ПРИМЕРЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ И МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ.

Аватар пользователя Доктор
Body: 

В качестве примеров с вступительными замечаниями представлены патологоанатомические диагнозы и медицинские свидетельства о смерти наиболее часто встречающихся в настоящее время в практике врача-патологоанатома на вскрытиях заболеваний из группы болезней органов кровообращения, новообразований и обусловленных влиянием алкоголя. Примеры отдельных диагнозов даны в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением необходимых данных прижизненного обследования, результатов дополнительных методов исследования. Кодирование нозологической единицы в медицинском свидетельстве о смерти, записанной в пункте « II », в настоящее время не рекомендуется, за исключением специальных статистических разработок (в примерах, представленных ниже, такое двойное кодирование использовано).

 

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ.

 

РЕВМАТИЗМ

 

Основное заболевание. Ревматизм, активная фаза: острый бородавчатый эндокардит митрального клапана.

Осложнения. Тромбоэмбол в левой средней мозговой артерии, ишемический инфаркт в теменной и височной долях левого полушария головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) ишемический инфаркт головного мозга

б) тромбоэмбол в левой средней мозговой артерии

в) ревматизм, активная фаза (I 01.1)

 

Основное заболевание. Ревматизм, активная фаза: острый ревматический миокардит, склероз створок и сухожильных нитей митрального клапана.

Осложнение. Острое общее венозное полнокровие, выраженный отек легких.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) отек легких

б) острый ревматический миокардит (I 01.2)

 

Основное заболевание. Ревматизм, активная фаза. Ревматический панкардит: возвратно-бородавчатый эндокардит, сращение и деформация створок, сращение и укорочение сухожильных нитей митрального клапана с преобладанием его недостаточности. Интерстициальный миокардит, слипчивый перикардит.

Осложнения. Тромбоэмболический синдром: тромбоэмбол в левой коронарной артерии, инфаркт миокарда в области боковой стенки и верхушки левого желудочка, свежие инфаркты и постинфарктные рубцы почек и селезенки. Бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки. Острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) Инфаркт миокарда

б) тромбоэмболический синдром

в) ревматизм, активная фаза, панкардит (I 01.8)

 

Основное заболевание. Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический сочетанный митрально-аортальный порок сердца: склероз, сращение, деформация и кальциноз створок и сухожильных нитей митрального клапана, створок аортального клапана с преобладанием стеноза (диаметр левого атриовентрикулярного отверстия - 1 см, устья аорты – 1,5 см). Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 390 г., толщина стенки левого желудочка – 2,0 см, правого – 0,6 см) с выраженной дилатацией полостей сердца.

Осложнения. Хроническое общее венозное полнокровие. Бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация почек и селезенки. Двусторонний гидроторакс (по 1000 мл), асцит (около 3000 мл), гидроперикард (300 мл). Отек легких и головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

б) ревматический митрально-аортальный порок сердца (I 08.0)

 

Основное заболевание. Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический комбинированный митральный порок сердца (стеноз и недостаточность): склероз, сращение и деформация створок митрального клапана с преобладанием его стеноза, сращения и укорочение сухожильных нитей митрального клапана.

Концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 420 г., толщина стенки левого желудочка – 2,3 см., правого – 0,5 см). Операция протезирования митрального клапана протезом (наименование протеза) в условиях искусственного кровообращения и изолированной коронарной перфузии (дата операции).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Мускатный фиброз печени. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола, мелкоточечные кровоизлияния в области моста и продолговатого мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола

б) Операция протезирования митрального клапана (дата)

в) Ревматический комбинированный митральный порок сердца (I 05.2)

 

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ БОЛЕЗНИ.

 

Дифференциальный диагноз между нозологической единицей из группы ишемических болезней сердца – диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом и гипертонической болезнью c преимущественным поражением сердца часто представляет большую трудность. Основными критериями являются клинические данные (например, стенокардия и другие проявления ишемических болезней сердца), а также стадия и степень выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца.

Дифференциальный диагноз между первичной (эссенциальной) гипертонической болезнью и вторичными (симптоматическими) артериальными гипертензивными синдромами требует уделять особое внимание состоянию аорты, почечных и сонных артерий, почек, органов эндокринной и нервной систем.

Таким образом, диагноз гипертонической болезни ставится методом исключения, в случаях, когда отсутствуют признаки ишемических болезней сердца и вторичных артериальных гипертензивных синдромов. Во многих таких случаях требуется детальный клинико-морфологический анализ.

 

Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 510 г., толщина стенки левого желудочка – 2,2 см., правого – 0,4 см) с выраженной дилатацией полостей сердца. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия). Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенную почку (масса обеих почек – 200 г.).

Осложнения. ХПН, уремия (креатинин крови - …, мочевина - …. – клинически, дата): уремический эрозивно-язвенный гастрит, фибринозный энтероколит, фибринозный перикардит, жировая дистрофия печени. Хроническое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты, артерий головного мозга

( 2-я степень, II стадия).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) уремия

б) гипертоническая болезнь с поражением сердца и почек (I 13.1)

 

Основное заболевание. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 460 г., толщина стенки левого желудочка – 2,1 см., правого – 0,4 см.) с выраженной дилатацией полостей сердца и относительной недостаточностью митрального и трехстворчатого клапанов (диаметр или периметр левого и правого атриовентрикулярных отверстий ….). Атеросклероз коронарных артерий сердца (II стадия). Артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения. Хроническое венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатный фиброз печени, цианотическая индурация почек и селезенки. Двусторонний гидроторакс (по 2000 мл.), асцит (5000 мл.), гидроперикард (250 мл.), анасарка.

Медицинское свидетельство о смерти.

