Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС легкой степени тяжести,острый период;синдром угнетения ЦНС.

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
5 суток.
Пол больного: 
Женский.
Диагноз клинический: 
Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС легкой степени тяжести,острый период;синдром угнетения ЦНС.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи. Анализ мочи на скрининг-тесты 3. Анализ крови на билирубин, электролиты, белок сахар. 4. Кровь на стерильность, группа крови, резус принадлежность 5. Копрограмма. Дозированный посев кала 6. Консультация невропатолога 7. Консультация окулиста 8. R-графия органов грудной полости
Дифференциальный диагноз: 
Данную нозологию необходимо дифференцировать с: - гидроцефалией; -внутриутробной инфекцией; -родовой травмой головного мозга с внутри- и околожелудочковыми кровоизлияниями.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

 

Паспортные данные

 

Фамилия, имя:

Возраст:     5 суток

 

Место жительства:

Поступила в клинику: 31 января 2004 г.

 

Направлена: 3 роддом

 

Клинический диагноз

Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС легкой степени тяжести,острый период;синдром угнетения ЦНС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

АНАМНЕЗ

При поступлении состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена неврологической симптоматикой. Ребёнок  достаточного питания. Кожные покровы бледные, морщинистые. Подкожно-жировой слой незначительно истончён, складки кожи на ягодицах, лице, туловище, акроцианоз. Крик слабый, тихий, двигательная активность снижена, гипорефлексия, незначительный тремор подбородка, конечностей, мышечная дистония, гиперстезия.

 

 

Антенатальный период

Мать, 1978 г.р. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 36 недель, анемией. Группа крови матери А (II), Rh – положительная. Наблюдение за беременной начато с 5-6 недель. Предыдущих беременностей нет. Гинекологические заболевания матери- эрозия шейки матки. Инфекционных заболеваний во время беременности не было.

Питание во время беременности удовлетворительное, обычное. Профессиональные вредности отрицает. Роды первые,срочный, в 39 недель, физиологические с обезболиванием спазмолитиками. Дородовое отхождение околоплодных вод. Длительность безводного периода 3 часа. Околоплодные воды светлые.Пособия в родах не проводилось.

Продолжительность родового акта в I период – 9 часов, II – 30 минут. Плацента с без особенностей. Длина пуповины 50 см.

 

Оценка новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов.

На 1 минуте – 6 баллов.

  1. ЧСС – более 100 в минуту – 2 б
  2. дыхание – аритмичное  - 2 б
  3. мышечный тонус – гипотонус – 1 б
  4. степень рефлекторной возбудимости – вяло
  5. цвет кожных покровов – акроцианоз – 1 б

На 5 минуте – 7 баллов.

  1. ЧСС – более 100 в минуту – 2 б
  2. дыхание – ритмичное  - 2 б
  3. мышечный тонус – гипотонус – 1 б
  4. степень рефлекторной возбудимости – вяло
  5. цвет кожных покровов – акроцианоз – 1-2 б

Антропометрические данные в день рождения:

Масса тела – 3900 г

Длина тела – 58 см

Окр. Груди – 36 см

Окр. Головы – 37 см

Массоростовой индекс – 67

БЦЖ произведена

 

Эпидемиологическая ситуация в родильном доме удовлетворительная. Взаимоотношения в семье хорошие. Экономическая обеспеченность достаточная. Особенности вскармливания – к груди приложена в первые сутки.Кормление грудью.

 

 

 

 

 

Объективное исследование

Общее состояние  ребенка тяжелое, положение свободное, вялое, адинамичное, сознание ясное.

Телосложение правильное нормостеническое. Подкожно жировой слой развит умеренно.

Антропометрические данные

 

Длина тела

Масса тела

Окружностьголовы

Окружностьгруди

Больная

58 см

3880 г

37 см

36 см

 

Кожные покровы бледного цвета, умеренной влажности, тургор сохранен, отёков, высыпаний, кровоизлияний, рубцов не выявлено. Ногти обычной окраски, патологии не выявлено.

