Реферат на тему: «Истинная склеродермическая почка»

Аватар пользователя Доктор
Body: 

При системной склеродермии вовлечение почек в патологический процесс проявляется в двух формах:

Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка). Она развивается у 10-15% больных системной склеродермией, как правило, в первые 5 лет от начала болезни, чаще - в холодное время года. Основной фактор риска её развития - диффузная кожная форма склеродермии при прогрессирующем течении (быстрое прогрессирование кожного поражения в течение нескольких месяцев). Дополнительные факторы риска - пожилой и старческий возраст, мужской пол, принадлежность к негроидной расе. Основные клинические проявления: олигоанурия, артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия. В основе острой нефропатии лежит генерализованное поражение артериол почек и развитие кортикальных некрозов, что приводит к острой почечной недостаточности.

Хроническая нефропатия - наиболее частое поражение почек при системной склеродермии. Морфологическим субстратом этого вида патологии почек является поражение сосудов и клубочков почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика хронической склеродермической нефропатии соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие ХПН).

Хроническую склеродермическую нефропатию по выраженности клинических проявлений, функциональных нарушений и морфологических изменений подразделяют на три степени: субклиническую (минимальную), умеренную и выраженную (Гуйда П.П, 2001).

Для I степени хронической склеродермической нефропатии свойственны преходящие незначительные изменения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и/или небольшие функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации до 50-40 мл/мин).

Хроническая склеродермическая нефропатия умеренной степени протекает с наличием небольших, но стойких изменений в моче (протеинурия в пределах мочевого синдрома, изменения мочевого осадка), сочетающихся с функциональными нарушениями почек.

При выраженной степени хронической склеродермической нефропатии, наряду с мочевым синдромом и функциональными нарушениями обнаруживаются отеки, артериальная гипертензия, контролируемая современными антигипертензивными препаратами, повышенное содержание серомукоида в моче и ренина в крови.

Хроническая склеродермическая нефропатия развивается постепенно — в течение многих месяцев и лет (в зависимости от степени выраженности) и протекает относительно доброкачественно (по данным Н.Г. Гусевой, летальность в этой группе больных составляет 5,9%). Длительное применение средних и высоких доз глюкокортикосте-роидов ускоряет прогрессировапие ХПН у больных с системной склеродермией.

Наиболее важными признаками для выделения вариантов склеродермической нефропатии представляются различия в характере и стойкости мочевого синдрома, уровне серомукоида мочи и снижении клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в патологический процесс. При функциональном исследовании выявлено существенное снижение скорости клубочковой фильтрации уже при субклиническом поражении почек. Величина почечного кровотока при хронической нефропатии, за некоторыми исключениями, в среднем длительное время остается в пределах нормы, тогда как при острой склеродермической нефропатии отмечается резкое (почти в 3>раза) его снижение.

 

 

Патоморфология системной склеродермии

В основе патологии почек при системной склеродермии лежит поражение почечных артерий среднего и малого калибра. Морфологические изменения варьируют в зависимости от остроты и тяжести сосудистого поражения.

При острой склеродермической нефропатии макроскопически отмечают нормальные размеры и гладкую поверхность почек. При развитии острой почечной недостаточности на фоне хронического поражения поверхность почек может быть зернистой, с геморрагическим крапом и множественными инфарктами. Микроскопически выявляют два типа острого поражения сосудов:

отёк, мукоидное набухание и пролиферация клеток интимы преимущественно междольковых и в меньшей степени дуговых артерий;

фибриноидный некроз артериол, в том числе приносящих и выносящих, а также гломерулярных капилляров, неотличимый от изменений, возникающих при злокачественной артериальной гипертензии.

В результате обоих типов повреждения значительно сужается просвет поражённого сосуда, чему способствуют также агрегация и фрагментация эритроцитов, отражающие процессы тромботической микроангиопатии. Резкое сужение сосудов приводит к ишемии перфузируемой ткани. Хронические сосудистые изменения представлены фиброэластозом интимы артерий, фиброзным утолщением адвентиции и артериолосклерозом.

При развитии тяжёлой острой склеродермической нефропатии изменения развиваются не только в сосудах, но и в клубочках. Отмечаются фибриновые тромбы в воротах клубочка или в просвете капилляров, носящие очаговый или диффузный характер, явления мезангиолизиса, гиперплазия клеток ЮГА.

Хронические изменения клубочков представлены гломерулосклерозом, аналогичным тому, который наблюдается при заболеваниях, протекающих с внутрисосудистой коагуляцией крови и ишемией гломерул - гемолитико-уремическом синдроме и злокачественной артериальной гипертензии.

Наряду с сосудистыми и гломерулярными изменениями при системной склеродермии отмечают также тубулоинтерстициальные. В тяжёлых случаях острой склеродермической нефропатии это кортикальные инфаркты с некрозом паренхимы, в более лёгких - инфаркты небольших групп канальцев. Хроническое тубулоинтерстициальное поражение представлено атрофией канальцев, фиброзом и лимфоцитарной инфильтрацией интерстиция.

Как уже говорилось есть острая и хроническая нефропатия.

В патогенезе обеих форм склеродермической нефропатии основную роль играют сосудистые нарушения, как структурные, так и функциональные. Острые патоморфологические изменения (мукоидное набухание интимы артерий, фибриноидный некроз артериол, интракапиллярный гломерулярный тромбоз, инфаркты почек), носящие выраженный диффузный характер, постоянно отмечаются у пациентов с истинной склеродермической почкой, в том числе и в отсутствие тяжёлой артериальной гипертензии. Очаговые острые изменения могут в ряде случаев выявляться у больных с умеренной почечной недостаточностью, артериальной гипертензиеи или протеинурией. Хронические изменения в виде склероза интимы артерий, артериолосклероза, гломерулосклероза, атрофии канальцев и интерстициального фиброза характерны для больных с медленно прогрессирующей склеродермической нефропатией, клинически проявляющейся стабильной почечной недостаточностью, умеренной протеинурией с артериальной гипертензией или без неё. Аналогичные изменения могут наблюдаться у больных, перенёсших острую склеродермическую нефропатию, после чего функция почек полностью не восстановилась.

Кроме структурных изменений, приводящих к сужению просвета сосудов, вклад в развитие ишемии почек вносит также спазм мелких почечных артерий, усиливающий нарушения внутрипочечного кровотока. У больных склеродермической нефропатией функциональную вазоконстрикцию внутриорганных сосудов рассматривают как локальный почечный эквивалент генерализованного синдрома Рейно. Механизм этого феномена не до конца изучен, однако развитие почечного синдрома Рейно при воздействии холода, доказанное в ряде исследований, свидетельствует о важной роли симпатической нервной системы.

Большое значение в генезе почечной патологии при системной склеродермии придают активации РААС. Повышенный уровень ренина плазмы отмечен у больных с истинной склеродермической почкой уже в дебюте процесса, а также при умеренной артериальной гипертензии в случае хронической склеродермической нефропатии. Данный факт в сочетании с чётким положительным эффектом ингибиторов АПФ при системной склеродермии подтверждает гипотезу об участии РААС в нарушении почечного кровотока. Механизм этого воздействия можно представить следующим образом. Функциональная вазоконстрикция почечных сосудов наслаивается на их структурные изменения, приводя к нарушению перфузии почек. Развившаяся в результате этого ишемия ЮГА сопровождается повышением секреции ренина, образованием избыточного количества ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает общую и локально почечную вазоконстрикцию, усугубляя уже имеющиеся нарушения. Таким образом, активация РААС при склеродермической нефропатии - вторичный феномен, который, однако, вносит важный вклад в формирование порочного круга вазоконстрикции и сосудистого повреждения, лежащих в основе почечной патологии.

 

 

Факторы риска истинной склеродермической почки

Факторы риска

Факторами риска ие являются

Диффузная кожная форма системной склеродермии

Быстрое прогрессирование кожного процесса

Продолжительность болезни < 4 лет

Развитие анемии de novo

Развитие поражения сердца de novo: выпота в полости перикарда сердечной недостаточности

Высокие дозы глюкокортикоидов

Существующая артериальная гипертензия

Изменения в анализе мочи

Существующее повышение креатинина крови

Существующее повышение ренина плазмы

Острая склеродермическая нефропатия - ургентная нефрологическая патология, для диагностики которой используют следующие критерии: внезапное развитие тяжёлой или нарастание тяжести существующей артериальной гипертензии (артериальное давление > 160/90 мм рт.ст.); гипертоническая ретинопатия III-IV степени (на глазном дне геморрагии, плазморрагии, отёк диска зрительного нерва); быстрое ухудшение функции почек; увеличенная по крайней мере вдвое по сравнению с нормой активность ренина плазмы. Другими типичными признаками являются гипертоническая энцефалопатия (характерны судороги), сердечная недостаточность (часто с развитием отёка лёгких), микроангиопатическая гемолитическая анемия. В некоторых случаях истинной склеродермической почки олигурическая острая почечная недостаточность развивается при отсутствии артериальной гипертензии или при умеренном повышении артериального давления. Протеинурия, отмечаемая почти у всех больных, обычно предшествует артериальной гипертензии и нарастает в ходе развития истинной склеродермической почки, хотя нефротический синдром не формируется. В осадке мочи определяются эритроциты и эритроцитарные цилиндры.

До настоящего времени истинная склеродермическая почка остаётся наиболее частой причиной смерти больных системной склеродермией, несмотря на то, что внедрение в практику ингибиторов АПФ кардинально изменило её прогноз (до начала применения ингибиторов АПФ больные умирали в течение 3-6 мес). Чтобы не пропустить момент начала острой склеродермической нефропатии, с учётом особенностей её развития, всех больных с диффузной системной склеродермией, особенно в первые 5 лет болезни, следует тщательно наблюдать. Необходим ежемесячный контроль артериального давления, один раз в 3 мес - определение суточной протеинурии и контроль функции почек (проба Реберга). Протеинурия, превышающая 0,5 г/сут, снижение СКФ до 60 мл/мин, стойкая артериальная гипертензия требуют незамедлительного начала лечения склеродермии.

Диагностика системной склеродермии и поражения почек

При лабораторном исследовании у пациентов с системной склеродермией могут выявить анемию, умеренное увеличение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопению, гиперпротеинемию с гипергаммаглобулинемией, повышенный уровень С-реактивного белка и фибриногена. При иммунологическом исследовании обнаруживают антинуклеарный фактор (у 80% больных), ревматоидный фактор (преимущественно у больных с синдромом Шёгрена) и специфические антинуклеарные «склеродермические» антитела. К ним относятся:

антитопоизомеразные (прежнее название - aHTH-Scl-70), выявляемые преимущественно при диффузной кожной форме системной склеродермии;

антицентромерные - у 70-80% больных с лимитированной формой системной склеродермии;

анти-РНК-полимеразные - ассоциированые с высокой частотой поражения почек.

 

Лечение склеродермической нефропатии: особенности

При малосимптомном поражении почек, отмечаемом у большинства больных системной склеродермией, в случае нормального артериального давления специального лечения можно не проводить. Развитие умеренной артериальной гипертензии служит показанием к началу антигипертензивной терапии. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, подавляющие повышенную при склеродермической нефропатии активность ренина плазмы. Возможно назначение любых препаратов этой группы в дозах, обеспечивающих нормализацию артериального давления. В случае развития побочных явлений (кашель, цитопения) при использовании ингибиторов АПФ следует назначать бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, преимущественно в ретардных формах, альфа-адреноблокаторы, диуретики в различных комбинациях.

Поскольку развитие острой склеродермической нефропатии предсказать невозможно, всем больным с диффузной формой системной склеродермии показано тщательное динамическое наблюдение с регулярным исследованием функции почек. Им следует избегать ситуаций, при которых возможно ухудшение перфузии почек (гипогидратация, массивная диуретическая терапия, приводящая к гиповолемии, артериальная гипотензия вследствие использования некоторых лекарств, переохлаждение) из-за опасности спровоцировать развитие истинной склеродермической почки.

В случае возникновения злокачественной артериальной гипертензии или появления признаков почечной недостаточности лечение склеродермии необходимо начинать немедленно, поскольку естественное течение острой склеродермической нефропатии отличается быстрым прогрессированием, приводящим к развитию олигурической острой почечной недостаточности или к летальному исходу.

Основа лечения острой склеродермической нефропатии - ингибиторы АПФ, внедрение которых в клиническую практику изменило прогноз истинной склеродермической почки: до применения этих препаратов выживаемость больных в течение первого года составляла 18%, после начала использования - 76%.

Тщательный контроль артериального давления - приоритетное направление лечения острой склеродермической нефропатии, поскольку он позволяет затормозить прогрессирование почечной недостаточности и избежать поражения сердца, ЦНС, глаз. Однако следует избегать слишком быстрого снижения артериального давления, чтобы не спровоцировать дальнейшего ухудшения почечной перфузии с развитием ишемического острого канальцевого некроза. Ингибиторы АПФ целесообразно сочетать с блокаторами кальциевых каналов. Дозы следует подбирать таким образом, чтобы добиться снижения как систолического, так и диастолического артериального давленияна 10-15 мм рт.ст. в день, целевой уровень диастолического артериального давления - 90-80 мм. рт.ст.

В последнее время для лечения острой склеродермической нефропатии рекомендуют использовать простагландин Е1 в виде внутривенных инфу-зий, который помогает устранить микрососудистое повреждение, восстановить перфузию почечной паренхимы, не вызывая при этом артериальной гипотензии.

При необходимости (олигурическая острая почечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия) показано лечение гемодиализом. У больных системной склеродермией проведение гемодиализа часто проблематично из-за трудностей формирования сосудистого доступа при склеродермическом процессе (спазм крупных сосудов, индурация кожи, тромбоз артериовенозной фистулы). В ряде случаев возможно спонтанное восстановление функции почек у больных, перенёсших острую склеродермическую нефропатию, через несколько месяцев (до 1 года) лечения гемодиализом, что позволяет на некоторый срок прекратить его процедуры. Для длительного заместительного лечения склеродермии лучше применять перитонеальный диализ, который, однако, часто осложняется фиброзом брюшины.

Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии

Патология

Лечение

Кожи 
– быстро прогрессирующая индурация

ДП (600 – 1000 мг/сут) ГКС: преднизолон (10 – 20 мг/сут)
ДМСО, лидаза (местно)

Сосудов
– синдром Рейно, дигитальные язвы
– некрозы

Антагонисты кальция: нифедипин (30 – 60 мг/сут) и др.
Кетансерин (40 – 80 мг/сут), ингибиторы АПФ: каптоприл
(20 – 50 мг/сут), альпростадил (внутривенно, внутриартериально), 
пентоксифиллин, дипиридамол, реополиглюкин, тиклопидин, 
медекассол (мазь) на дигитальные язвочки

Опорно-двигательного аппарата
– артрит
– миозит
– контрактуры ДП (300 – 600 мг/сут)

ГКС: преднизолон (20 – 50 мг/сут), ИД: метотрексат и др. 
НПВП, аминохинолины ЛФК, массаж, физиотерапия

Легких
– фиброзирующий альвеолит
– легочная гипертензия

ГКС: преднизолон (30 – 40 мг/сут) ДП (600 мг/сут) ИД: 
циклофосфан (100 мг/сут, по 200 мг 2 раза в неделю внутримышечно) антагонисты кальция: нифедипин(30 – 60 мг/сут и др. ингибиторы АПФ: каптоприл (по 25 – 100 мг/сут)

Сердца
– миокардит
– кардиофиброз
– ишемия и некроз
– нарушения ритма

ГКС: преднизолон (40 – 30 мг/сут), ДП (600 мг/сут), ингибиторы АПФ: 
каптоприл (25 – 50 мг/сут) и др., антагонисты кальция (нифедипин и др.), антиаритмическая терапия

Желудочно-кишечного тракта
– рефлюкс-эзофагит
– структура пищевода
– нарушения всасывания

Гастропротекторы
Н2-блокаторы, омепразол (20 – 40 мг/сут), 
бужирование; хирургическая коррекция, антибиотики

Почек
– истинная острая склеродермическая почка, ренальная гипертония

Ингибиторы АПФ: каптоприл (50 – 250 мг/сут); антагонисты кальция: нифедипин (60 – 90 мг/сут); интракорпоральная терапия: плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция, гемофильтрация, трансплантация

Примечание. ГКС – глюкокортикостероиды, ДМСО – диметилсульфоксид (димексид), ИД – иммунодепрессанты, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты. ДП - Д-пеницилламин.