I а) хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

б) гипертоническая болезнь с поражением сердца (I 11.0)

 

ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

Распространенной до настоящего времени ошибкой при оформлении диагнозов данной группы нозологических единиц остается запись термина “ИБС” (иногда даже “острая” или “хроническая ИБС”), начинающая рубрику основного заболевания. Это недопустимо, так как на первом месте в рубрике основного заболевания должно быть указано “ключевое понятие”, - нозологическая единица, подлежащая кодированию по МКБ, а ИБС – это групповое понятие, такое же, как, например, “цереброваскулярные болезни”, а не нозологическая единица. При кодировании и статистической обработке по требованиям МКБ-10 таким образом ошибочно оформленных диагнозов они попадают в рубрику не уточненной первоначальной причины смерти из группы ишемических болезней сердца (код с последним знаком - .9).

Нозологические единицы группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда (инфаркт миокарда) и их исход, (кардиосклероз) обусловлены коронариитами и миокардитами различной этиологии, тромбоэболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного эндокардита или ревматического эндокардита), травматическими повреждениями, первичной опухолью сердца или метастазами опухолей, пороками развития сердца или коронарных артерий. В частности, аневризму коронарной артерии сердца с разрывом и развитием гемотампонады перикарда не следует относить к заболеванием из группы ИБС.

В комбинированном основном заболевании нозологические единицы из группы острых ишемических болезней сердца (острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда, варианты инфаркта миокарда) имеют как танатогенетический, так и медико-социальный приоритет и, по возможности, выставляются на первое место, если, конечно, особенности танатогенеза не диктуют иной формулировки диагноза.

Основное заболевание. Внезапная коронарная смерть. Очаги неравномерного кровенаполнения миокарда в межжелудочковой перегородке. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца ( 3-я степень, II стадия, стеноз до 50% общего просвета трех артерий).

Осложнения. Асистолия (по клиническим данным). Жидкая кровь в полостях сердца и просвете аорты. Мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом и плеврой. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I а) Асистолия

б) Внезапная сердечная смерть (I 24.8)

в)

г)

II. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия (К 80.1)

 

Основное заболевание. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 75% нисходящей ветви левой коронарной артерии).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие. Выраженный отек

легких.

Сопутствующие заболевания. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии, диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 25%).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) Отек легких

б) Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда (I 24.8)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области задне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (давностью около 8 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца ( 2-я степень, IV стадия, стеноз до 70% левой нисходящей артерии).

Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 430 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения. Фибрилляция желудочков сердца (клинически). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Отдаленные последствия нарушения мозгового кровобращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария. Атеросклероз аорты (3-я степень, IVстадия), артерий головного мозга (2-я степень, IV стадия, стеноз до 40%). Субсерозная миома матки.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Фибрилляция желудочков сердца

б) острый инфаркт миокарда, передне-боковой и межжелудочковой

перегородки (I 21.0)

в)

г)

II. Гипертоническая болезнь (I 13.0)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка (давностью около 4 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 70%).

Фоновое заболевание. Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 390 г., толщина стенки левого желудочка – 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический пневмосклероз.

Осложнения. Миомаляция и разрыв передней стенки левого желудочка сердца. Гемотампонада перикарда. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии: хроническая язва с признаками эпителизации в области малой кривизны желудка. Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Гемотампонада перикарда

б) Разрыв передней стенки левого желудочка сердца

в) острый инфаркт миокарда передне-верхушечный (I 21.0)

г)

II. Почечная артериальная гипертензия (I 15.1)

 

Основное комбинированное заболевание:

Конкурирующие заболевания:

1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (давность около 3 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия).

2. Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия).

Осложнения. Острое общее малокровие внутренних органов.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и

боковой стенок левого желудочка (I 21.0)

в)

г)

II. Ишемический инфаркт головного мозга (I 63.3)

 

 

Основное заболевание. Организующийся крупноочаговый инфаркт миокарда задне- боковой стенки левого желудочка (давностью около 35 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, организованный обтурирующий тромб левой огибающей артерии, стеноз других артерий до 50%).

Осложнения. Острая аневризма сердца в области задней стенки левого желудочка. Острое общее венозное полнокровие. Выраженный отек легких.

Сопутствующие заболевания. Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 25%).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) Отек легких

б) Организующийся инфаркт миокарда, давностью 35 суток (I 25.8)

в)

г)

  1. Метатуберкулезный пневмосклероз (В 90.9)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Повторный крупноочаговый инфаркт миокарда задне-боковой стенки левого желудочка с переходом на заднюю стенку правого желудочка (давностью около 3 суток), крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 360 г., толщина стенки левого желудочка – 1,7 см., правого – 0,3 см.). Стенозирующий атеросклероз коронарных

артерий сердца (3-я степень, II стадия, стеноз до 60% нисходящей ветви левой коронарной артерии).

Фоновое заболевание. Сахарный диабет II-го типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации (глюкоза крови - … от - дата). Диабетическая макро- и микроангиопатия: атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия), артерий головного мозга (3–я степень, II стадия, стеноз до 25%), диабетическая ретинопатия (по данным истории болезни), диабетический нефросклероз (артериальная гипертензия – клинически).

Осложнения. Острое общее венозное полнокровие внутренних органов. Отек легких.

 

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) Отек легких

б) Повторный инфаркт миокарда, задне-боковой с переходом на правый

желудочек (I 21.2)

в)

г)

  1. Сахарный диабет II-го типа (Е 11.2)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Рецидивирующий инфаркт миокарда: свежие (давностью около 3 суток – или “от … дата”) и организующиеся очаги некроза (давностью около 25 суток) в области задней стенки и задней сосочковой мышцы левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз ветвей левой коронарной артерии до 75%).

Фоновое заболевание. Реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 360 г., толщина стенки левого желудочка – 1,9 см., правого – 0,2 см.). Стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, обтурирующий организованный тромб левой и стеноз до 25% правой артерий). Первично сморщенная левая почка (масса – 25 г.), атероартериолосклеротический нефросклероз правой почки.

Осложнения. Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка. Кардиогенный шок (клинически), жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Точечные кровоизлияния под плеврой и эпикардом. Острое общее венозное полнокровие. “Шоковые” правая почка и легкие.

Сопутствующие заболевания. Атеросклеротическая деменция (клинически), стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%), умеренно выраженные атрофия больших полушарий головного мозга и внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) Кардиогенный шок

б) Отрыв задней сосочковой мышцы левого желудочка сердца

в) Рецидивирующий инфаркт миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки (I 22.1)

г)

  1. Реноваскулярная артериальная гипертензия (I 15.0).

 

Основное заболевание. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз до 60%).

Осложнения. Хроническое общее венозное полнокровие внутренних органов: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%). Старческая эмфизема легких.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I 25.1)

в)

г)

II. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия (К 80.1)

 

Основное заболевание. Хроническая фиброзно-мышечная аневризма сердца в области верхушки и задней стенки левого желудочка. Эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 380 г., толщина передней и боковой стенок левого желудочка – 1,8 см., правого – 0,3 см.). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, организованный тромб в начальном отделе огибающей ветви левой коронарной артерии, стеноз до 50% других артерий).

Осложнения. Пристеночные организованные и свежие тромбы в полости аневризмы. Тромбоэмболический синдром: тромбоэмбол в левой средней мозговой артерии, ишемический инфаркт в области теменной и височной долей головного мозга, свежие и инфаркты и постинфарктные рубцы почек и селезенки. Хроническое общее венозное полнокровие: мускатный фиброз печени. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания. Бляшковидный рак тела желудка (умереннодифференцированная аденокарцинома – гистологически) Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

  1. а) Ишемический инфаркт головного мозга

б) Тромбоэмболический синдром

в) Хроническая аневризма сердца (I 25.3)

г)

  1. Рак желудка (аденокарцинома) (С 16.2)

 

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ.

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Субарахноидальное кровоизлияние в области лобных долей головного мозга.

Фоновое заболевание. Почечная артериальная гипертензия: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 380 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см., правого – 0,3 см.). Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, пиелонефритический нефросклероз.

Осложнения. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) отек головного мозга с дислокацией его ствола

б) субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I 60.1)

в)

г)

II. Почечная артериальная гипертензия (I 15.1)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Субарахноидальное кровоизлияние в области лобных долей головного мозга. Мешковидная аневризма передней соединительной мозговой артерии с разрывом. Атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 25%).

Фоновое заболевание. Почечная артериальная гипертензия: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 380 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см., правого – 0,3 см.). Двусторонний хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, пиелонефритический нефросклероз.

Осложнения. Прорыв крови в желудочки головного мозгаВыраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола

б) Прорыв крови в желудочки головного мозга

в) Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I 60.1)

г)

II. Почечная артериальная гипертензия (I 15.1)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга

(2-я степень, II стадия, стеноз до 30%).

Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 430 г., толщина стенки левого желудочка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения. Прорыв крови в полости правого бокового и III-го желудочков головного мозга. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола

б) Прорыв крови в желудочки головного мозга

в) Внутримозговая гематома (I 61.0)

г)

II. Гипертоническая болезнь (I 10).

 

Основное заболевание. Ишемический инфаркт головного мозга в лобной, теменной долях и подкорковых ядрах левого полушария. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз до 30%, красный обтурирующий тромб левой средней мозговой артерии).

Осложнения. Отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие заболевания. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца ( 2-я степень, II стадия, стеноз до 50%).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Отек головного мозга с дислокацией его ствола

б) Ишемический инфаркт головного мозга (I 63.3)

в)

г)

II. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I 25.1)

Комбинированное основное заболевание.

Конкурирующие заболевания.

1. Ишемический инфаркт головного мозга в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3-я степень, III стадия, стеноз до 30%, красный обтурирующий тромб левой средней мозговой артерии).

2. Острый субэндокардильный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (давностью около 15 суток). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50% огибающей ветви левой коронарной артерии).

Осложнения. Двусторонняя очаговая пневмония в средней и нижней долях правого и нижней доле левого легких. Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Пневмония

б) Ишемический инфаркт головного мозга (I 63.3)

в)

г)

II. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (I 21.4)

 

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Остаточные явления после перенесенного внутримозгового кровоизлияния (дата – по данным истории болезни): бурая киста в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%).

Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 390 г., толщина стенки левого желудочка – 1,7 см, правого – 0,2 см), артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения. Двусторонняя тотальная очаговая пневмония.

Сопутствующие заболевания. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозрующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Пневмония

б) Остаточные явления после внутримозгового кровоизлияния (I 69.1)

в)

г)

II. Гипертоническая болезнь (I 10)

 

Основное заболевание. Атеросклеротическая деменция (клинически). Атрофия больших полушарий головного мозга, внутренняя гидроцефалия. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%).

Осложнения. Правосторонняя тотальная очаговая пневмония.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Пневмония

б) Атеросклеротическая деменция (F 01.9)

 

БОЛЕЗНИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ

 

Основное заболевание. Атеросклеротическая сухая гангрена левой стопы. Атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей (3-я степень, III стадия, стеноз до 50%, организованный обтурирующий тромб левой подколенной артерии).

Осложнения. Красный обтурирующий тромб левой бедренной вены. Тромбоэмболия ствола легочной артерии.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Тромбоэмболия легочной артерии

б) Атеросклеротическая гангрена нижней конечности (I 70.2)

 

Основное заболевание. Атеросклеротическая мешковидная аневризма аорты в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с пристеночными организованными и красными тромбами в области аневризмы).

Осложнения. Забрюшинная гематома (500 мл.) с прорывом крови в брюшную полость (1500 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.

Сопутствующие заболевания. Рак правой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак). Метастазы рака в подмышечные лимфатические узлы. Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозрующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 50%).

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Острая постгеморрагическая анемия

б) Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом (I 71.3)

в)

г)

II. Рак правой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак) с метастазами в лимфатические узлы. (С 50.2).

 

НОВООБРАЗОВАНИЯ

 

При формулировке диагноза используются общие принципы и требования МКБ-10, изложенные ранее. Основным заболеванием (в т.ч., в составе комбинированного основного заболевания), становится новообразование, только если оно действительно явилось первоначальной причиной смерти. В других случаях новообразование указывают как сопутствующее заболевание, т.к. какие-либо искусственные приоритеты в диагнозе для опухолей отсутствуют.

При онкологических заболеваниях важно дифференцировать поражения органов кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д., развившиеся в результате паранеопластических синдромов и в терминальном периоде заболевания (нарушения свертываемости крови и др.), и самостоятельные болезни этих органов, совпавшие с ними по времени (нозологические единицы из группы ишемических болезней сердца и др.). Например, инфаркт миокарда в первом случае следует указать в рубрике «осложнения» для новообразования (при гиперкоагуляционном синдроме с тромбозом коронарной артерии), во втором – в рубрике комбинированного основного заболевания, как нозологическую единицу из группы ишемических болезней сердца и первоначальную причину смерти онкологического больного.

Не являются диагнозами такие неточные по существу и локализации новообразований формулировки, как «цирроз-рак печени», «рак гепато-дуоденальной зоны», «опухоль головного мозга», «опухоль почки», «рак крови» и т.д. Должна быть указана локализация опухоли в органах, таких, как парные органы, а также головной мозг, печень, желудок, кишечник и т.д. Не допускаются, без уточнения локализации новообразования, такие диагнозы, как «рак легкого», «рак желудка», «рак матки», «рак щитовидной железы», «глиобластома головного мозга» и др.

При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в случаях вышеуказанных ошибочных формулировок клинического диагноза, независимо от результатов вскрытия, выставляется расхождение диагнозов. При наличии в истории болезни сведений, позволяющих верно сформулировать заключительный диагноз, расхождение указывается по II категории (причина – неверная формулировка клинического диагноза).

 

Примеры диагнозов

 

Общие примечания:

1. В диагнозе, для тех опухолей, где это необходимо в соответствии с современными классификациями, требуется указать стадию злокачественного новообразования по международной системе TNM (стадии онкологического заболевания, обозначаемые цифрами «1, 2, 3, 4» – не удовлетворяют современной формулировке диагноза).

2. В медицинском свидетельстве о смерти предусмотрено использование только кодов (шифров) новообразований, указанных в МКБ-10. Однако, для гистологической верификации опухоли или для уточнения ее топографии (используется, главным образом, в заключениях при исследовании биопсийного и операционного материала) следует применять шифры второго издания Международной классификации болезней в онкологии (МКБ-О).

 

Осн.: Рак нижней челюсти (умереннодифференцированный плоскоклеточный рак- гистологически) с прорастанием в прилежащие мягкие ткани (T4N1M0) Метастазы рака в подчелюстные и шейные лимфатические узлы.

Осл.: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Хронический болевой синдром (клинически).

Сопутствующие: Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный (клинически). Атеросклероз аорты (атерокальциноз), артерий сердца и головного мозга (стеноз до 15%).

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Раковая кахексия

б) Рак нижней челюсти с метастазами (T4N1M0) (С 03.1)

в)

II. Сахарный диабет II типа, субкомпенсированный ( Е 11.- ).

 

Основное комбинированное заболевание (сочетанные заболевания):

  1. Глиобластома (гистологически) лобной доли левого полушария головного мозга. Выраженные вторичные изменения (очаги некроза и кровоизлияний) в опухоли.

  2. Ишемический инфаркт правого полушария мозжечка в стадии колликвации. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз основной артерии до 50%).

Осл.: Обширные очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга вокруг опухоли в области левого полушария. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%). Атеросклероз аорты (атерокальциноз), артерий головного мозга (стеноз до 25%). Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Камни желчного пузыря.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

  1. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Очаги некроза и кровоизлияний ткани головного мозга

в) Глиобластома лобной доли левого полушария головного мозга (С 71.1)

  1. Ишемический инфаркт мозжечка (I 63.5)

 

Осн.: Рак дна полости рта (умеренно дифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в шейные и подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон (T4N1M0).

Осл.: Некроз метастаза в левый подчелюстной лимфатический узел с аррозией артериального сосуда. Массивное аррозивное кровотечение. Операция остановки кровотечения (дата). Острая постгеморрагическая анемия (данные клинических анализов). Острое общее малокровие внутренних органов.

Сопутствующие. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Острая постгеморрагическая анемия

б) некроз метастаза в лимфатический узел с аррозией артерии и

кровотечением

в) Рак дна полости рта с метастазами (T4N1M0). (С 04.8)

II. Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6).

(Примечание: см. правила формулировки диагноза при алкогольной болезни)

 

Основное комбинированное заболевание (конкурирующие заболевания):

1. Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой стенок левого желудочка, давностью около 1 суток. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 50%).

Фоновое: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, стадия декомпенсации (данные биохимии крови – клинически). Диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетический гломерулосклероз.

2. Циркулярный рак поперечно-ободочной кишки (T2N0M0) в области печеночного угла со стенозом просвета кишки (умеренно-дифференцированная аденокарцинома – гистологически). Операция лапаратомии, резекции поперечно-ободочной кишки, наложения двухствольного ануса (дата) по поводу толстокишечной непроходимости.

Осл.: Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Печеночно-почечная недостаточность. Выраженный отек легких.

Сопутствующие: Хронический обструктивный слизистый бронхит, стадия ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Отек легких

б) Повторный трансмуральный инфаркт миокарда задней и боковой

стенок левого желудочка (I 22.8).

в)

II. 1) Рак ободочной кишки в области печеночного угла (T2N0M0) (С 18.3).

 

 

Осн.: Рак левого яичника (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически), метастазы рака в тазовые и парааортальные лимфатические узлы, в печень, канцероматоз брюшины (T4N1M1). Комбинированное лечение рака: операция экстирпации матки с придатками (дата), до- и послеоперационные курсы химиотерапии (число курсов, препараты).

Осл.: Раковая интоксикация. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Сопутствующие: Фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Раковая интоксикация

б) Рак левого яичника с распространенными метастазами (T4N1M1) (С 56).

в)

II. Фиброзно-очаговый туберкулез верхней доли правого легкого (А 15.2).

 

Осн.: Блюдцеобразный экзофитный рак желудка (T4N1M1) в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень.

Осл.: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Двусторонняя очаговая пневмония в 6-10 сегментах легких.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца – 460 г., толщина стенки левого желудочка – 1,7 см., правого – 0,2 см.), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атероартериолосклеротический нефросклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (стеноз до 30%). Атеросклероз аорты (атерокальциноз).

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Пневмония

б) Рак желудка в области средней трети малой кривизны (T4N1M1)(С 16.2).

в)

II. Гипертоническая болезнь ( I 11.9)

 

Осн.: Центральный узловато-разветвленный рак верхнедолевого бронха левого легкого (низкодифференцированный плоскоклеточный рак – гистологически). Множественные метастазы рака в бронхопульмональные, бифуркационные, пратрахеальные медиастинальные лимфатические узлы, в кости (тела 2-3 поясничных позвонков, правую бедренную кость, 4-7 левые ребра), печень (T4N1M1).

Фоновое: Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит (с очагами дисплазии и метаплазии эпителия бронхов – гистологически) в стадии обострения. Диффузный перибронхиальный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких.

Осл.: Патологический подвертельный перелом правого бедра. Операция скелетного вытяжения (дата). Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц. Очаговая пневмония в 2-3 сегментах левого легкого.

Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии: эпителизированная хроническая язва в препилорическом отделе желудка.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность

б) Патологический перелом бедра

в) Рак левого верхнедолевого бронха с распространенными метастазами (T4N1M1)

(С 34.1).

II. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. ( K 25.7).

 

Осн.: Блюдцеобразный рак прямой кишки (низкодифференцированная аденокарцинома – гистологически). Метастазы рака в тазовые, парааортальные лимфатические узлы, в печень, оба надпочечника, в теменную долю левого полушария головного мозга, в мягкие мозговые оболочки основания головного мозга со сдавлением левой средней мозговой артерии и ее ветвей (T4N1M1).

Осл. Ишемический инфаркт головного мозга в области подкорковых ядер и белого вещества теменной и височной долей левого полушария. Выраженный отек головного мозга.

Сопутствующие: Крупно-мелкоузловой цирроз печени неуточненной этиологии. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии умеренно выраженного обострения. ХПН I ст.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Ишемический инфаркт головного мозга

б) Рак прямой кишки с распространенными метастазами (T4N1M1) (С 20).

в)

II. Цирроз печени неуточненной этиологии (K 74.6).

 

Основное комбинированное заболевание (сочетанные заболевания):

  1. Рак левой молочной железы (инфильтрирующий протоковый рак – гистологичеки). Метастазы в левые подключичиные, подмышечные лимфатические узлы, правую молочную железу, легкие, печень (T4N1M1).

  2. Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения. Двусторонние гнойные пиелит, каликулит, правосторонний пионефроз.

Фоновое: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, декомпенсированный (биохимия крови – клинически). Атрофия и липоматоз поджелудочной железы. Диабетическая макро- и микроангиопатия.

Осл.: Илеофеморальный тромбоз слева. ТЭЛА.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) ТЭЛА

б) Рак левой молочной железы с распространенными метастазами (T4N1M1) (С 50.8).

в)

II. Хронический двусторонний пиелонефрит в стадии обострения (N 10)

 

 

Осн.: Острый флегмонозный перфоративный калькулезный холецистит. Операция лапартомии, холецистэктомии, санации и дренирования брюшной полости по поводу острого перфоративного холецистита и разлитого гнойного перитонита (дата).

Осл.: Печеночно-почечная недостаточность. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие: Центральный разветвленный рак правого среднедолевого бронха с прорастанием в плевру и переднее средостение. Метастазы рака в правые бронхопульмональные и паратрахеальные лимфатические узлы (T4N1M0).

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Печеночно-почечная недостаточность

б) Острый перфоративный калькулезный холецистит (K 80.0)

в)

II. Рак правого среднедолевого бронха с метастазами (T4N1M0) (С 34.2).

 

Осн.: Рак правой почки (почечноклеточный рак – гистологически) в области верхнего полюса с прорастанием в паранефральную клетчатку. Метастазы рака в парааортальные лимфатические узлы (T4N1M0).

Осл.: Паранеопластический гиперкоагуляционный синдром (биохимия крови – клинически). Красный обтурирующий тромб левой огибающей коронарной артерии. Трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. Острое общее венозное полнокровие.

Реанимационные мероприятия: ИВЛ (число часов или суток), операция трахеостомии (дата).

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Инфаркт миокарда

б) Рак правой почки с метастазами (T4N1M0) (С 64)

в)

II.

 

Осн.: Массивный двусторонний лучевой фиброз легких в результате послеоперационной лучевой терапии (число курсов, дозы, дата) по поводу рака правого нижнедолевого бронха.

Фоновое: Центральный узловато-разветвленный рак правого нижнедолевого бронха (мелкоклеточный рак – гистологически, T3N0M0). Операция правосторонней нижней лобэктомии (дата).

Осл.: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность

б) Лучевой фиброз легких в результате лучевой терапии рака легкого (J 70.0).

в)

II. Рак правого нижнедолевого бронха (T3N0M0). Операция лобэктомии, дата (С 34.3).

 

Основное комбинированное заболевание:

  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования. БК+.

  2. Центральный узловато-разветвленный рак правого среднедолевого бронха (умереннодифференцированный плоскоклеточный рак – гистологически) с прорастанием в корень легкого. Метастазы рака в правые бронхопульмональные и паратрахеальные лимфатические узлы (T4N1M0).

Фоновое: Алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой мононодулярный цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия и полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в фазе ремиссии.

Осл.: Острое общее венозное полнокровие. Выраженная паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты (атерокальциноз).

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Острая легочно-сердечная недостаточность

б) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, БК+, фаза прогрессирования (А 15.2).

в)

II. Рак правого среднедолевого бронха с метастазами (T4N1M0) (С 34.2).

 

Осн.: Узловой мультицентрический рак печени (гепатоцеллюлярный рак – гистологически) с поражением правой и левой долей (T3N0M0).

Фоновое: Макро- микронодулярный цирроз печени вирусной этиологии (этиология цирроза – клинически и морфологически), фаза декомпенсации.

Осл.: Сидром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность. Паренхиматозная желтуха.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Печеночно-почечная недостаточность

б) Рак печени (T3N0M0). (С 22.0).

в)

II. Цирроз печени вирусной этиологии (К 74.6).

Примечание: категорически запрещено использование в диагнозе терминов «цирроз-рак», «рак-цирроз»).

 

 

Осн.: Рак (умереннодифференцированная аденокарцинома – гистологически) с неустановленной первичной локализацией опухоли. Метастазы рака в парааортальные, медиастинальные лимфатические узлы, в оба легких, печень, надпочечники, почки.

Осл.: Раковая кахексия. Бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Раковая кахексия

б) Рак с неустановленной первичной локализацией опухоли (С 80).

в)

II.

 

 

Основное комбинированное заболевание. Первично-множественный метахронный рак:

  1. Блюдцеобразный рак желудка (умеренно дифференцированная аденокарцинома – гистологически) в области тела желудка. Метастазы рака в перигастральные лимфатические узлы (T3N1M0).

  2. Рак правой доли щитовидной железы (папиллярный рак - гистологически) с прорастанием в окружающие мягкие ткани. Метастазы рака в левую долю щитовидной железы, правые и левые шейные лимфатические узлы (T4N1M0).

Осл.: Двусторонняя очаговая пневмония в 5-10 сегментах. Раковая интоксикация.

 

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Пневмония

б) Рак желудка в области его тела с метастазами (T3N1M0) (С 97).

в)

II. Рак щитовидной железы с метастазами (T4N1M0).

 

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ

(алкоголизм, острая и хроническая алкогольная интоксикация, алкогольные поражения органов)

 

Злоупотребление алкоголем включает в себя такие групповые понятия, как острая алкогольная интоксикация, или отравление алкоголем (нередко на фоне алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации), алкоголизм («хронический алкоголизм»), а также бытовое пьянство или хроническую алкогольную интоксикацию. Если отравление алкоголем и его суррогатами является предметом судебно-медицинской экспертизы, то все прочие случаи направляются на патологоанатомическое вскрытие.

Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то алкоголизм (диагноз устанавливается психиатром или наркологом) или бытовое пьянство (хроническая алкогольная интоксикация – диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом, или судебно-медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь).

При этом типичном системном заболевании поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях. В зависимости от тяжести поражения, яркости клинико-морфологических проявлений, а также глубины клинического и морфологического исследования, на первый план обычно выходит алкогольное поражение одного из органов. Именно оно представляется первоначальной причиной смерти в случаях летальных исходов. Обычно при этом имеются клинико-морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем, ряда других органов и систем, но уступающих по тяжести и роли в танатогенезе. Наиболее частые и не сложные для клинико-морфологической диагностики органные алкогольные поражения хорошо известны. Это – алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени (гепатоз, гепатит, цирроз), поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит), почек (IgA-нефрит) и др. В то же время, для доказательства поражения алкоголем многих других органов (например, органов дыхания) требуется проведение специальных клинических и морфологических исследований.

В любом случае, несмотря на нередкое отсутствие клинических и явных морфологических (особенно, макроскопических) проявлений полиорганной патологии при хроническом злоупортреблении алкоголем, это - всегда системное поражение, в связи с чем и было предложено понятие «алкогольная болезнь». Поэтому формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикации, алкоголизма и хронической алкогольной интоксикации, а также учитывать полиорганность их проявлений с выделением наиболее пораженного органа (органа-мишени).

Острая алкогольная интоксикация (отравление этанолом и его суррогатами - как первоначальная причина смерти) всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание – самостоятельная нозологическая единица. Такой заключительный клинический диагноз требует направления тела умершего на судебно-медицинское вскрытие.

Диагноз «алкоголизм» (допускается термин «хронический алкоголизм») может быть выставлен в любой рубрике (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующие заболевания) клинического или патологоанатомического диагнозов, но только в следующих случаях:

  • В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача психиатра или нарколога) о диагнозе «алкоголизм»,

  • В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных алкогольных психозах,

  • В медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по алкоголизму.

Таким образом, диагноз «алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только психиатрическим.

Алкоголизм – это групповое понятие, поэтому при формулировке диагноза следует указать его конкретную нозологическую (психиатрическую) форму (используются нозологические единицы и коды МКБ-10).

Если при жизни или на секции выявляются алкогольные поражения органов (обычно – более одного), то указывается: «Алкоголизм (психиатрический диагноз из медицинской карты больного) с полиорганными проявлениями (поражениями)», а после двоеточия перечисляются в порядке убывания тяжести поражения органные проявления алкоголизма - нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.). Особенности заполнения медицинского свидетельства о смерти и кодирования таких диагнозов рассмотрены ниже.

Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем (при бытовом пьянстве), когда нельзя использовать термин «алкоголизм», диагноз следует начинать с другого группового понятия:«Хроническая алкогольная интоксикация». Также, как и алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация - это системное заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. Поэтому, после указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.).

При алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации, в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще - обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т.д. В таком диагнозе алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание.

В отличие от алкоголизма, диагноз «хроническая алкогольная интоксикация» может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного.

Пневмония у больных с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, согласно МКБ-10, указывается в рубрике осложнений (часто бывает смертельным осложнением), за исключением случаев хронического обструктивного бронхита в стадии обострения с бронхопневмонией, а также крупозной пневмонии (долевой, бактериальной этиологии, по МКБ-10), которая всегда традиционно выставляется как основное заболевание. При этом алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением прочих органных поражений выставляется в качестве фонового заболевания.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) могут входить в состав органных поражений при алкогольной болезни. Однако общепринятое мнение по этому вопросу и соответствующие коды (шифры) МКБ-10 для алкогольных болезней легких отсутствуют. Поэтому, при алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями, нозологические единицы из группы ХОБЛ указывают в других рубриках диагноза (основное, сопутствующие и др. заболевания).

При обострении хронического обструктивного бронхита с бронхопневмонией, последнюю целесообразно указать как проявлении этого обострения (соответствует коду – J 44.0).

Оформление медицинского свидетельства о смерти и шифрование (кодирование) по МКБ-10.

В случаях, когда первоначальной причиной смерти является собственно «алкоголизм», в зависимости от конкретных особенностей наблюдения (делирий, психотические расстройства, алкоголизм без уточнений) – именно эти нозологические единицы указываются в медицинском свидетельстве о смерти и используются коды F 10.0 – F 10.5.

Также указывается и кодируется своим шифром по МКБ-10 острая алкогольная интоксикация (отравление алкоголем и его суррогатами).

В случаях диагнозов с перечислением в основном заболевании пораженных алкоголем органов, в медицинском свидетельстве о смерти указывается и кодируется нозологическая единица – первоначальная причина смерти – наиболее пораженный орган, выставленный после двоеточия в основном заболевании после группового понятия «алкоголизм . . . » или «хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: . . . » .

Если в качестве основного заболевания вынесена одна из нозологических единиц – алкогольных органных поражений, а алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением прочих пораженных органов даны как фоновое заболевание, то шифруется (кодируется) именно та нозологическая единица, которая выставлена как основное заболевание – первоначальная причина смерти. В пункте «II.» медицинского свидетельства о смерти указывается либо алкоголизм, либо хроническая алкогольная интоксикация (в соответствии с тем, что записано в диагнозе, причем несмотря на возможное перечисление алкогольных поражений органов в фоновом заболевании).

Сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов производится по общепринятым правилам. Не является расхождением диагнозов нераспознанное при жизни поражение одного из органов, перечисленное после двоеточия после групповых понятий «алкоголизм» или «хроническая алкогольная интоксикация», если такая нозологическая единица не была выставлена первой после двоеточия, т.е. она не являлась первоначальной причиной смерти.

 

Примеры диагнозов.

Общие примечания:

  1. При диагнозах «Алкоголизм с полиорганными проявлениями: …» или «Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: …» на первом месте в рубрике «основное заболевание» - в медицинском свидетельстве о смерти указывать и кодировать как первоначальную причину смерти первую нозологическую единицу после двоеточия (наиболее пораженный орган).

  2. Диагнозы в рубрике «основное заболевание» «Алкоголизм» или «Хроническая алкогольная интоксикация» вносятся во врачебное свидетельство как первоначальная причина смерти и кодируются (коды F) только если имеются психиатрические алкогольные нозологические единицы, указанные в МКБ-10 (при алкоголизме), или нет возможности выделить наиболее пораженный орган.

 

Основное заболевание: Острая алкогольная интоксикация (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи).

Фоновое: Алкоголизм с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Острая алкогольная интоксикация (F 10.0)

б)

в)

II. Алкоголизм (F 10.2)

 

Основное заболевание: Острая алкогольная интоксикация (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи).

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Острая алкогольная интоксикация (F 10.0)

б)

в)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

 

Основное заболевание: Алкоголизм с полиорганными проявлениями: алкогольный делирий (дата), хронический атрофический гастрит, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз.

Осложнения: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Алкогольный делирий (F 10.4)

в)

II. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J 44.8).

 

Основное заболевание: Алкоголизм с полиорганными проявлениями: алкогольный психоз (вид психоза – диагноз психиатра), хронический атрофический гастрит, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз.

Осложнения: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Алкогольный психоз (F 10.5)

в)

II. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (.J 44.8)

 

Основное заболевание: Алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, хронический атрофический гастрит, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии,

Осложнения: Отек головного мозга с дислокацией его ствола

Сопутствующие: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Алкоголизм (F 10.2)

в)

II. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J 44.8).

 

Основное заболевание: Алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный панкреатит в стадии слабо выраженного обострения: мелкие единичные очаги жирового некроза в головке поджелудочной железы, хронический атрофический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз.

Осложнения: Сдавление холедоха головкой поджелудочной железы. Подпеченочная желтуха. Печеночно-почечная недостаточность.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Печеночно-почечная недостаточность

б) Сдавление холедоха поджелудочной железой

в) Алкогольный хронический панкреатит (K 86.0)

II.

 

Основное заболевание: Алкогольный хронический панкреатит в стадии обострения: гнойное расплавление хвоста, отек, жировые некрозы и кровоизлияния в теле и головке поджелудочной железы. Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата).

Фоновое: Алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз.

Осложнения: Ферментативный шок.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Ферментативный шок

б) Острый панкреатит (K 85)

в)

II. Алкоголизм (F 10.2)

 

Основное заболевание: Эндофитный изьязвленный субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (перстневидноклеточный рак – гистологически) с поражением его тела и кардии. Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, легкие, оба надпочечника (T 4 N 1 M 1).

Осложнения: Массивное желудочное кровотечение из распадающейся опухоли. Острое общее малокровие.

Сопутствующие: Алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Массивное желудочное кровотечение

б) Рак тела и кардии желудка (C 16.8).

в)

II. Алкоголизм (F 10.2)

 

Основное заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. ТЭЛА.

Сопутствующие: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) ТЭЛА

б) Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6)

в)

II. Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения (J 44.1).

 

Основное заболевание: Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения: очаговая пневмония (указание об этиологии) в 4-10 сегментах левого легкого. Диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких.

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Острое общее венозное полнокровие.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, с бронхопневмонией

(J 44.0)

б)

в)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

 

Основное заболевание: Крупозная пневмония (указание об этиологии) верхней доли левого легкого в стадии серого опеченения. Левосторонний фибринозный плеврит.

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутстующие: Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Крупозная пневмония (J 15.-)

б)

в)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

 

Основное заболевание: Тотальный геморрагический панкреонекроз. Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата).

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз.

Осложнения: Разлитой ферментативный серозно-геморрагичекий перитонит. Ферментативный шок.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Ферментативный шок

б) Панкреонекроз (K 85)

в)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

 

Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия.

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии.

Осложнения: Мускатный фиброз печени, цианотическая индурация селезенки, почек, бурая индурация легких. Острое общее венозное полнокровие.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность

б) Алкогольная кардиомиопатия (I 42.6)

в)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

 

Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени в стадии декомпенсации.

Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит в стадии ремиссии, хроничекий атрофический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический обструктивный слизистый бронхит в стадии ремиссии.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность.

 

Медицинское свидетельство о смерти.

I. а) Печеночно-почечная недостаточность

б) Алкогольный цирроз печени (K 70.3)

в)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F 10.1)

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Автандилов Г. Г. Динамика атеросклеротического процесса у человека (Вопросы морфогенеза и патогенеза). - М.: Мед.–1970. –208 с.

2. Автандилов Г. Г. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатомов // Арх. пат. - 1971.– № 8.–С.66–71.

3. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. —М.: Мед. - 1984.–288 с.

Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. - М.:РМАПО.–1998.–505 с.

4. Автандилов Г. Г. Основы количественной патологической анатомии. - М.: Мед.–2002.– 240 с.

5.Автандилов Г.Г., Райнова Л. В., Преображенская Т. М. Основные требования к составлению патологоанатомического диагноза и оформлению свидетельства о смерти. – М.:ЦОЛИУВ.–1987.– 94 с.

6. Бунге М. Причинность. Место принципа причинности в современной науке.(пер.с англ.).– М.: ИЛ. - 1962.

7. Вихерт А.М., Жданов В.С. Атеросклероз при различных заболеваниях..- М.: Мед .–1976.– 210 с.

8. Гуляев В.А., Автандилов Г.Г., Филатов В.В. Принципы формулирования диагнозов с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ–10) // Военно–медицинский журнал. – 2000.– № 12. – С.18 –22.

9. Давыдовский И.В.. Об определении понятия «болезнь» // Арх. пат. - 1966.– №.8. – С. 2–8.

10. Давыдовский И.В. Философские основы патологии // Арх.пат. - 1969.– №6. – С. 3–9.

11. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991 – 2000 гг.). Методические рекомендации. Часть 1, 2. – М.: Комитет здравоохранения Москвы. – 2001. – 80 с.

12. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991 – 2000 гг.). – Арх. пат. – 2002. – приложение к № 3. – 64 с.

13. Зайратьянц О.В., Автандилов Г.Г., Плавунов Н.Ф. Требования международной классификации болезней 10–го пересмотра к патологоанатомической службе. Часть I. Общие положения. – М.: Методические рекомендации Комитета здравоохранения Москвы. - 1999.

14. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации . - М.: РАМН. - 2001.– 142 с.

15. Иванов В.Г. Детерминизм в философии и физике. Л:.–1974.–120 с..

16. Информатика / ред. К. В. Тараканов.— М.: Книга.– 1986..– 304 с.

17. Корюкова А. А., Дера В. Г. Основы научно-технической информации: Учеб. пособие.— М., 1985 –224 с..

18. Международная гистологическая классификация опухолей № 1 - № 25. ВОЗ.- Женева.-1974 – 1984.

19. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. ВОЗ.- Женева. - т.1, 2, 3. - 1995–1998.

20. Международная классификация онкологических болезней. Второе издание .1995 ВОЗ.- Женева.-1995.– 111 с.

21. Милованов А.П., Фокин Е.И., Зайратьянц О.В. и др. Принципы построения заключительного клинического и патологоанатомических диагнозов при материнской смерти. Методические указания № 2001/193. - М.: Минздрав РФ. – 2001. - 31 с.

22. Раденска-Лоповок С.Г., Шостак Н.А., Зайратьянц О.В. и др. Ревматическая лихорадка – вопросы клинико-морфологической диагностики и лечения. – М.: Комитет здравоохранения Москвы. – 2002. – 40 с.

23.Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (9 пересмотр). Том.1.–Женева. ВОЗ.–1980.– 757с.

24. Саркисов Д.С., Смольянников А.В., Вихерт А.М. и др. Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения (секционный раздел работы). Методические рекомендации. – М. – 1987.

25. Филатов В.В., Автандилов Г.Г., Зайцева К.К. // К вопросу оформления заключительных диагнозов при некоторых болезнях системы кровообращения // Военно–медицинский журнал.–2001.– №4. – С.48 –53.

26. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней (пер. с немец.). М.: Мед.–1965.– 794 с.