Подкожно-жировой слой  незначительно истончен, контурируются  ребра, суставы. Эластичность кожи и тургор тканей  снижены. Пушковые волосы распространены только в области верхнего плечевого пояса. Соски выражены, околососковые кружки около 8 мм в диаметре. Пупочная ямка эпителизируется. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц     снижен.

Лимфатическая система: над- и под ключичные, кубитальные, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Подчелюстные, подбородочные, затылочные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются в виде единичных, мелких, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Костная система. Видимых деформаций конечностей, позвоночника, укорочения конечностей не наблюдается. Череп правильной формы. Большой родничок вровень с костями черепа, размером 1,0-1,0 см,спокоен. Малый родничок закрыт. Боковые роднички закрыты. Швы черепа закрыты, кости черепане заходят друг за друга. Суставы правильной формы, обычных размеров, безболезненны при движениях и пальпации, кожа над ними не изменена, температура не повышена. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания. Крик слабый,тихий. Грудная клетка правильной формы без деформаций. Дыхание через нос свободное. Акроцианоз. ЧДД 40 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.Дополнительные мышцы в дыхании не участвуют. Одышки нет.

При пальпации грудная клетка эластична безболезненна, голосовое дрожание не изменено. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, проводится равномерно.

Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца и крупных сосудов – сердечно горба, пульсации сосудов не выявлено.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в IV межреберье на  2 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, площадью 1,5 см2 , резистентный.

Аускультативно: деятельность сердца ритмична, тоны сердца приглушены, шумов нет.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, 140 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет.

АД 110/70 мм. рт. ст.

Система пищеварения. Слизистая губ, языка, полости рта розовой окраски, умеренно влажные.

Живот – округлой формы,спокоен,доступен пальпации, выпячиваний нет. Ассимитрии и видимой перистальтики не отмечается. Пупочная ранка сухая. Грыжевых выпячиваний, расширений вен передний брюшной стенки не наблюдается.

При поверхностной пальпации – живот мягкий болезненный в области проекции сигмовидной кишки (левой подвздошной).

Глубокая пальпация безболезненна.

Печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги,край эластичный.

Селезенка не пальпируется.

Стул 1 раз (на время курации, при поступлении 4-5 раз) – желтый кашицеобразный.

Мочеполовая система. При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу.

Мочеиспускание в норме отношение дневного к ночному диурезу составляет 1/3.

Нервная система.

Состояние вегетативных функций: Дермографизм красный, появляется на 5-й секунде, исчезает на 2-й минуте.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют.

Состояние черепных нервов.

1 – обонятельный нерв: при поднесении к носу ребенка валериановых капель, ребенок морщит лицо, смыкает веки.

2 – зрительный нерв: при воздействии яркого света ребенок зажмуривается.

3, 4, 6 – глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы: глазные щели равномерны, горизонтальный нистагм, симптом «кукольных глаз», симптом Грефе, симптом «заходящего солнца» отрицательные.

5 – тройничный нерв: смыкание челюстей полное, атрофии жевательной мускулатуры нет, акт сосания вялый.

7 – лицевой нерв: асимметрии лица нет, глазные щели смыкаются полностью, носогубные складки симметричны.

8 – преддверно-улитковый нерв: на резкий звуковой раздражитель (хлопок) ребенок реагирует смыканием век, открыванием рта.

9, 10 – языкоглоточный и блуждающий нервы: глотание свободное, дисфагии нет, мягкое небо симметрично, фонация не нарушена.

11 – добавочный нерв: у ребенка имеется защитный рефлекс.

12 – подъязычный нерв: отклонения языка в сторону нет, присасывание активное.

Состояние физиологических рефлексов:

Поисковый и сосательный рефлекс усилены. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, хватательный, рефлекс Бабинского снижены. Рефлекс опоры, выпрямления и автоматической ходьбы, рефлекс Бауэра не состоятельны. Рефлекс Моро вызывается со второй попытки, отмечается спонтанный рефлекс Моро. Защитный рефлекс вызывается со второй попытки снижен.Переса резко положительный.

         Болевая и температурная чувствительность несколько повышены.

 

Эндокринная система. Нарушение роста не обнаружено, массы тела достаточная, подкожно-жировой слой распределён равномерно, щитовидная железа без патологии.

 

 

 

 

 

 

 

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза – при поступлении состояние ребенка тяжелое, тяжесть  обусловлена неврологической  симптоматикой . ребенок умеренного питания . Кожные покровы бледные, морщинистые. ПЖК незначительно истончена, акроцианоз. Кримк слабый,тихий, двигательная активность снижена, гипорефлексия, темор подбородка, конечностей, мышечная гипотония, гиперстезия. Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 36 недели. Наблюдение за беременной начато с 5-6 недель. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки. Роды первые в 39 недель. Дородовые отхождение околоплодных вод. Длительность безводного периода 3 часа. Около плодные воды светлые. Плацента без особенностей.

Оценка новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов. При рождении масса тела 3900 г, длина тела – 58 см, окружность груди – 36 см,, окружность головы – 37см, весо-ростовой индекс –  67.

На основании данных объективного обследования – кожные покровы бледные, умеренной влажности, без патологических изменений. ПЖК умеренно истончена, складки кожи  на ягодицах, туловище. Отчетливо контурируются  ребра. Эластичность и тургор кожи снижены.

Признаки зрелости новорпожденного. Тонус мышц снижен. Большой родничок вровень с костями черепа, размером 1,0-1,0 см. Крик тихий,слабый.

Акроцианоз. Тоны сердца приглушены. При взгляде на яркий свет зажмуривает глаза, появляется беспокойство, тремор подбородка и конечностей, спонтанный рефлекс Моро, крик; отмечается гиперстезия, мышечная дистония, горизонтальный нистагм, акт сосания вялый.

На разные звуки ребенок реагирует беспокойством. Движения единичные, резкие, тремор конечностей. Болевая,температурная чувствительность несколько повышена. Поисковый и сосательный рефлекс усилены. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, хватательный, рефлекс Бабинского снижены. Рефлекс опоры, выпрямления и автоматической ходьбы, рефлекс Бауэра не состоятельны. Рефлекс Моро вызывается со второй попытки, отмечается спонтанный рефлекс Моро. Защитный рефлекс вызывается со второй попытки снижен.Переса резко положительный.

На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный  диагноз: гипоксическое поражение ЦНС легкой степени тяжести,острый период;синдром угнетения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи. Анализ мочи на скрининг-тесты
  3. Анализ крови на билирубин, электролиты, белок сахар.
  4. Кровь на стерильность, группа крови, резус принадлежность
  5. Копрограмма. Дозированный посев кала
  6. Консультация невропатолога
  7. Консультация окулиста
  8. R-графия органов грудной полости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

1.Общий анализ мочи:31.01.2004

Количество: 9,0мл

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Белок, сахар, ацетон: не обнаружены.

Микроскопический осадок:

Эпителиальные клетки: плоские: единичны

Лейкоциты: 0-2 в п/з

Заключение: общий анализ мочи соответствует норме.

 

2.Общий анализ крови:31.01.2004

Гемоглобин : 185г/л

Эритроциты : 4,9*10² /л

ЦП : 1,11

Тромбоциты : 200х10*9 /л

Лейкоциты : 10х10*9 /л

ПЯ : 3%

СЯ : 48 %

Эозинофилы : 1

Лимфоциты : 38

Моноциты : 10

Заключение:ОАК без патологических отклонений.

 

3.Кровь на TORCH,RW:02.02.2004

Результат: отрицательный

 

4.Посев кала на ПФ 02.02.2004

Результат: отрицательный

 

5.Консультация окулиста:

Оптические среды глаза прозрачные. Глазное дно без особенностей. Сосуды не изменены. Патологических отеков нет.

