Рожистое воспаление левой голени , буллезная форма

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
54 года.
Пол больного: 
Женский.
Диагноз клинический: 
Рожистое воспаление левой голени , буллезная форма
Жалобы больного: 
Больная жалуется на покраснение , болезненность , отечность и высыпа-ния на коже левой голени , повышение температуры тела , общую слабость , утомляемость.
Инструментальное обследование: 
Общеклинические исследования.
Дифференциальный диагноз: 
Данное заболевание необходимо диагностировать с такими патологиями как вульгарная пузырчатка.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

 

ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ

 

 

Фамилия

Имя

Отчество:

Адрес

Возраст:      54 года

Место работы : областной кожвендиспансер

Должность : лаборант серологической  лаборатории

Дата поступления:  18.09.2000

Диагноз при поступлении:  рожистое воспаление левой голени , буллезная форма

 

ЖАЛОБЫ

 

Больная жалуется на покраснение , болезненность ,  отечность и высыпания на коже левой голени , повышение температуры тела , общую слабость , утомляемость.

 

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

 

Считает себя больной с 13.09.2000 г. , когда  через два дня после ожога пятого пальца левой стопы повысилась температура тела до 39-40 °С   , а  15.09.2000 появилась гиперемия левой голени , отечность  и увеличение конечности в размерах .17.09.2000 отмечалось  появление пузырей .После осмотра врачом-дерматологом в поликлинике больная была направлена на стационарное лечение в областной кожно-венерологический диспансер.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Ребенок от 2-й беременности, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала .Школу начала посещать с 7-ми лет .Трудовую деятельность начала в 20 лет .В настоящее время работает лаборантом серологической лаборатории , профессиональных вредностей не имеет , материально-бытовые условия удовлетворительные, питание  регулярное, вредных привычек не имеет. Психологический климат в семье нормальный, психотравм не было, конфликтных ситуаций по месту работы больная не отмечает. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ветряная оспа, хронический фарингит. Первые менструации появились в 13 лет , в настоящее время менопауза .Было 2 беременности закончившиеся нормальными родами.

 

 

 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

В семье и у ближайших родственников наличие нервно-психических заболеваний , алкоголизма , наркомании , туберкулеза , сифилиса сосудистых и аллергических заболеваний отрицает  Наследственность не отягощена .

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

STATUS  PRAESENS

 

Рост – 160 см , вес – 100 кг .

Окраска кожи телесная с матовым блеском , имеется местный очаг изменения окраски на левой голене и стопе. Рисунок кожи и рельеф не изменены. Тургор кожи и эластичность несколько снижены. Кожные фолликулы , волосы и ногти не изменены. Влажность умеренная с несколько сниженным салоотделением , акроцианоз, рубцы, гипер- и гипопигментации  отсутствуют

 Общее состояние удовлетворительное. Подкожно-жировой слой избыточно развит , конституция гиперстеническая, периферические лимфоузлы не увеличены

Система органов дыхания:

Данные топографической перкуссии легких:

 

Линии

Справа

Слева

Окологрудинная

Среднеключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

пятое межреберье

6 ребро

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

остистый отросток Th11

------

------

7 ребро

8 ребро

9 ребро

10 ребро

остистый отросток Th11

 

Экскурсия нижних краев легких:

 

Линия

         С  П  Р

А  В  А

         С  Л  Е

В  А

 

на вдохе

на выдохе

на вдохе

на выдохе

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

1 см

2 см

1 см

1 см

2 см

1 см

1 см

2 см

1 см

1 см

2 см

1 см

 

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Тип дыхания смешанный, движения грудной клетки при дыхании симметричные. При пальпации грудная клетка безболезненна. Перкуторный звук над всеми легочными полями ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах левого легкого ,  хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 80 в 1’, ЧДД 17 в 1’, АД 185/110 мм Hg .При осмотре область сердца не изменена. Видимой пульсации не отмечается. Верхушечный толчок определяется в IV межреберьи на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, положительный, локализованный, площадью до 1 см2, достаточной силы. Границы сердца:

Правая – по правой грудинной линии

Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Верхняя – во 2-м межреберьи слева.

При аускультации тоны сердца ясные, умеренно выраженная дыхательная аритмия ритмичные, выслушивается акцент второго тона над аортой, шумов нет.

Система органов пищеварения:

 Язык у корня умеренно обложен налетом, влажный. Зубы молочные, ровные, без видимых кариозных изменений. Живот нормальной конфигурации, в дыхании участвует симметрично, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы Кера, Ортнера, Кача, Мейо-Робсона, Гротта отрицательны. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа диаметром до 3 см. Печень не пальпируется, перкуторно нижний край печени по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения:

При осмотре поясничная область не изменена. Пальпация по ходу мочеточников и в проекции мочевого пузыря безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, моча нормального цвета.

НеРВНАЯ СИСТЕМА:

Умственное развитие соответствует возрасту. Память нормальная. Успеваемость хорошая. Обоняние, вкус не нарушены. Зрение снижено (дальнозоркость). Слух нормальный. По черепно-мозговым нервам без патологии. Координация движений не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы D = S, патологических рефлексов нет.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ:

Дермографизм розовый, появляется через 30 секунд длительностью 2 минуты, устойчивый.

 

МЕСТНЫЙ СТАТУС:

 

Патологический процесс охватывает кожу левой голени и стопы , где по всей поверхности отмечается резкий отек , гиперемия кожи с неровными границами , с валиком по периферии. Кожа в очаге блестящая , напряженная , отмечается местное повышение температуры , в средней трети голени на наружной поверхности отмечается пузырь диаметром 20 см наполненный серозным содержимым. По внутренней поверхности нижней трети левой голени имеется разрешившийся пузырь с сохранившейся покрышкой и серозным отделяемым , левая голень и стопа отечны , увеличены в размерах , болезненные при пальпации

 

 

 
 
 
РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы.

1. Общий анализ крови

 

1.06.2000 г.

Эритроциты

3,2 · 1012 / л

Гемоглобин

106 г/ л

Цветовой показатель

0,9     

Лейкоциты

10,0 · 109 / л

      Эозинофилы

1%

      Нейтрофилы

 

           Палочкоядерные

2%

           Сегментоядерные

74 %

      Лимфоциты

21 %

      Моноциты

6 %

СОЭ

45 мм/ ч.

2. Исследование сыворотки крови  1.06.2000 г.

Белок общий

77 г/л

Альбумины

56%

a1- глобулины

7%

a2-глобулины

7%

b - глобулины

12%

c - глобулины

18%

Мочевина

3,7 ммоль/л

К

4,5 ммоль/л

Са

2,7 ммоль/л

Na

150 ммоль/л

Р

1,48 ммоль/л

Щел. фосфатаза

408 ЕД/л

1.Глюкоза крови 2.06.2000г. – 6,1 ммоль/ л.

2.Коагулограмма 2.06.2000г.

Фибриноген В

0

Тромботест

V – VI

Время рекальцификации

2’10”

Толерантность к гепарину

3’

Фибриноген

2,6 г/л

Фибринолитич. Активность

26%

 

 

5.   Общие анализы мочи

 

20.09.2000г.

06.10.2000г.

Количество

100 мл

80 мл

Цвет

Сол. -Желтый

Сол. – желтый

Прозрачность

Сниж.

Полная

Реакция

нейтральная

6,8

Удельный вес

1020

1012

Белок

0,33

-

Сахар

Нет

Нет

Эпителий

-

-

Лейкоциты

-

-

Эритроциты

-

-

Цилиндры

 

-

Соли – оксалаты

+

+

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ :20.09.2000 Проведена микроскопия отделяемого из пузырей . Видны грамположительные кокки 6-8 в поле зрения

 

ДИАГНОЗ:

Предварительный диагноз:

Рожистое воспаление левой голени , буллезная форма

 

Дифференциальный диагноз:

 

Данное заболевание необходимо диагностировать с такими патологиями как вульгарная пузырчатка , в отличии от нее имеются признаки воспаления указывающие на инфекционный характер (лейкоцитоз, повышение СОЭ , воспалительный инфильтрат, острое начало) заболевания

 

Клинический диагноз :

 

На основании жалоб : на покраснение , болезненность ,  отечность и высыпания на коже левой голени , повышение температуры тела , общую слабость , утомляемость.

На основании данных анамнеза болезни :острое начало после травмы с быстрым развитием отечности и образованием пузырей .

На основании объективного исследования : Патологический процесс охватывает кожу левой голени и стопы , где по всей поверхности отмечается резкий отек , гиперемия кожи с неровными границами , с валиком по периферии. Кожа в очаге блестящая , напряженная , отмечается местное повышение температуры, в средней трети голени на наружной поверхности отмечается пузырь диаметром 20 см наполненный серозным содержимым. По внутренней поверхности нижней трети левой голени имеется разрешившийся пузырь с сохранившейся покрышкой и серозным отделяемым , левая голень и стопа отечны , увеличены в размерах , болезненные при пальпации.

На основании данных дополнительных методов обследования : отмечается лейкоцитоз до 10,0 · 109 / л и повышение СОЭ до 45 мм/ ч., при бактериологическом исследовании выделены кокки 6-8 в поле зрения

Сопутствующий диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. подтверждается данными объективного исследования : АД 185/110 мм , гипертрофия миокарда левого желудочка с расширением левой границы относительной сердечной тупости и акцентом второго тона над аортой.

Таким образом, можно сформулировать окончательный клинический диагноз: Рожистое воспаление левой голени , буллезная форма

 

ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериальная терапия :

Rp.:Sol.Gentamycini-80

      D.t.d.N.20 in amp.

      S. по 2 мл 3 раза в день  внутримышечно

#

Rp.:Cefazolinum 1,0

       D.t.d.N.25 in amp

       S. По 1 мл 2 раза в день внутримышечно

#

Rp. :Tab.Biseptolum-480

        D.S. По 1 таблетке 4 раза в день

 

Витаминотерапия:

Rp. :Tab. Acidi ascorbinici 0,5

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день

#

Rp. : Tab. Acidi lipoici 0,025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день

Гипотензивная терапия :

Rp.: Tab . Clophelinum 0,075

D.S.По 1 таблетке 2 раза в день

#

Rp.: Tab. Furosemidi 0,05

D.S.По 1 таблетке  3 раза в день

 

Местно :

Rp.: Sol.Hydrogenii peroxidi 8%

D.S.Протирать пораженную поверхность

#

Rp.  Sol Rivanoli 0,5%

D.S.Местно в виде примочек

 

ДНЕВНИКИ

 

01.10.2000

Жалобы на отечность и болезненность в области левой голени и стопы , увеличение конечности в размерах , незначительное отделяемое из пузыря.

Состояние удовлетворительное. Легкие и сердечно-сосудистая системы без патологии. ЧДД 18 в мин, АД- 170/100. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, 84 в минуту. Температура – 37,2 °С При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный, газы отходят. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные.

 

10.09.2000

Жалобы на отечность и незначительное покраснение в области левой стопы , скудное отделяемое из вскрывшегося пузыря.

Состояние удовлетворительное. Легкие и сердечно-сосудистая системы без патологии. ЧДД 18 в мин, АД- 170/100. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, 84 в минуту. Температура – 36,9 °С При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный, газы отходят. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные.

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная поступила на стационарное лечение 18.09.2000 , когда после предшествующего ожога мизинца левой ноги появились симптомы рожистого воспаления : отечность , гиперемия , болезненность с последующим развитием пузырей с серозным содержимым , вследствие чего ей был поставлен диагноз : Рожистое воспаление левой голени , буллезная форма . В ходе проведенного лечения с антибиотикотерапией отмечается улучшение как общего состояния больной так и  в области очага рожистого воспаления. Необходима дальнейшая антибиотикотерапия в течении 1 недели для предотвращения рецидивов, в дальнейшем проведение иммунокорректирующей терапии

 

ПРОГНОЗ

         Исходя из данных по заболеванию (ограниченный процесс) и отсутствие серьёзной сопутствующей патологии при выполнении предписаний врача, адекватной и своевременной терапии, соблюдения режима и полноценного питания прогноз  для выздоровления , жизни и восстановления трудоспособности благоприятный

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.М.Д. Машковский Лекарственные средства. в 2-х томах М.: Медицина 1994.

2.Ю.К. Скрипкин с соавт. Кожные и венерические болезни: Учебник. - М.: Медицина, 1995. - 464 с.

3.Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. В 30-ти томах. -М.: “Сов. Энциклопедия”. -1975-1985 гг. Т. 12, 19, 21.

4.С.Т. Павлов с соавт. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицина, 1985. - 368 с.

 

30.09.2000