного из осложнений - мерцательной аритмии во время исследования пульса выявлена аритмичность, дефицит его.
- аортального стеноза - при аускультации грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в т. Боткина.
Косвенные признаки: при пальпации верхушечный толчок смещенный влево, усиленный, разлитой, приподнимающий грудную клетку. При перкуссии смещение левой границы относительной тупости кнаружи.
«Сосудистые» симптомы обусловленные снижением сердечного выброса, что выражается в бледности кожных покровов.
На данном этапе диагноз митрального и аортального стенозов может быть поставлен с большей уверенностью.
На III этапе диагностического поиска признаки митрального и аортального стенозов подтверждаются данными ЭХОКГ: при митральном стенозе                      S-митрального отверстия 1,47 см. Митральный клапан деформирован, уплотнен. При аортальном стенозе d аорты 2,9 см. Аортальный клапан деформирован, уплотнен с участками кальциноза. По данным ЭКГ: мерцательная аритмия. Гипертрофия левого желудочка.
На III этапе диагностического поиска по данным ЭХОКГ выявлена трикуспидальная регургитация., что говорит об относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Причиной развития митрального стеноза в 100 % случаев бывает ревматизм. Хотя в анамнезе указания на перенесенный ревматизм отсутствуют, нет сомнений в ревматической природе порока.
На основе жалоб, анамнеза болезни, клинических проявлений и данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставляется окончательный клинический диагноз. Митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолической формы. НК IIА стадия с приступами сердечной астмы.

Этиология и патогенез.

 Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте, чаще у женщин. Причиной его развития почти в 100 % случаев бывает ревматизм. Довольно часто у больных митральным стенозом в анамнезе удается выявить лишь одну ревматическую атаку, а иногда, как у данной больной, указания на перенесенный ревматизм отсутствуют. Тем не менее, нет сомнений в ревматической природе порока. От заболевания ревматическим эндокардитом до формирования выраженного стеноза проходят годы.
 Прогрессирование порока не удается объяснить только длительно сохраняющейся активностью ревматического процесса или повторными его вспышками. Большое значение имеют гемодинамические воздействия, которым постоянно подвержен работающий клапан. В результате постоянного движения, натяжения, ударов волны крови травмируется измененный ревматическим процессом клапан, возникают надрывы створок. Места надрывов покрываются тромбами и срастаются, что еще больше суживает митральное отверстие.
 Классическая картина порока выявляется при уменьшении площади клапана до 1,5-1 см. Так у нашей пациентки с помощью УЗИ установили, что площадь митрального отверстия 1,47 см2.
 Причиной аортального стеноза у данной больной является ревматическое поражение аортальных клапанов. В этом случае происходит сращение створок по краям, образуется воронка, острой вершиной обращенная в сторону аорты, клапанное кольцо часто склерозируется, что еще больше усиливает сужение. Створки клапанов деформируются, утолщаются, фиброзируются, нередко наблюдается отложение в них солей кальция. Все это создает т.н. клапанный стеноз устья аорты.
 Относительная недостаточность трехстворчатого клапана обнаруживается при декомпенсированных пороках левой половины сердца, тяжелых миокардиодистрофиях, легочной гипертензии. Механизм развития клапанной недостаточности в этом случае определяется значительным растяжением фиброзного клапанного кольца и прекращение полного смыкания створок
атриовентрикулярного клапана.

Осложнения.

 Клиническая картина пороков характеризуется осложнениями:
1. Связанными с нарушением кровообращения в малом круге - сердечная астма - приступ тяжелой одышки вследствие острого развития застоя в легких. Сердечная астма проявляется приступами удушья, которые развиваются внезапно в состоянии покоя, а нередко ночью, во время сна, за счет переполнения легочных сосудов при горизонтальном положении. Основные причины с. а. патогенетически связаны с легочной гипертензией вследствие наличия двух барьеров на пути кровотока. Патогенез легочной гипертензии состоит из пассивного (ретроградного) и активного (рефлекторного) механизмов. Подъем давления в л. п. (за счет м. с.) безусловно, приводит к повышению давления в легочных венах, а затем и в капиллярах. Если давление в легочных капиллярах превысит критический уровень то начнется просачивание жидкости в альвеолы, развивается хронический отек легких, затрудняющий легочную вентиляцию, нарушающий газообмен.
Поскольку создается опасность превышения критического уровня давления в л. к., включаются механизмы, предупреждающие чрезмерное повышение давления в них. Это рефлекторное сужение артериол малого круга в результате раздражения барорецепторов левого предсердия и легочных вен - рефлекс Китаева. Активное сужение артериол ведет к выраженной легочной гипертензии. Длительный спазм приводит к развитию морфологических изменений в легочных артериолах, заканчивающихся их склерозированием. Функциональные, а затем анатомические изменения артериол создают т.н. «второй барьер» на пути кровотока. Приспособительная реакция превращается в патогенетическую.
2.  Расстройства сердечного ритма и проводимости: мерцательная аритмия - ее возникновение связано с развитием дистрофических изменений в миокарде гипертрофированного и растянутого левого предсердия, которое создает условия для эктопической активности по типу re-entry в последующем происходят изменения и в правом предсердии. Исчезновение систолы в предсердии.

