Острый гастроэнтерит

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
35
Пол больного: 
Женский
Диагноз при поступлении: 
Острый гастроэнтероколит
Диагноз клинический: 
Острый гастроэнтерит обусловленный микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1•109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco 107. Течение средней степени тяжести.
Жалобы больного: 
На момент курации (пятый день заболевания), больная предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови на билирубин (общий, прямой), АЛТ, мочевину, креатинин, тимоловую пробу. 4. Исследование электролитов крови (калий, натрий) 5. Копрограмма на яйца глистов, их фрагменты и на обнаружение простеших. 6. Микробиологическое исследование кала на холеру, дизентерию, сальмонеллу, ЕПКП, кампилобактер, УПФ 7. Бактериологическое исследование промывных вод 8. Глюкоза крови 9. Кровь на RW
Дифференциальный диагноз: 
У курируемой больной наблюдаются острое начало заболевания, сопровождающееся урчанием и болью в животе (жгучего характера), тошнотой, рвотой (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температурой (до 37,5 ˚С), онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение, жар, общей слабостью повышенная утомляемость. В связи с этим в дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: сальмонеллёз, холера, иерсиниоз, острый шигелльоз, острый аппендицит, острый панкреатит.
Особенности истории болезни: 
Этиология заболевания представлена микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1•109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco
Эпикриз: 
Присутствует
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больной: xxx

Возраст: 35 лет

Пол: женский.

Домашний адрес: г. Запорожье

Занятие и место работы: не работает.

Поступила в клинику: 10.01.2015г в 17.00

День болезни -5.

Направлена врачом скорой помощи

Диагноз, направляющего врача скорой медицинской помощи: Острый гастроэнтероколит.

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На момент курации (пятый день заболевания), больная предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Заболела остро 09.01.2015 около 9 часов утра, дома, когда появились урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость. Данные симптомы возникли после употребления накануне салата (сельдь под шубой), пиццы домашнего приготовления и 3 конфет (птичье молоко). Больная пыталась лечиться путем приема 5 таблеток Активированного угля, Атоксила. Данное лечение дало незначительный эффект, боль и рвота на времья прекратились. В 16.00 присоединилось онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение и жар. Была вызвана скорая медицинская помощь, которой была доставлена в областную инфекционную больницу г. Запорожье.

В стационаре до момента курации пациентка получила следующий объем лечения: промывание желудка с энтеросорбентами, сифонные клизмы, стол №4, обильное дробное питье в общем объеме до 2000 мл, мезим, белый уголь, бифиформ, дезинтоксикационная терапия (0,9% р-р NaCl в\в капельно 200,0 мл, метаклопрамид, р-р Рингера в\в капельно 200,0 мл). Данное лечение значительно улучшило состояние пациентки, т.к. прекратилась рвота и тошнота, прекратились боли в животе; температура тела снизилась в первые сутки, но в последующие наблюдалась нормализация показателей.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась в 1988 г. в Запорожье, была единственным ребенком в семье.  В детском возрасте от сверстников в развитии не отставала, в школе училась хорошо. После окончания школы поступила в ЗНУ, по окончании которого устроилась на работу переводчиком, на данный момент не работает.

Менструальная функция- с 15-ти лет. Не замужем.

Беременностей  и абортов не было.

Материальную обеспеченность больной описывает как удовлетворительные, заработок считает достаточным. Условия быта больной в настоящее время удовлетворительные: проживает в частном доме со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Курение, алкоголь, наркотики больная отрицает.

Сифилис, туберкулёз, нервные и психические, эндокринные, аллергические заболевания отрицает, травм и оперативных вмешательств не было. Из перенесенных в прошлом заболеваний отмечает: хронический гастрит, холецистит, ОРВИ.

Семейный анамнез по психическим болезням, болезням ССС не отягощен. Конституционные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

С инфекционными больными не контактировала. В прошлом аналогичных заболевание не было. Со слов пациентки, очаги инфекции не посещала. Заболевание началось не во время инфекционной вспышки.

Пациентка имеет дома собаку (привита, здорова).

Гемотрансфузий не было.

Материально-бытовые условия больная описывает как удовлетворительные, заработок считает достаточным. Проживает частном доме (площадь – 103 м2, помещение светлое, теплое, хорошо проветривается) вместе с родителями.

Пациентка не работает.

 За последние 3 недели командировок не было.

            Режим дня и режим питания соблюдает  регулярно. Употребление сырых продуктов, сырого молока, сырой воды, сырых яиц отрицает.

Перед заболеванием пациентка употребляла салат (сельдь под шубой), пиццу домашнего приготовления и 3 конфеты (птичье молоко).

Своё заболевание связывает с употреблением салата ( сельдь под шубой).

 

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 Реакции на лекарственные препараты: норфлоксацин – сыпь, метронидазол. На продукты питания не наблюдается. Прививки выполнены согласно календарю прививок, реакции не наблюдалось. Гемотрансфузии не проводились. Аллергические заболевания отрицает.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ

Исследование произведено на пятый день болезни.

 

Общее обследование

- Состояние средней тяжести, отмечает общую слабость, сознание ясное, выражение лица спокойное, реакция на осмотр адекватная, сон (со слов больной) хороший.

- Сознание ясное

- Положение больной активное.

- Выражение лица спокойное

- Движения свободные

- Нормостеник. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Рост 165 см, масса тела 54 кг;

- Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность удовлетворительная, тургор достаточный, пигментация умеренная. Сыпей, кровоизлияний, рубцов, пролежней, «сосудистых звездочек», «бабочек», очагов депигментации нет. Расчесы, шелушение, потливость не отмечаются. Оволосение по женскому типу. Ногти не слоятся, ногтевая пластинка твердая, блестящая, исчерченность продольная. Эндотелиальные пробы: симптомы щипка (Кожевникова), молоточка отрицательные. Дермографизм красный, умеренно выраженный. Участков уплотнения, отеков нет.

- Слизистые оболочки рта, губ, глаз и зева бледно розового цвета, влажные, чистые, без трещин. Симптом Филатова-Коплика отрицательные. Зубы постоянные в количестве 32 шт., санированы, кариеса нет. Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные.

- Лимфатическая система: Затылочные, заушные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Среди подчелюстных пальпируются одиночные лимфоузлы справа и слева, округлой формы, размеры около 0,5*0,7 см, мягко-эластичной консистенции, подвижные, при пальпации безболезненные, с прилежащими тканями не сращены, кожа над лимфоузлами не изменена.

- Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус и сила мышц достаточные. Уплотнений, контрактур, гипертрофий, атрофий, фибриллярных подергиваний, гиперкинезов, парезов, параличей, миалгий нет.

- Кости обычной толщины, развиты пропорционально, изменений величины и формы костей, при надавливании и поколачивании болезненности  в костях не выявляется. Патологические искривления позвоночника не обнаруживаются, физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Верхние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций. Пальцы обычной формы и размеров. Нижние конечности по длине равны и пропорциональны общей длине тела, без искривлений и деформаций. Искривления нижних конечностей, плоскостопия нет, стопы без выраженных особенностей.

- Суставы: Величина и форма суставов без изменений, активная и пассивная подвижность в них сохранена в полном объеме, анкилозы не выявляются. Болезненности в суставах при ощупывании и движении, хруста не отмечается, жидкость в суставах методом флюктуации не выявляется. Цвет кожи над суставами обычный, температура ее не изменена.

 

Органы дыхательной системы

Внешний вид:

- ЧДД – 18 раз в минуту

- Ритмичное дыхание

- Патологические типы дыхания не наблюдаются

- Тип дыхания – брюшной

- Носовое дыхание свободно

- Голос не изменен

- Кашель и мокрота отсутствуют

- Одышка отсутствует

- Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки контурируют слабо, одинаковых размеров (около 2,5 см), в боковых отделах направление ребер умеренно косое, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол близок к 90°.

При пальпации резистентность грудной клетки умеренная, голосовое дрожание нормальное, участки гиперестезии не выявляются. 

При сравнительно перкуссии легких перкуторный звук над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

 

Справа

Слева

Высота стояния верхушек легких

Спереди

3 см выше ключицы

3 см выше ключицы

Сзади

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

6 см

5 см

Нижние границы легких

Парастернальная линия

Верхний край VI ребра

-

Среднеключичная линия

Нижний край VI ребра

-

Передняя аксиллярная линия

VII межреберье

VII ребро

Средняя аксиллярная линия

VIII ребро

Верхний край VIII ребро

Задняя аксиллярная линия

VIII межреберье

Нижний край VIII ребра

Лопаточная линия

IX ребро

IX ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

5,5 см

5 см

 

При аускультации легких над всей поверхностью их выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска по Гиппократу не определяются. Бронхофония не изменена.

 

Органы сердечно-сосудистой системы

            При осмотре области сердца видимая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и пульсация шейных вен, пульсация в яремной ямке отсутствуют, симптом Мюссе отрицательный, изменения формы грудной клетки в области сердца не определяются. Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует.

При пальпации области сердца в эпигастральной области пульсация не наблюдается, в 5 межреберье по среднеключичной линии определяется систолический верхушечный толчок площадью около 2 см2, положительный, умеренной силы и высоты. Симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») отрицательные.

Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости:

1. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – 3 межреберье.

2. Границы абсолютной сердечной тупости: правая – по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя – 3 ребро.

3. Ширина сосудистого пучка – 5 см.

При аускультайии сердечный ритм правильный, тоны сердца ясные, с частотой 76 в минуту.  Раздвоения и расщепления тонов, органические и функциональные сердечные шумы не выслушиваются.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальный, кардиопульмональный – не определяются.

При осмотре (исследование видимой пульсации) и пальпации височные, лучевые, плечевые артерии, артерии нижних конечностей (бедренная, подколенная, дорзальная артерии стопы) без особенностей. На всех перечисленных артериях пульс симметричный, ритмичный, частотой 76 в минуту, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, обычной формы. Дефицит пульса отсутствует.

АД на верхней левой конечности – 120/80 мм рт.ст., на верхней правой конечности – 115/75 мм рт.ст.

При осмотре и ощупывании вены без особенностей, расширения, уплотнения и болезненность не наблюдаются. 

 

Органы пищеварения

Рвота на момент курации прекратилась. Стул (со слов больной на момент курации)1-2 раза в сутки, обычного цвета и запаха, оформленный, без патологических примесей.

 Дурной запах изо рта отсутствует. Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева розовая, влажная, чистая, без трещин. Язык розово-красный, влажный, у корня обложен белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Миндалины нормальной величины, несколько тусклые, чистые, влажные. Десна розово-красные, обычной величины, чистые, кровоточивости и язв не обнаруживается.

Живот плоский в вертикальном положении, втянутый в горизонтальном положении, симметричен, вздутий, выпячиваний и западений, видимой пульсации и перистальтики нет (симптом «песочных часов» отрицательный).

При перкуссии живота признаков асцита нет, симптом Падалки отрицателен. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Размеры селезенки: 7*5 см. Во время перкуссии выслушивается тимпанический перкуторный звук, тупой звук над печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, мочевым пузырем. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Грекова-Ортнера, Кера – отрицательные. В болевых точках Кера, Мейо-Робсона, Дежардена болезненность не выявляется.

При поверхностной пальпации живота мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области, и в правой подвздошной области. Локальные уплотнения не определяются, расхождение (диастаз) прямых мышц живота не отмечается, пупок и паховые кольца без изменений.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско определяются:

- сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, эластичного, подвижного, не урчащего цилиндра толщиной 3 см;

- слепая кишка – пальпируется в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3,5 см, упругого и слабо подвижного;

- поперечно-ободочная кишка пальпируется в форме цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2 см. Она легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

- восходящая кишка пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2,5 см.

- нисходящая кишка пальпируется в виде подвижного, умеренно плотного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см.

- терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде гладкого, плотного, подвижного, немного болезненного тяжа диаметром 2 см, урчит.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, тупой, безболезненный, поверхность ровная, консистенция мягкая.

Селезенка не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы умеренной интенсивности, нижняя граница желудка, по данным аускультоаффрикци, располагается на 3 см выше от пупка. По данным метода «шум плеска», желудок, в основном, располагается в эпигастральной области.

Состояние ануса: трещин, зияний, выпадений прямой кишки нет.

 

Мочеполовая система

При осмотре область поясницы без особенностей, почечные отеки отустствуют.

При бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Пальпация вдоль мочеточников безболезненна, болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно его верхняя граница определяется на 3 см выше от лобкового симфиза. Надлобковая область при пальпации без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, непрерывное. Частота мочеиспускания 5-6 раз в сутки. Объем мочеиспускания около 200-300 мл, цвет мочи желтый. Ночных и дневных недержаний не отмечает.

 

Нервная система

Больная в сознании, контактна, адекватна. Память, по мнению больной, не нарушена. Речь обычная, сон глубокий, до 7-8 ч в сутки.

При исследовании поверхностных (роговичного, конъюнктивального, чревных верхнего, среднего, нижнего, подошвенного) и глубоких (карпорадиального, бицепс- и трицепс-рефлексов, коленного, ахиллова) безусловных рефлексов,- обнаруживается норморефлексия.

Болевая, температурная, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство – адекватные, гиперестезии нет.

Походка обычная при открытых глазах, движение по прямой линии выполняются без затруднений;

Пальце-носовая, пяточно-коленная пробы выполняются без затруднений, адиадохокинеза не отмечается. В простой и усложненной позе Ромберга устойчива.

Менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, Брудзинского, Кернига, Ласега – отрицательные.

Центральных и периферических парезов, гиперкинезов, судорог нет, координация движений удовлетворительная.

Ширина глазных щелей адекватна интенсивности светового потока.

Прямая и содружественная реакция зрачков на свет нормальные, реакция на аккомодацию и конвергенцию в норме, объём движения глазных яблок удовлетворительный, косоглазия, нистагма нет. При исследовании слуха слышимость на оба уха нормальная. Болезненность при надавливании на козелок и сосцевидный отросток отсутствует.

 

 

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб в день заболевания (09.01.2015г) – урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость.

На основании анамнеза заболевания - Заболела остро 09.01.2015 около 9 часов утра, дома, когда появились урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость, онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение и жар. Данные симптомы возникли после употребления накануне салата (сельдь под шубой), пиццы домашнего приготовления и 3 конфет (птичье молоко). Больная пыталась лечиться путем приема 5 таблеток Активированного угля, Атоксила. Данное лечение дало незначительный эффект, боль и рвота на времья прекратились. Была вызвана скорая медицинская помощь, которой была доставлена в областную инфекционную больницу г. Запорожье.

В стационаре до момента курации пациентка получила следующий объем лечения: промывание желудка с энтеросорбентами, сифонные клизмы, стол №4, обильное дробное питье в общем объеме до 2000 мл, мезим, белый уголь, бифиформ, дезинтоксикационная терапия (0,9% р-р NaCl в\в капельно 200,0 мл, метаклопрамид, р-р Рингера в\в капельно 200,0 мл). Данное лечение значительно улучшило состояние пациентки, т.к. прекратилась рвота и тошнота, прекратились боли в животе; температура тела снизилась в первые сутки, но в последующие наблюдалась нормализация показателей.

На основании эпиданамнеза из которого известно, что накануне вечером пациентка употребляла в пищу салат (сельдь под шубой), пиццу домашнего приготовления и 3 конфеты (птичье молоко).

На основании данных объективного обследования органов пищеварительной системы:

- наличие обложенности языка белым налетом

- отмечается болезненность в эпигастральной области;

- отмечается болезненность в терминальном отделе подвздошной кишки.

На основании вышеизложенного можно сформулировать предположительный диагноз: Острый гастроэнтерит, среднетяжелое течение.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Биохимический анализ крови на билирубин (общий, прямой), АЛТ, мочевину, креатинин, тимоловую пробу.
  4. Исследование электролитов крови (калий, натрий)
  5. Копрограмма на яйца глистов, их фрагменты и на обнаружение простеших.
  6. Микробиологическое исследование кала на холеру, дизентерию, сальмонеллу, ЕПКП, кампилобактер, УПФ
  7. Бактериологическое исследование промывных вод
  8. Глюкоза крови
  9. Кровь на RW

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

1. Общий анализ крови

 

11.01.2015

13.01.2015

Эритроциты

4,4 Т/л

4,4 Т/л

Гемоглобин

140 г/л

140 г/л

ЦП

0,9

0,9

Лейкоциты

9,0 Г/л

4,2 Г/л

СОЭ

10 мм/час

6 мм/час

Эозинофилы

1%

1%

Палочкоядерные

10%

5%

Сегментоядерные

50%

64%

Лимфоциты

36%

31%

Моноциты

3%

2%

 

2. Общий анализ мочи

 

14.01.2015

 

Цвет

Желтый

 

Плотность

1018

 

Реакция

кислая

 

Белок

Отр.

 

Сахар

Отр.

 

Эпителий плоский

1-2 в п/з

 

Лейкоциты

1-2 в п/з

 

 

3. Биохимический анализ крови

 

12.01.2015

14.01.2015

Билирубин общий

гемолиз

 

Билирубин прямой

гемолиз

 

Тимоловая проба

1,5 Ед.

 

АлАТ

0,53 мкмоль/л

 

Мочевина

3,8 мкмоль/л

3,4 мкмоль/л

Креатинин

112,8 мкмоль/л

97,7 мкмоль/л

 

 

 

 

4. Электролиты крови (калий, натрий)

 

11.01.2015

 

Калий

4,0 ммоль/л

 

Натрий

134 ммоль/л

 

 

5. Копрограмма на яйца глистов, их фрагменты и на обнаружение простеших

 

12.01.2015  

 

Консистенция

Неоформленный

 

Слизь

-

 

Цвет

Коричневый

 

Кровь

-

 

Яйца глистов

-

 

Простейшие

Не обнаружено

 

Лейкоциты

0-1 в п/з

 

Эритроциты

0-1 в п/з

 

Примеси

не переваренная клетчатка и не переваренный крахмал

 

 

6. Микробиологическое исследование кала на холеру, дизентерию, сальмонеллу, ЕПКП, кампилобактер, УПФ

- 10.01.2015г: посев на кампилобактериоз - рост микрофлоры не обнаружен;

- 10.01.2015г: посев на сальмонеллез и шигелез – рост микрофлоры не обнаружен;

- 10.01.2015г: посев на УПФ-выявлен рост klebsiella oxytoca-107.

 

7. Бактериологическое исследование промывных вод.

   -  10.01.2015: выявлен рост Enterobacter aerogenus 1·109, Staphilococcus aureus 106.

 

8. Глюкоза крови

Результат – 4,3 ммоль/л

 

9.Анализ крови на реакцию Вассермана (11.01.2015)

Реакция Вассермана- отрицательная.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У курируемой больной наблюдаются острое начало заболевания, сопровождающееся урчанием и  болью в животе (жгучего характера), тошнотой,  рвотой (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температурой (до 37,5 ˚С), онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение, жар, общей слабостью повышенная утомляемость.  В связи с этим в дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: сальмонеллёз, холера, иерсиниоз, острый шигелльоз, острый аппендицит, острый панкреатит.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб в день заболевания (09.01.2015г) – урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость.

На основании анамнеза заболевания - Заболела остро 09.01.2015 около 9 часов утра, дома, когда появились урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость, онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение и жар. Данные симптомы возникли после употребления накануне салата (сельдь под шубой), пиццы домашнего приготовления и 3 конфет (птичье молоко). Больная пыталась лечиться путем приема 5 таблеток Активированного угля, Атоксила. Данное лечение дало незначительный эффект, боль и рвота на времья прекратились. Была вызвана скорая медицинская помощь, которой была доставлена в областную инфекционную больницу г. Запорожье.

В стационаре до момента курации пациентка получила следующий объем лечения: промывание желудка с энтеросорбентами, сифонные клизмы, стол №4, обильное дробное питье в общем объеме до 2000 мл, мезим, белый уголь, бифиформ, дезинтоксикационная терапия (0,9% р-р NaCl в\в капельно 200,0 мл, метаклопрамид, р-р Рингера в\в капельно 200,0 мл). Данное лечение значительно улучшило состояние пациентки, т.к. прекратилась рвота и тошнота, прекратились боли в животе; температура тела снизилась в первые сутки, но в последующие наблюдалась нормализация показателей.

На основании эпиданамнеза из которого известно, что накануне вечером пациентка употребляла в пищу салат (сельдь под шубой), пиццу домашнего приготовления и 3 конфеты (птичье молоко).

На основании данных объективного обследования органов пищеварительной системы:

- наличие обложенности языка белым налетом

- отмечается болезненность в эпигастральной области;

- отмечается болезненность в терминальном отделе подвздошной кишки.

На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований:

- общий анализ крови от 11.01.2015: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

     - микробиологическое исследование кала - 10.01.2015г: выявлен рост klebsiella oxytoca-107.

        - бактериологическое исследование промывных вод - 10.01.2015: выявлен рост Enterobacter aerogenus 1·109, Staphilococcus aureus 106.

- копрограмма: при поступлении стул имел неоформленную консистенцию, наличие непереваренного крахмала и клетчатки, отсутствие яиц гельминтов и фрагментов простейших.

В ходе проведенной дифференциальной диагностике были исключены следующие заболевания: сальмонеллёз, иерсиниоз, холера, острый шигелльоз, острый аппендицит, острый панкреатит.

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз:

Острый гастроэнтерит обусловленный микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1·109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco 107. Течение средней степени тяжести.   

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Клинический диагноз: Острый гастроэнтерит обусловленный микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1·109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco 107. Течение средней степени тяжести.   

1. Острое течение было выставлено на основании бурного начала заболевания (в течение нескольких часов), быстрого появления и прогрессирования симптомов (Заболела остро, когда появились урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость, онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение и жар. по результатам лабораторных исследований (ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

2. Гастроэнтерит можно выставить с учетом того, что имеет место поражение желудка и кишечника патологическим процессом. На это указывают вышеизложенные жалобы, данные объективного обследования (обложенность языка белым налетом, умеренная боль в эпигастральной области, умеренная болезненность при пальпации терминального отдела подвздошной кишки).

3. Среднетяжелое течение  можно выставить по данным жалоб больной общая слабость, повышенная утомляемость, тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость, онемением конечностей, жар.

 

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Показаниями к госпитализации являются среднетяжёлое состояние больной, дегидратация, требующая парентеральной регидратации. При поступлении больной в стационар проводят промывание желудка теплыми растворами 0,02-0,1% калия перманганата до чистых промывных вод. При прекращении рвоты больному назначают тёплое питье (оралит, чай с лимоном). Проводят сифонные клизмы. С целью регидратационной терапии вводят следующие растворы: «Филипс 1», «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасоль». глюкозосолевая смесь «Оралит», в/в со скоростью введения 60 капель/минуту. В первые сутки, пока сохраняются тошнота и рвота, назначают голод, после исчезновения этих явлений – диету №4, предполагающая введение в рацион необходимого количества белков животного происхождения (куриное мясо, рыба, творог, яйца, нежирная говядина) и легкоусвояемых жиров. Употребление тугоплавких жиров животного происхождения (свиной, бараний) исключают полностью или сводят до минимума. Ограничивают и количество продуктов, содержащих клетчатку, однако при этом увеличивают потребление пищи, содержащей углеводы. Через 3-4 дня диету постепенно можно расширять, дробное питье минеральной воды без газа до трёх литров. Антибактериальные препараты назначают в зависимости от возбудителя, приемущественно фторхиналоны, цефалоспорины, тетрациклины в обычных дозах в течение 5-6 дней. Предпочтительнее назначать антибиотик per os.

Лечение курируемой больной: при поступлении больной в стационар необходимо промывание желудка теплыми растворами 0,02-0,1% калия перманганата или 3-5% натрия гидрокарбоната до чистых промывных вод. При прекращении рвоты больному назначили обильное питье (питьё минеральной воды без газа до двух литров). Назначается диета №4, предполагающая введение в рацион необходимого количества белков животного происхождения (куриное мясо, рыба, творог, яйца, нежирная говядина) и легкоусвояемых жиров. Употребление тугоплавких жиров животного происхождения (свиной, бараний) исключают полностью или сводят до минимума. Ограничивают и количество продуктов, содержащих клетчатку, однако при этом увеличивают потребление пищи, содержащей углеводы. Через 4 дня в зависимости от состояния больной - диету можно постепенно расширить.

Несмотря на то, что исследование остатков пищевых продуктов на диагностические среды не было произведено, но были посеяны промывные воды где были выявлены бактерии: Enterobacter aerogenus 1·109, Staphilococcus aureus 106. В связи с чем рекомендуется назначение антибактериальных препаратов (этиотропное лечение) широкого спектра действия. К таким относятся антибиотики группы тетрациклина, цефалоспоринов, фторхинолонов.

В данном случае можно взять антибиотик цефалоспоринового ряда 3 поколения цефиксим (торговое название – цефтриаксон). Цефтриаксон является пероральным полусинтетическим цефалоспорином третьего поколения, который проявляет бактерицидную активность против широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Продолжительность курса – 4-5 дней.

            Rp.: Rp: Сeftriaxoni 1,0

D.t.d. N 5

       S.  Развести 1 грамма в 10 мл стерильной воды для    

           инъекций и вводить в/м 1 раз в сутки.

 

       Патогенетическая терапия

1.Для борьбы с гастроинтестинальным синдромом необходимо назначение препаратов, улучшающих пищеварение. В данном случае необходимо использование «Мезим-форте».

Rp.: Dragee «Mezym-forte» №20

       D.S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день перед едой

2. На фоне применяемой антибиотикотерапии и ослабленного организма из-за болезни возможно развитие дисбактериоза кишечника. Для его профилактики уместно использование пробиотиков. В данном случае можно взять Биолакт.

Rp.: Caps. Biolacti №30

        D.S.: по 1 капсулы в день в один прием внутрь.

 

3.Регидратацию проводят путем вливания растворов внутривенно, что было сделано при поступлении пациентки в отделение. На данном этапе лечения имеет смыл продолжать лишь энтеральную регидратацию. Для этого используют минеральные воды без газа.

 

4. Дезинтоксикацию продолжают с помощью энтеросорбентов – сорбекс. Препарат для детоксикации. Связывает токсические соединения экзо- и эндогенного происхождения при бытовых отравлениях, отравлениях продуктами промышленного производства и некачественной едой в просвете кишечника и выводит их из организма. Благодаря своим адсорбционным свойствам превращает высокотоксичные соединения в менее токсичные и нетоксичные, увеличивая скорость выведения из организма продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих на него повреждающее влияние. 

Rp.: Caps. Sorbexi 0.25 №20

       D.S.: по 2 капсулы 3 раза в день за или через полтора часа после

              приема пищи.

 

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении полного выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

 

Дата

Общее состояние больной

Назначения

14.01.2015

t-36,7 o C

АД – 120/80 мм.рт.ст.

ЧСС – 74/мин.

ЧДД – 18/мин

На момент курации больная предъявляет жалобы на общую слабость.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые.

Дыхательная система: грудная клетка при осмотре и пальпации без особенностей, при перкуссии над всеми отделами легких выслушивается ясный легочной звук, при аускультации – дыхание везикулярное, патологических хрипов нет.

ССС: аускультативно – деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, шумов нет.

Язык у корня слегка обложен белым налетом, при поверхностной пальпации – умеренная болезненность в эпигастрии. Стул оформленный, цвет и запах обычные без примесей, тенезмов нет. Диурез достаточный.

 

 

1.Режим - общепалатный

2.Диета: стол № 4

3.Дробное питье минеральной воды без газа.

4.А/б препарат, группа цефалоспоринов 3 поколения:

Rp.: Rp: Сeftriaxoni 1,0

      D.t.d. N 5

      S.  Развести 1  

          грамма в 10 мл  

          стерильной воды

          для инъекций и 

          вводить в/м 1 раз

          в сутки.

 

#

5.Ферментный препарат, улучшающий процесс пищеварения.

Rp.: Dragee «Mezym-forte»   

      №20

      D.S.: принимать по 1

             таблетке 3 раза

             в день перед едой

#

6.Пробиотик

Rp.: Caps. Biolacti №30

      D.S.: по 1 капсулы в

      день в один прием

      внутрь.

#

7.Энтеросорбент

Rp.: Caps. Sorbexi 0.25  

      №20

      D.S.: по 2 капсулы 3

      раза в день за или

      через полтора часа

      после приема пищи.

 

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная, 1979 г.р. (35 лет). Направлена 10.01.2015г врачом скорой помощи с диагнозом «Острый гастроэнтерит».

В приемном отделении ОИКБ установлен диагноз: «Острый гастроэнтерит, средней степени тяжести».

При дальнейшем наблюдении и на основании жалоб в день заболевания (09.01.2015г) – урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость.

На основании анамнеза заболевания - Заболела остро 09.01.2015 около 9 часов утра, дома, когда появились урчание и  боль в животе (жгучего характера), тошнота,  рвота (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температура (до 37,5 ˚С), общая слабость, повышенная утомляемость, онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение и жар. Данные симптомы возникли после употребления накануне салата (сельдь под шубой), пиццы домашнего приготовления и 3 конфет (птичье молоко). Больная пыталась лечиться путем приема 5 таблеток Активированного угля, Атоксила. Данное лечение дало незначительный эффект, боль и рвота на времья прекратились. Была вызвана скорая медицинская помощь, которой была доставлена в областную инфекционную больницу г. Запорожье.

В стационаре до момента курации пациентка получила следующий объем лечения: промывание желудка с энтеросорбентами, сифонные клизмы, стол №4, обильное дробное питье в общем объеме до 2000 мл, мезим, белый уголь, биолакт, дезинтоксикационная терапия (0,9% р-р NaCl в\в капельно 200,0 мл, метаклопрамид, р-р Рингера в\в капельно 200,0 мл). Данное лечение значительно улучшило состояние пациентки, т.к. прекратилась рвота и тошнота, прекратились боли в животе; температура тела снизилась в первые сутки, но в последующие наблюдалась нормализация показателей.

На основании эпиданамнеза из которого известно, что накануне вечером пациентка употребляла в пищу салат (сельдь под шубой), пиццу домашнего приготовления и 3 конфеты (птичье молоко).

На основании данных объективного обследования органов пищеварительной системы:

- наличие обложенности языка белым налетом

- отмечается болезненность в эпигастральной области;

- отмечается болезненность в терминальном отделе подвздошной кишки.

На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований:

- общий анализ крови от 11.01.2015: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

     - микробиологическое исследование кала - 10.01.2015г: выявлен рост klebsiella oxytoca-107.

        - бактериологическое исследование промывных вод - 10.01.2015: выявлен рост Enterobacter aerogenus 1·109, Staphilococcus aureus 106.

- копрограмма: при поступлении стул имел неоформленную консистенцию, наличие непереваренного крахмала и клетчатки, отсутствие яиц гельминтов и фрагментов простейших.

В ходе проведенной дифференциальной диагностике были исключены следующие заболевания: сальмонеллёз, иерсиниоз, холера, острый шигелльоз, острый аппендицит, острый панкреатит.

Из всего вишеизложенного был установлен окончательный клинический диагноз:

Острый гастроэнтерит обусловленный микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1·109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco 107. Течение средней степени тяжести.   

 

На момент курации было назначено следующее лечение:

1. Диета: стол № 4

2. Дробное питье минеральной воды без газа.

3. А/б препарат, группа цефалоспоринов 3 поколения:

                        Rp.: Rp: Сeftriaxoni 1,0

     D.t.d. N 5

            S.  Развести 1 грамма в 10 мл стерильной воды для    

            инъекций и вводить в/м 1 раз в сутки.

 

4. Ферментный препарат, улучшающий процесс пищеварения.

Rp.: Dragee «Mezym-forte» №20

                     D.S.: принимать по 1 таблетке 3 раза в день перед едой

5. Пробиотик

        Rp.: Caps. Biolacti №30

        D.S.: по 1 капсулы в день в один прием внутрь.

6. Энтеросорбент

Rp.: Caps. Sorbexi 0.25 №20

                D.S.: по 2 капсулы 3 раза в день за или через полтора часа после  

                       приема пищи.

 

Больная выписывается в удовлетворительном состоянии с исчезновением клинических проявлений заболевания.

Рекомендовано: при наличия тяжести в животе после еды, вздутие живота, расстройство стула обратится к врачу гастроэнтерологу поликлиники для назначения заместительной терапии; выполнять контроль за условиями хранения скоропортящихся  продуктов, сроков хранения(t – 2-4oС не более 12 часов) и реализации.

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 130-137с.
  2. Титов М.Б. Інфекційні хвороби. – К.: Вища школа, 1995. – 83-89с.
  3. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3т. – К.: Здоровье, 2000. – Т. 1. – 405-432с.