 

6.Нейросонография : 03.02.2004

Мозговые структуры симметричные,расширения желудочков не выявлено,сосудистые сплетения без особенностей,пульсация сосудов снижена.

Заключение: признаки ишемического поражения ткани головного мозга

 

Дифференциальный диагноз.

                              

Данную нозологию необходимо дифференцировать с:

 

--гидроцефалией : при этом имеет место такие симптомы,как вялость,сонливость,тихий крик,горизонтальный нистагм,изменение мышечного тонуса по типу мышечной гипотонии,снижение безусловных рефлексов,может быть мелкоразмашистый тремор подбородка.Аналогичные симптомы имеют место у нашей больной.

Но  гидроцефалия характеризуется непропорциональным увеличением окружности головы,расхождением черепных швов,увеличением и выбуханием роднчков,возможна ассиметрия при одностороннем поражении.При прогрессировании синдрома имеет место усиление безусловных рефлексов.Вышеуказанная симптоматика отсутствует у данного больного,что позволяет исключить диагноз гидроцефалии.

 

--внутриутробной инфекцией : сходным является наличие бледности кожных покровов,акроцианоза,вялость,снижение тургора кожи и ПЖК,приглушенность тонов сердца,снижение или отсутствие мышечного тонуса и физиологических рефлексов периода новорожденности,возможен тремор.Но у данного больного отсутствуют характерные для ВУИ стигмы дисэмбриогенеза,воспалительные симптомы,нет признаков воспаления крови,отрицательный результат при посеве кала на патогенную флору,кровь на TORCH – инфекцию у матери и ребенка также отрицательный.Это позволяет исключить диагноз ВУИ.

 

--родовой травмой головного мозга с внутри-  и околожелудочковыми кровоизлияниями : при подостром течении данной патологии выявляется снижение нервно – рефлекторной возбудимости,мышечная гипотония,угнетение физиологических рефлексов,из очаговых симптомов возможен нистагм,редкие судороги,т.е. те симптомы, которые имеют место у нашей больной.Но на НСГ при родовой травме будут харарктерные изменения в виде ассиметрии мозговых структур, изменеия формы и размеров желудочков,изменение рисунка сосудистых внутрижелудочковых сплетений,что отсутствует на нейросонограмме больной.Последнее позволяет исключить диагноз родовой травмы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Окончательный диагноз.

На основании данных анамнеза – при поступлении состояние ребенка тяжелое, тяжесть  обусловлена неврологической  симптоматикой . ребенок умеренного питания . Кожные покровы бледные, морщинистые. ПЖК незначительно истончена, акроцианоз. Кримк слабый,тихий, двигательная активность снижена, гипорефлексия, темор подбородка, конечностей, мышечная гипотония, гиперстезия. Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 36 недели. Наблюдение за беременной начато с 5-6 недель. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки. Роды первые в 39 недель. Дородовые отхождение околоплодных вод. Длительность безводного периода 3 часа. Около плодные воды светлые. Плацента без особенностей.

Оценка новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов. При рождении масса тела 3900 г, длина тела – 58 см, окружность груди – 36 см,, окружность головы – 37см, весо-ростовой индекс –  67.

На основании данных объективного обследования – кожные покровы бледные, умеренной влажности, без патологических изменений. ПЖК умеренно истончена, складки кожи  на ягодицах, туловище. Отчетливо контурируются  ребра. Эластичность и тургор кожи снижены.

Признаки зрелости новорпожденного. Тонус мышц снижен. Большой родничок вровень с костями черепа, размером 1,0-1,0 см. Крик тихий,слабый.

Акроцианоз. Тоны сердца приглушены. При взгляде на яркий свет зажмуривает глаза, появляется беспокойство, тремор подбородка и конечностей, спонтанный рефлекс Моро, крик; отмечается гиперстезия, мышечная дистония, горизонтальный нистагм, акт сосания вялый.

На разные звуки ребенок реагирует беспокойством. Движения единичные, резкие, тремор конечностей. Болевая,температурная чувствительность несколько повышена. Поисковый и сосательный рефлекс усилены. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, хватательный, рефлекс Бабинского снижены. Рефлекс опоры, выпрямления и автоматической ходьбы, рефлекс Бауэра не состоятельны. Рефлекс Моро вызывается со второй попытки, отмечается спонтанный рефлекс Моро. Защитный рефлекс вызывается со второй попытки снижен.Переса резко положительный.

На основании дополнительных методов исследования – на НСГ : мозговые структуры симметричные,расширения желудочков не выявлено,сосудистые сплетения без особенностей,пульсация сосудов снижена.

Заключение: признаки ишемического поражения ткани головного мозга

На основании дифдиагноза – с заболеваниями,имеющимим сходную симптоматику,и их исключением : с гидроцефалией, внутриутробной инфекцией и родовой травмой с внутрижелудочковым кровоизлиянием;

можно выставить окончательный диагноз: Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС легкой степени тяжести,острый период;синдром угнетения ЦНС.

Лечение.

Прежде всего детям нужно обеспечить охранительный режим, покой, кормление грудным молоком, при необходимости — кормление через зонд. Детей прикладывают к груди матери не раньше чем на 2—3-й сутки жизни. При подозрении на внутричерепное кровоизлияние наряду с покоем и кранио-церебральной гипотермией назначают антигеморрагические средства: викасол по 0,002 г 2 раза в день в течение 3—4 дней, рутин по 0,005 г 2—3 раза в день, 10 % раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день внутрь, 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл внутримышечно или внутривенно с 15—20 мл 10—20 % раствора глюкозы.

Дегидратационная терапия включает фуросемид по 1—3 мг/кг в 2—3 приема внутрь либо по 1 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно. Одновременно назначают 0,5 % раствор ацетата калия по 5 мл 2 раза в день внутрь, 25 % раствор магния сульфата по 0,2— 0,3 мл/кг внутримышечно; в тяжелых случаях — 5— 10 мл/кг гипертонического раствора плазмы, маннитол по 0,5—1 г/кг в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы внутривенно ка-пельно.

Дезинтоксикационные средства: 10 % раствор рео-полиглюкина по 10 мл/кг, раствор Рингера, 10 % раствор глюкозы. Указанные растворы вводят внутривенно капельно (общее количество жидкости 90—140 мл/кг в сутки). С целью коррекции метаболического ацидоза вводят 4 % или 5 % раствор гидрокарбоната натрия. Необходимое для коррекции ацидоза количество раствора гидрокарбоната натрия вычисляют по формуле: масса тела ребенка х дефицит оснований (BE) x 0,3. Кокарбоксилазы гидрохлорид вводят внутривенно по 8—10 мг/кг. При гипофункции надпочечников назначают гидрокортизон по 5—10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, преднизолон — по 2—3 мг/кг внутрь в течение 7—10 дней с препаратами калия.

Противосудорожная терапия проводиться с использованием транквилизаторов:фенобарбитал по 5мг/(кг*сут) в 2-3 приема;после купирования судорожного синдрома фенобарбитал назначается однократно на ночь по 0,005 г в течение 10-14 дней.

 

При синдроме двигательных нарушений и мышечной гипотонии назначают препараты с антихолиэстеразной активностью:прозерин – 0,05% раствор по 0,009мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки,10-15 инъекций;дибазол по 0,001 г 1-2 раза в день,3-4 недели.

 

Улучшению процессов миелинизации способствуют витамины

группы В: витамин В12 по 10-15 мкг/кг до 15-20 инъекций на курс.

 Для восстановления трофических процессов назначают:

Ноотропил 50-100 мг/кг 1-2 раза в сутки от 2-3 недель до 2-6 месяцев.При синдроме пониженной возбудимости ЦНС назначают глутаминовую кислоту по 0,05-0.1 г за 30 мин. до кормления в течение 1-2 месяцев.

 

Физиотерапевтические методы можно проводить с конца 1-й недели,преимущественно в виде электрофореза с обезболивающими на шейный отдел позыоночника.

 

Массаж проводится при улучшении состояния с конца 2-й недели(щадящий массаж) и с 3-4-й недели – точеченый массаж(по показаниям)

 

Лечение данного больного:

Rp.:Sol.Vicasoli 1% - 2 ml

      D.S.по 2 мл. 2 р/д. в/м.

 

Rp.:Sol.Ringer-Locke – 400ml

      D.S.по 1 флакону в/вк 1р/сут.

 

Rp.:Sol.Proserini 0,05% - 1ml

      D.S.по 1 мл. в/м 1 р/сут.

 

Rp.:Sol.Riboflavini 1% - 1ml

      D.S. по 1 мл. в/м 1 р/сут.

 

Rp.:Sol.Piracetami 20% - 125 ml

      D.S. по 10 мл. 3 р/сут. Per os

 

Кормление ребенка – грудным молоком 7 раз в сутки.

1.Расчет по Шкарину: 800 – 50х(8 – n)=800 – 50х7=450мл.

  450/7=65мл. (за 1 кормление)

2.Рсчет по А.Ф.Туру: n*80=5*80=400мл.

  400/7=57мл.(за 1 кормление)

3.Объемный способ : от7-10 дней до 2 мес. = 1/5 массы тела = 776мл.

  776/7=110 мл.(за 1 кормление)       

 

           6.00  – 65мл. 57мл.       110мл.

          9.30  – 65мл.  57мл.       110мл.

        13.00  – 65мл.  57мл.       110мл.

        16.30  – 65мл.  57мл.       110мл.

        20.00  – 65мл.  57мл.       110мл.

        23.30  – 65мл.  57мл.       110мл.

         3.00  –  65мл.  57мл.       110мл.

Эпикриз.

Больная поступила в ОПН из 3-го роддома на 5 день жизни.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, тяжесть  обусловлена неврологической  симптоматикой . ребенок умеренного питания . Кожные покровы бледные, морщинистые. ПЖК незначительно истончена, акроцианоз. Кримк слабый,тихий, двигательная активность снижена, гипорефлексия, темор подбородка, конечностей, мышечная гипотония, гиперстезия. Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 36 недели. Наблюдение за беременной начато с 5-6 недель. Гинекологические заболевания – эрозия шейки матки. Роды первые в 39 недель. Дородовые отхождение околоплодных вод. Длительность безводного периода 3 часа. Около плодные воды светлые. Плацента без особенностей.

Оценка новорожденного по шкале Апгар 7-8 баллов. При рождении масса тела 3900 г, длина тела – 58 см, окружность груди – 36 см,, окружность головы – 37см, весо-ростовой индекс –  67.

На основании данных объективного обследования – кожные покровы бледные, умеренной влажности, без патологических изменений. ПЖК умеренно истончена, складки кожи  на ягодицах, туловище. Отчетливо контурируются  ребра. Эластичность и тургор кожи снижены.

Признаки зрелости новорпожденного. Тонус мышц снижен. Большой родничок вровень с костями черепа, размером 1,0-1,0 см. Крик тихий,слабый.

Акроцианоз. Тоны сердца приглушены. При взгляде на яркий свет зажмуривает глаза, появляется беспокойство, тремор подбородка и конечностей, спонтанный рефлекс Моро, крик; отмечается гиперстезия, мышечная дистония, горизонтальный нистагм, акт сосания вялый.

На разные звуки ребенок реагирует беспокойством. Движения единичные, резкие, тремор конечностей. Болевая,температурная чувствительность несколько повышена. Поисковый и сосательный рефлекс усилены. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, хватательный, рефлекс Бабинского снижены. Рефлекс опоры, выпрямления и автоматической ходьбы, рефлекс Бауэра не состоятельны. Рефлекс Моро вызывается со второй попытки, отмечается спонтанный рефлекс Моро. Защитный рефлекс вызывается со второй попытки снижен.Переса резко положительный.

В отделении ребенок дообследован,проведены доп.методы исследования:

1.Общий анализ мочи:31.01.2004

Количество: 9,0мл

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Белок, сахар, ацетон: не обнаружены.

Микроскопический осадок:

Эпителиальные клетки: плоские: единичны

Лейкоциты: 0-2 в п/з

Заключение: общий анализ мочи соответствует норме.

 

 

2.Общий анализ крови:31.01.2004

Гемоглобин : 185г/л

Эритроциты : 4,9*10² /л

ЦП : 1,11

Тромбоциты : 200х10*9 /л

Лейкоциты : 10х10*9 /л

ПЯ : 3%

СЯ : 48 %

Эозинофилы : 1

Лимфоциты : 38

Моноциты : 10

Заключение:ОАК без патологических отклонений.

 

3.Кровь на TORCH,RW:02.02.2004

Результат: отрицательный

 

4.Посев кала на ПФ 02.02.2004

Результат: отрицательный

 

5.Консультация окулиста:

Оптические среды глаза прозрачные. Глазное дно без особенностей. Сосуды не изменены. Патологических отеков нет.

 

6.Нейросонография : 03.02.2004

Мозговые структуры симметричные,расширения желудочков не выявлено,сосудистые сплетения без особенностей,пульсация сосудов снижена.

Заключение: признаки ишемического поражения ткани головного мозга

 

На основании данных при поступлении,исключении патологии со сходной симптоматикой: гидроцефалия,ВУИ,родовая травма с внутрижелудочковым кровоизлиянием – выставлен окончательный диагноз: Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС легкой степени тяжести,острый период;синдром угнетения ЦНС.

Проведено лечение:

Rp.:Sol.Vicasoli 1% - 2 ml

      D.S.по 2 мл. 2 р/д. в/м.

 

Rp.:Sol.Ringer-Locke – 400ml

      D.S.по 1 флакону в/вк 1р/сут.

 

Rp.:Sol.Proserini 0,05% - 1ml

      D.S.по 1 мл. в/м 1 р/сут.

 

Rp.:Sol.Riboflavini 1% - 1ml

      D.S. по 1 мл. в/м 1 р/сут.

 

Rp.:Sol.Piracetami 20% - 125 ml

      D.S. по 10 мл. 3 р/сут. Per os

 

Кормление ребенка – грудным молоком 7 раз в сутки.

1.Расчет по Шкарину: 800 – 50х(8 – n)=800 – 50х7=450мл.

  450/7=65мл. (за 1 кормление)

2.Рсчет по А.Ф.Туру: n*80=5*80=400мл.

  400/7=57мл.(за 1 кормление)

3.Объемный способ : от7-10 дней до 2 мес. = 1/5 массы тела = 776мл.

  776/7=110 мл.(за 1 кормление)       

Ребенок выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

- продолжать прием ноотропила по 10мл. 3р/сут. в виде сиропа на протяжении 2-4 нед.

- электрофорез на шейный отдел с 50% раствором анальгина,затем с лидазой(с 3-4 нед. жизни)

- щадящий массаж с конца 2-й недели,а с 4-й гидрокинезотерапия

- периодические осмотры участкового педиатора с возможной консультацией невролога.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной дополнительной литературы:

 

1.Дифференциальная дигностиказаболеваний новорожденных. Сотникова,М.-1982

2.Неотложные состояния у детей.Сидельников,Киев-1993

3.Болезни новорожденного.Д.Р.Бобев,София-1982

4.Пропедевтика детских болезней.Е.П.Сумко,Минск-1996

Истории болезней: