Реферат на тему: « Гемангиомы. Диагностика. Лечение на современном этапе: гемангиомы лица (носа, периорбитальных областей) »

Аватар пользователя Доктор
Body: 

 

Гемангиомы челюстно-лицевой области встречаются у 12–15% больных, госпитализируемых по поводу доброкачественных новообразований лица и челюстей. У подавляющего большинства пациентов гемангиомы локализируются в мягких тканях, лишь изредка прорастают в кости лицевого скелета. Обилие методов лечения гемангиом создает трудности при выборе способов лечения конкретного больного. Гемангиомы челюстно-лицевой области относятся к часто встречающимся доброкачественным опухолям. Особенно часто они встречаются у детей (67,2%), значительно реже у лиц молодого возраста (12,6%), у лиц первого и второго периода зрелости (6,7% и 7,6%) и у пожилых людей (5,9%). Из многих разновидностей гемангиом наиболее часто у детей встречаются капиллярные, кавернозные гемангиомы, значительно реже ветвистые, смешанные и комбинированные.

 

В отношении морфологической принадлежности можно с уверенностью сказать об опухолевой, а не диспластической природе гемангиом. Работами ряда авторов установлена высокая митотическая активность в клетках ангиом, а также возможность спонтанной регрессии сосудистых опухолей, что полностью соответствует опухолевой природе сосудистых новообразований. Течение гемангиом — довольно сложный процесс и требует постоянного внимания, особенно у маленьких детей, так как небольшая по размерам сосудистая опухоль за относительно короткий срок может превратиться в обширную опухоль, лечение которой может оказаться весьма проблематичным.
Клиническая картина гемангиом кожи лица, слизистой полости рта отличается своим многообразием, но диагностика поверхностно расположенных гемангиом, как правило, не вызывает затруднений. Трудности в их диагностике возникают в тех случаях, когда гемангиомы кожи и слизистой изъязвляются, воспаляются. Для изъязвившихся гемангиом характерны периодически возникающие кровотечения, поэтому если больной жалуется на кровоточивость из опухоли, то в первую очередь следует предположить наличие у него сосудистой опухоли. Изъязвившиеся гемангиомы, в которых развивается воспалительный процесс, довольно часто теряют характерную клиническую картину и диагностируются как папилломы, липомы, атеромы, а у людей зрелого и пожилого возраста их приходится дифференцировать со злокачественными эпителиальными опухолями. Если воспалительный процесс в изъязвившейся гемангиоме протекает длительно, то гемангиома частично замещается фиброзной, жировой тканью и тогда такие опухоли ошибочно диагностируются как липомы, фибромы и т. д. В сущности, в таких случаях следует говорить о смешанных опухолях: типа ангиофибромы, ангиолипомы и т.д.
Труднее поставить правильный диагноз при комбинированных и капиллярных гемангиомах глубоких отделов лица. В таких случаях для уточнения диагноза можно использовать диагностическую пункцию. Кровь в пунктате подтверждает диагноз гемангиомы. Если пункция опухоли не дает четкого ответа о характере процесса, показана ангиография. Если сброс крови из опухоли замедлен, достаточно сделать прямую пункционную кавернографию — ввести контрастное вещество непосредственно в опухоль и провести рентгенисследование. В тех случаях, когда скорость кровотока значительная и мы предполагаем у больного артериальную ветвистую гемангиому, больному показана селективная ангиография. Глубоко расположенные кавернозные гемангиомы мягких тканей лица распознаются по положительному симптому «сжатия и наполнения», наличию в опухоли кровяных камней — ангиолитов, которые четко определяются при пальпации опухоли, при рентгенологическом исследовании мягких тканей лица.
В постановке диагноза можно также использовать функциональные методы исследования: электротермометрию, реографию, тепловизиографию. Каждый из указанных методов позволяет получить определенную информацию о характере сосудистых опухолей у больного. Особенностью указанных методов является их неинвазивность, так как применение указанных методов диагностики не связано с введением в организм больного красителей и контрастных веществ, вызывающих в ряде случаев различного рода реакции на введение. Кроме того, указанные методы отличаются простотой применения. Температурная асимметрия, превышающая 0,5°С на кожном покрове, по данным ряда авторов, говорит о наличии патологического процесса в подлежащих тканях. Изменение кожной температуры приобретает особое значение в ранних стадиях заболевания при небольших по размеру гемангиомах. В таких случаях другие функциональные методы исследования часто не выявляли нарушения периферического кровообращения.
География предоставляет большие возможности для исследования гемодинамики сосудистой опухоли. Простота, доступность, большая информативность этого метода открывают широкую перспективу при исследовании сосудистых опухолей головы и шеи.                                         

ЛЕЧЕНИЕ

При выборе характера лечения необходимо учитывать следующее:

1. Врожденный характер заболевания - у большинства больных (93%) гемангиомы наблюдались при рождении.
2. Опухолевая природа заболевания, которая объясняется высокой митотической активностью в клетках сосудистой опухоли.
3. Доброкачественность патологического процесса, дающая в ряде случаев (6,7%) спонтанную регрессию гемангиом.
4. Клинически злокачественное течение гемангиом, приводящее к возникновению значительных функциональных и косметических нарушений при интенсивном росте сосудистой опухоли.

Показания к началу лечения гемангиом кожи у детей

Безусловные

Условные

быстрый рост гемангиомы

кровотечение и изъязвление

обширность поражения

возможность спонтанной регрессии

ранний возраст ребенка

недоношенность

локализация гемангиомы в области головы и шеи

 

При наличии безусловных показаний лечение необходимо начинать сразу же, как только установлен диагноз гемангиомы. При наличии условных показаний решение вопроса о начале лечения обычно определяется индивидуально, сразу или после непродолжительного наблюдения за больным. Отмечено, что у недоношенных детей гемангиомы растут в 2-3 раза быстрее, чем у доношенных. Недоношенность ребенка не является противопоказанием для раннего лечения. Выжидательная тактика возможна лишь тогда, когда простая гемангиома не является причиной серьезного косметического дефекта и наблюдаются признаки спонтанной регрессии, выражающиеся в уплощении и побледнении сосудистой опухоли.  Когда довольно трудно определить, как будет вести себя гемангиома в дальнейшем - исчезнет ли она бесследно или, продолжая расти, вызовет весьма серьезные косметические и функциональные нарушения, необходимо лечение. Целесообразнее ликвидировать небольшую гемангиому у ребенка первых месяцев жизни, когда ее лечение не представляет трудностей, чем ждать несколько лет в надежде на ее самопроизвольное излечение, которое может и не наступить.

Лечение гемангиом у детей в большинстве случаев необходимо начинать как можно раньше, сразу после постановки диагноза. Наиболее результативно лечение гемангиом в первые недели и месяцы жизни ребенка.

ЗАДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМАНГИОМ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ У ДЕТЕЙ

- прекращение роста гемангиом,
- ликвидация опухолевого процесса,
- достижение наилучшего функционального и косметически выгодного результата.

Хирургическое лечение

В настоящее время доля хирургического метода лечения гемангиом, включая опухоли сложной анатомической локализации, составляет менее 1% в год. Но остается группа детей, для которых хирургическое лечение является целесообразным. Хирургическое лечение показано при глубоко расположенных сосудистых опухолях, когда можно удалить гемангиому целиком, в пределах здоровых тканей, без значительного косметического ущерба. Оперативный метод лечения гемангиом целесообразно использовать и в тех случаях, когда применение других способов лечения представляется заведомо неэффективным. Хирургический метод можно использовать и при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Операция как корригирующий метод может быть показана в случаях избытка кожи на месте большой туберозной гемангиомы, подвергшейся полному спонтанному регрессу.

Лучевая терапия

Лучевому лечению подлежат гемангиомы сложных анатомических локализаций, в первую очередь опухоли таких областей, где другие методы лечения невозможно использовать, например область орбиты или ретробульбарного пространства. Лучевая терапия показана также при простых гемангиомах большой площади. Для лечения гемангиом была применена короткодистанционная рентгенотерапия. Разовые очаговые дозы облучения составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста ребенка; суммарные очаговые дозы доводились до 2-8 Гр. Облучение проводилось отдельными фракциями с интервалами от 2-4 недель до 2-6 месяцев, до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной.

Диатермоэлектрокоагуляция

Диатермоэлектрокоагуляции подлежат лишь небольшие, точечные гемангиомы и ангиофибромы в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, недоступных для другого метода лечения.

Кровотечения, которые являются особенностью клинического течения ангиофибром, также можно считать показанием к электрокоагуляции. Электрокоагуляцию обширных и глубоких гемангиом применять не следует.

Склерозирующая терапия

Склерозирующее лечение показано при небольших, глубоко расположенных сосудистых опухолях сложной локализации, особенно при лечении небольших кавернозных и комбинированных гемангиом лица и кончика носа. Для инъекций используется 70% спирт. При комбинированных гемангиомах сначала проводится криогенное или СВЧ-криогенное лечение для гибели поверхностной части опухоли, а затем склерозирующую терапию. Недостатками склерозирующей терапии являются болезненность и длительность лечения. Преимущество инъекционной терапии перед другими консервативными методами лечения заключается в ее простоте, что делает этот метод особенно ценным. Самым тяжелым осложнением и косметическим дефектом после склерозирующего лечения гемангиом околоушной области являлись парез лицевого нерва и паралич мимической мускулатуры, которые наблюдались у 3 больных. Хотя это осложнение встречается достаточно редко, его тяжесть заставила нас искать новые и более результативные методы лечения гемангиом околоушной области. Тяжелым косметическим и функциональным осложнением после склерозирующего лечения гемангиом являются осложнения в области грудной (молочной) железы у девочек. Уменьшение ее размеров, деформация и отсутствие вследствие гибели ее зачатка во время лечения были отмечены в 10% случаев всех гемангиом данной локализации, при которых проводится склерозирующее лечение.

Гормональное лечение

Одним из новых методов лечения обширных гемангиом наружных покровов у детей является гормональное лечение.

Критерии лечения гормонами

  1. сложность, то есть критическая локализация,
  2. обширность поражения,
  3. быстрый рост гемангиомы и
  4. сочетанное поражение сосудистой опухолью различных анатомических областей

Гормональное лечение проводится преднизолоном по 4-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делится на 2 приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра - 1/3 дозы. Препарат принимается через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения 28 дней.

При необходимости через 6-8 недель курс лечения повторяется по той же методике. Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения гемангиом, однако при высокой его эффективности (98%) желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Только у 2% детей гемангиомы удается полностью вылечить с помощью гормонотерапии. Но не следует пренебрегать данным методом, так как он прекрасно останавливает рост сосудистой опухоли, что особенно важно при лечении обширных и сложных гемангиом. Это позволяет хирургу не только выиграть время, но и получить хороший лечебный эффект. Долечивание гемангиом после гормонотерапии другими методами позволяет нам решить лишь косметические проблемы. Следовательно гормональная терапия гемангиом не только самостоятельный, но и вспомогательный метод лечения. Гормонотерапия при синдроме Казабаха - Мерритт у детей дает не только хороший онкологический и функциональный, но и терапевтический результат, что приводит к нормализации анализов крови. Следовательно, гормональную терапию при синдроме Казабаха - Мерритт (у детей с гемангиомами может развиться тромбоцитопения, обусловленная скоплением и гибелью тромбоцитов в сосудистой опухоли ) необходимо рассматривать как основной метод лечения данной патологии.

Криогенное лечение

Широкое применение локального низкотемпературного воздействия связано с использованием специальных аппаратов и криогенных систем, что позволяет расширить возможности метода. Благодаря таким важным свойствам, как безболезненность, отсутствие кровотечения и заметной общей реакции организма, четкая демаркация очага локального охлаждения делает криогенный метод весьма привлекательным для детской хирургии и обусловливает его широкое распространение в лечении гемангиом. Криогенному лечению подлежат все простые гемангиомы небольшой площади, любой локализации и в любом возрасте ребенка. Для лечебного воздействия применяется аппаратный криогенный метод, где в качестве хладагента используется жидкий азот с температурой кипения -196оС. Как правило, это амбулаторный способ лечения без существенных материальных затрат. Оптимальная продолжительность криовоздействия - 20-25 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-10 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках. Общая площадь криовоздействия не должна превышать 10 см2.

СВЧ-криогенное лечение

Предварительное микроволновое (СВЧ) облучение области, подлежащей замораживанию. Показанием к проведению СВЧ-криогенного метода лечения служило наличие кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью, чаще - сложной локализации, не поддающихся или плохо поддающихся лечению другими способами независимо от возраста ребенка. В ряде случаев также целесообразно проводить СВЧ-криогенное лечение по индивидуальным показаниям (новорожденный ребенок и относительно большой объем опухоли). Методика СВЧ-криодеструкции достаточно проста, проводится в амбулаторных условиях и не требует анестезии. Область гемангиомы облучалась СВЧ-полем с помощью контактного излучателя с последующей немедленной криодеструкцией автономным аппаратом для локального замораживания, разработанным в нашей клинике. Выбор режима облучения и аппарата для облучения зависел от объема гемангиомы и высоты ее над уровнем кожи.

Обширные и глубокие гемангиомы сложной анатомической локализации

Использование рентгенангиографии в диагностике обширных и глубоких гемангиом позволило обнаружить, что во всех без исключения случаях к основному массиву опухоли подходит крупный артериальный ствол аномального строения, питающий сосудистую опухоль и поддерживающий ее бурный рост, который не дает успешно использовать методы консервативного и хирургического лечения и препятствует полной регрессии опухоли.

На основании полученных данных в клинике была разработана концепция лечения обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации.

Основные составляющие этой концепции таковы:

- обязательная ангиография
- эмболизация опухоли
- криогенное, СВЧ-криогенное, локальная гипертермия, комбинированное или другое лечение.

При простых гемангиомах наиболее целесообразно использовать криогенный метод, так как он в состоянии гарантировать полный успех лечения и совершенный косметический результат. При лечении простых гемангиом большой площади гормональная и лучевая терапия являются методами выбора, при которых может быть получен хороший лечебный эффект, а применение других способов позволяет добиться лучшего косметического результата. При кавернозных и комбинированных гемангиомах наиболее эффективны склерозирующий, хирургический и СВЧ-криогенный методы. При обширных и глубоких гемангиомах околоушной области эффективно комплексное лечение, включающее в себя обязательную ангиографию и эмболизацию опухоли. Иногда в лечении этой группы больных используются СВЧ-криогенный метод и гормональный, реже - склерозирующий, криогенный и лучевой, но не следует применять хирургическое удаление опухоли и электрокоагуляцию.

Литература

1) Лобков Н. П.,  Кодрян Н. Н. // Арх. патологии.— 1977.— Вып. 3.— С. 44–60. 
2) Федореев Г. А. Гемангиомы.— М., 1974.— 262 с. 
3) Момотов А. Г. и др. // Клиническая хирургия.— 1992.— № 6.— С. 44–47. 
4) Исаков Ю. Ф. // Педиатрия.— 1995.— № 4.— С. 18–21.