Лечение.

1. Необходимо соблюдать режим труда и отдыха. Выполнять умеренную физическую нагрузку.
2. Диета № 10 с целью создания наиболее благоприятных условий для кровообращения. Исключение веществ, возбуждающих нервную систему. Улучшение выведения азотистых веществ и исключение продуктов и исключение продуктов, раздражающих мочевыводящие пути. Режим питания 5-6 р. в д. в умеренном количестве. Введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл.
3. Психотерапия.
4. Медикаментозное лечение, направлено на коррекцию гемодинамических нарушений и сердечной аритмии. Каких-либо специфических медикаментозных способов лечения самих пороков не существует.
Лечение должно быть патогенетическим, комплексным, длительным. Основная цель лечения - улучшить функциональное состояние пораженного сердца, восстановить сосудистый тонус, добиться нормализации микроциркуляции органов, восстановить их функции. Уменьшения массы циркулирующей крови можно добиться: а) диуретическими лекарственнными средствами; б) ганглиоблокаторами и вазодилататорами. Применяют диуретики  с форсированным, выраженным эффектом: фуросемид, этакриновая кислота ( 20-40 мг на прием); диуретики с нефорсированным умеренным диуретическим эффектом (клопамид, гидрохлортиазид, циклометиазид); калийсберегающие препараты: амилорид, спироналоктон, дайтек (до 100 мг в сут. При гипокалиемии препараты второй группы назначают в сочетании с панангином или аспаркамом.  Применение вазодилататоров и   ?-блокаторов  позволяет снизить как пре-, так и постнагрузку на миокард, что улучшает показатели гемодинамики при том же обеспечении миокарда кислородом.      Группа антагонистов кальция. Они являются не только артериальными вазодилататорами, но и воздействуют непосредственно на миокард. Изоптин (40-80 мг 4 р. в д.)   вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, понижает потребность миокарда в кислороде, оказывает антиаритмическое действие. Рекомендуется так же при артериальной гипертензии.
Группа препаратов калия показана при нарушения ритма - пароксизмах мерцания предсердий, для лечения коронарной недостаточности, вызывает уменьшение гипоксических нарушений метаболизма миокарда. Предполагают, что панангин (20 мл внутри венно 1-2 р. в д.)  является переносчиком ионов калия и магния и способствут их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, панангин включается в процессы метаболизма.
 Блокаторы ангиотензин - конвертирующего фермента. Каптоприл ( до 50 мг в сутки.) приводит к расширению периферических сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и сердечной недостаточности. Способствует улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания, улучшает кровоснабжение в почках.
 Дезинтоксикационные р-ры - р-р натрия хлорида 0,9 %.
Диапам в качестве снотворного и успокающего средства.
5.  Физиотерапия.
6.  Лечебная физкультура стала неотъемлемой частью комплексной терапии недостаточности кровообращения, поскольку активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию сердца, уменьшает признаки дыхательной недостаточности, активизирует окислительно- восстановительные процессы в организме. При НК IIА стадии применяют гимнастические упражнения длу рук и ног, затем для туловища с некоторым усложнением. Вве упражнения сочетаются с дыхательными. Продолжительность занятий не превышает 20 мин. У больных со IIА стадией необходимо начинать массаж нижних конечностей.
7.  Санаторно-курортное лечение в санатории «Амурский залив».
8.  Комиссуротомия не показана, т.к. имеются выраженые признаки нарушения кровообращения в м. кр., начальные признаки застоя в б. кр. Мерцательная аритмия (с-м выраженного «изнашивания» миокарда).
9.  Диспансерное наблюдение в кардиоревматологическом кабинете поликлиники.

Лист назначений.

4.10-9.10. Isoptini 5mg      в/в
  Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 10 ml   в/в
7.10  Tab. Dilsemi 0,09     по 1 т. 3 р. в д.
9.10  Tab. Surgoni 0,002     по 1 т. 2 р. в д.
9.10  Tab. Capoteni 0,025    по 1 т. 2 р. в д.
9.10  Tab. Arbiflex 0,1     по 1 т. 2 р. в д.
9.10  Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 200 ml   в/в, кап.
  Sol. Panangini 20 ml    в/в, кап.
  Tab. Diapami  0,005    1 т. на ночь
 

Прогноз и трудоспособность.

 Формы митрального и аортального стенозов выраженные. Пороки декомпенсированные. Площадь митрального отверстия достигает критического уровня - менее 1,5 см. Имеются серьезные гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения, а так же в большом.
 Сочетанный митрально-аортальный порок сердца указывает на тяжелое и рецидивирующее течение ревматизма, что указывает на прогрессирование процесса, т.к. аортальный порок как правило, формируется позднее митрального после повторных приступов ревмокардита.
 Относительная недостаточность трехстворчатого клапана приводит к тому, что постепенно застойные явления распространяются на всю венозную систему большого кр. кровообращения.
 Трудоспособность у данной больной ограниченна. Наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость.

Профилактика.

Вторичная - направленная на предупреждение рецидивов заболевания:
1.  Санация очагов инфекции.
2.  Имуномодулиющая терапия.
3.  Ежемесячно - бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. в теч. 5 лет, при отсутствии обострений - осенне-весенние курсы по 8 нед. в течение 2 лет; ацетилсалициловая кислота - по 1,5-2 г (или вольтарен по 50 мг/сут.) в течение 6 нед. весной и осенью.

Дневник.

25.11.96.

 Субъективно больная чувствует себя плохо. Предъявляет жалобы на кашель, головные боли, пульсацию в височной области, ощущение перебоев в сердце, слабость, бессонницу.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 80 в мин. Дефицит пульса 12, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 180/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 22 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
 

26.11.96.

 Субъективно больная чувствует себя плохо. Предъявляет жалобы на кашель, особенно ночью, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце, головные боли, пульсацию в височной области, слабость, бессонницу.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 78 в мин. Дефицит пульса 10, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 170/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 22 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

27.11.96.

 Субъективно больная чувствует себя плохо. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель, сердцебиение, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 78 в мин. Дефицит пульса 10, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 160/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 21 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

29.11.96.

 Субъективно больная чувствует себя лучше. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость. Кашель уменьшился.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 76 в мин. Дефицит пульса 8, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 160/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 21 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

30.11.96.

 Субъективно больная чувствует себя лучше. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость. Кашель уменьшился.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 78 в мин. Дефицит пульса 10, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 150/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 21 в мин. Печень при пальпации по краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

31.11.96.

 Субъективно больная чувствует себя лучше. Предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, головные боли, пульсацию в височной области, шум в ушах, повышенную утомляемость, слабость. Кашель уменьшился.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов, отеков нет. Пульс аритмичный, большой, полный, одинаковый на обеих руках. Частота пульса 68 в мин, ЧСС 76 в мин. Дефицит пульса 8, мерцательная аритмия. При аускультации тоны сердца аритмичные, приглушенные, трехчленный ритм, акцент II тона на а. pulmonalis. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум в точке Боткина. АД 150/80. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Частота 20 в мин. Печень при пальпации па краю реберной дуги, безболезненная. Живот мягкий безболезненный. Стул однократный, оформленный. Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
 

Эпикриз.

 Больная С., 66 лет поступила в стационар 4.10.96 г. с жалобами на одышку, кашель, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», пульсацию в височной области головы. Отеки на ногах, возникающие к вечеру, головную боль, повышенную утомляемость, шум в ушах. Из анамнеза известно, что больная впервые в 47 лет попала в ЖД больницу с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, одышку при физической нагрузке. Диагностирован ревматизм, митральный стеноз, аортальный стеноз. Лечилась, после чего состояние улучшилось. Далее больная неоднократно находилась на лечении в стационаре. Последнее ухудшение наблюдалось 2,5 мес. назад после перенесенной инфекции.
 При поступлении выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При осмотре цианоз губ, бледность кожных покровов. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье по передней подмышечной линии. Разлитой усиленный, куполообразный. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Трехчленный ритм - хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана. Акцент II тона на a. pulmonalis. Систолический и диастолический шум на верхушки сердца. Ослабление II тона на аорте. Грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина.
 При исследовании крови - гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ до 20 мм/час.
 На ЭКГ - мерцательная аритмия. Гипертрофия левого желудочка. Вторичные изменения в миокарде.
ЭХОКГ - выраженный митральный стеноз с явлениями фиброкальциноза. Стеноз устья аорты. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана.
На основе жалоб, анамнеза болезни, клинических проявлений и данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставляется окончательный клинический диагноз: митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии. Мерцательная аритмия. Нормосистолическая форма. НК II А. Сердечная астма.
Проводилось лечение, направленное на коррекцию гемодинамических расстройств и сердечной аритмии препаратами группы антагонистов кальция - верапамил или изоптин; группа препаратов калия - панангин; блокаторами ангиотензин - конвертирующего фермента - каптоприл, эналаприл; диуретиками   и др. препаратами.
Под действием проводимой терапии состояние улучшилось. Больная продолжает лечиться в стационаре.

 

Истории болезней: