Спорадический кистозно-узловой эутиреоидный зоб III степени.

Главные вкладки

Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
64 года.
Пол больного: 
Женский.
Диагноз клинический: 
Спорадический кистозно-узловой эутиреоидный зоб III степени.
Жалобы больного: 
Предъявляет жалобы на увеличение области шеи, а также на затруднение глотания твердой пищи.
Инструментальное обследование: 
1. ОАК. 2. ОАМ. 3. RW 4. Глюкоза крови. 5. Группа крови и Rh 6. Печеночные пробы. 7. Креатинин крови. 8. Коагулограмма. 9. Электролиты крови 10. ЭКГ. 11. УЗИ щитовидной железы. 12. Кровь на ТТГ, Т3 и Т4. 13. Радиоизотопное исследование щитовидной железы. 14. Сцинтиграфия щитовидной железы.
Особенности истории болезни: 
Иссечение послеоперационного рубца по передней поверхности шеи под общим обезболиванием с ИВЛ.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Паспортные данные

 

  1. Ф.ИО. –.
  2. Возраст – 64 года.
  3. Пол – женский
  4. Профессия, место работы – пенсионер
  5. время поступления в клинику – 21.05.02

 

 

Жалобы больного на момент обследования

Предъявляет жалобы на увеличение области шеи, а также на затруднение глотания твердой пищи.

 

 

История настоящего заболевания

Больной считает себя с 2000 года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. В августе того же года была проведена операция по удалению правой доли щитовидной железы. После операции отмечалось временное улучшение состояния, исчезли жалобы. Однако через 1,5 года состояние ухудшилось. Сначала вновь появилось увеличение области шеи, а затем затруднение глотания.

 

История жизни больного

Родилась в Запорожье. Росла и развивалась согласно возрасту. Эпидемическая и эндемическая характеристика области без особенностей. Питание нормальное. Вредные привычки отрицает. Профессиональные вредности отрицает. Наследственные заболевания не отмечает. Перенесла несколько ОРЗ и операцию по удалению правой доли щитовидной железы. Беременность одна, которая закончилась нормальными родами.

 

Данные объективного обследования

Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостени­ческая. Вес 60 кг, рост 168 см, температура тела в подмышечной впадине 36,70С.

Кожные покровы бледного цвета, эластичные, умеренной влажности. Гиперпигментации, «сосудистые звездочки», «цианотичной бабочки», сыпи, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены.

Видимые слизистые бледного цвета, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Ногти, во­лосы без патологических изменений.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределена равномерно, толщина складки ниже угла лопатки 0.6 см, в области пупка 1 см. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.

Лимфоузлы не пальпируются. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая бледно-розовая.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует. Контрактуры, фибриллярные подергивания, гиперкинезы отсутствуют.

Форма костей не изменена, припухлости, утолщения, болез­ненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.

 

Система органов дыхания.

При осмотре: носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, кожа над ними не изменена, осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки нормостеническая, асим­метрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные пространства выражены умеренно. Ширина межрёбер­ных промежутков 1,5 см, направление рёбер косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Подгру­динный угол - 900. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании рав­номерное, незначительное втяжение на вдохе межрёберных промежутков. Число дыхательных движений – 25 в минуту. Дыхание неглубокое, ритмичное, незначительная инспираторная одышка.

При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами  легких. Шума трения плевры не ощущается.

 При проведении сравнительной перкуссии над перкути­руемой поверхностью лёгких коробочный перкуторный звук, одинаковый с обеих сторон.

 

Данные топографической перкуссии легких:

 

Высота стояния верхушек лёгкого:

Лёгкое

Спереди

Сзади

Правое

на 3 см выше ключицы

на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см лате­ральнее остистого отростка 7 шей­ного позвонка

Левое

на 3 см выше ключицы

на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см лате­ральнее остистого отростка 7 шей­ного позвонка

 

Нижние границы лёгкого (по ребрам):

Линии

Справа

Слева

Парастернальная линия

4 низ

4 низ

Среднеключичная линия

6 верх

6 верх

Передняя аксиллярная линия

7 низ

7 низ

Средняя аксиллярная линия

8 верх

8 верх

Задняя аксиллярная линия

9 низ

9 низ

Лопаточная линия

10 низ

10 низ

Околопозвоночная линия

11 низ

11 низ

 

Экскурсия нижних краев легких:

Линия

Справа

Слева

на вдохе

на выдохе

на вдохе

на выдохе

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

1 см

2 см

1 см

1 см

2 см

1 см

1 см

2 см

1 см

1 см

2 см

1 см

 

При аускультации легких над легкими в средних отделах жесткое дыхание, в нижних отделах застойные хрипы (влажные мелкопузырчатые). Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изме­нена.

 

Сердечно-сосудистая система

При осмотре: сердечного горба, верхушечного и сердечного толчков, видимой пульсации сосудов, "пляски каротид", пульсация шейных вен, пульсации яремной ямки не наблюдается.

При пальпации: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнаружи от среднеключичной линии площадью 2.5 см2, высокий, сильный. Пульсации во втором межреберье слева и справа нет. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая

на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межребе­рьи

Левая

на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи

Верхняя

по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной ли­нии

 

Границы абсолютной сердечной тупости:

Граница

Локализация

Правая

по левому краю грудины в 4 межреберьи

Левая

на уровне левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи

Верхняя

хрящ 4 ребра по левой окологрудинной ли­нии

 

Контуры сердца и сосудистого пучка:

место определения

граница

справа

слева

2 межреберье

по правому краю грудины

по левому краю грудины

3 межреберье

на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

на 1 см кнаружи от левого края грудины

4 межреберье

на 1 см кнаружи от правого края грудины

на 2.5 см кнаружи от левого края грудины

5 межреберье

на 1 см кнаружи от правого края грудины

на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

 

Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация сердца: отмечается увеличение размеров сердца влево.

При аускультации сердца: деятельность ритмичная, ЧСС 70 в мин. Тоны сердца приглушены, сохранены. Расщепления, раздвоения тонов, шумов сердца, шума трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов: при осмотре видимой пульсации нет, при пальпации артерии плотные, не извитые. Артериальная пульсация пальпируется на височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бед­ренной, подколенной, передней и задней большеберцовых артериях и на тыльной арте­рии стопы; пульсация симметричная не ослабленная. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено.

Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, 70 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Венный и капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения

Полость рта: запах изо рта отсутствует. Слизистая полости рта бледного цвета, умеренно влажная, губы бледно-розовые с синюшным оттенком. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, протезированы верхняя правая 4 и 7, левая 5; нижняя правая 4 и левая 6.

3 2 1 2

2 1 2 3

3 2 1 2

2 1 2 3

Язык бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой выражен умеренно, язв и трещин нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розо­вые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, чистые. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые.

Живот при исследовании стоя и лёжа не увеличен, обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании равномерно. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Пупочное кольцо не изменено.

При по­верхностной ориентировочной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный (симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные во всех отделах). Грыж белой линии живота и диа­стаза прямых мышц нет.

При глубокой проникающей методической пальпации в левой подвздошной области сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 7 см в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, смещающегося в пределах 3 см; в правой подвздошной области слепая кишка прощупывается в виде несколько расширяющегося книзу цилиндра с закруглённым дном, диаметром 4 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного, нижний край её расположен на 0,5 см выше межостной линии; в левой боковой области нисходящая ободочная кишка прощупывается на протяжении 10 см в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; в правой боковой области восходящая ободочная кишка пальпируется на протяжении 10 см в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного; большая кривизна желудка прощупывается на 3 см выше пупка в виде валика лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного, не урчащего, правильность прощупывания её подтверждена перкуторной пальпацией, аускультативной перкуссией; поперечная ободочная кишка прощупывается в виде расположенного дугообразно и поперечно гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной 4 см, легко перемещающего вверх и вниз, не урчащего, безболезненного; поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длитель­ный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет).

При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума тре­ния брюшины не выявлено.

Стул регулярный, оформленный.

Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении в конце глубокого вдоха по краю реберной дуги. Перкуссия печени:

 

Границы печени:

место перкуссии

верхняя (относительная)

нижняя (абсолютная)

правая срединно-ключичная линия

на уровне IV ребра

край рёбер­ной дуги

передняя срединная    линия

на уровне IV ребра

на границе между верхней и средней третью расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупком

левая рёберная дуга

на уровне IV ребра

на уровне VII ребра

 

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии

9 см

По срединной линии

8 см

По рёберной дуге

7 см

 

Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:

 

Поперечник

4 см

Длинник

6 см

 

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек), по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пу­зырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

 

Нейропсихическое состояние

Сознание ясное. Настроение ровное спокойное. Сон нормальный. Головные боли не беспокоят. Галлюцинации отсутствуют. Черепно-мозговые нервы без изменений. Сухожильные, кожные и периостальные рефлексы не нарушены. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение и орган зрения не изменены. Органы чувств без особенностей. Щитовидная железа увеличена, изменяет контуры шеи придавая ей вид «толстой шеи». Визуализируется на расстоянии. Локализация шейная. Функция обычная.

 

 

Местные изменения

Щитовидная железа увеличена, изменяет контуры шеи придавая ей вид «толстой шеи». Визуализируется на расстоянии даже без глотания. При пальпации определяется 2 узловатых образования мягко-эластической консистенции, с четкими ровными границами, размерами 1х1 см. Локализация шейная.

 

Предварительный диагноз

На основании жалоб на увеличение области шеи, а также на затруднение глотания твердой пищи.

На основании анамнеза болезни - больной считает себя с 2000 года, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. В августе того же года была проведена операция по удалению правой доли щитовидной железы. После операции отмечалось временное улучшение состояния, исчезли жалобы. Однако через 1,5 года состояние ухудшилось. Сначала вновь появилось увеличение области шеи, а затем затруднение глотания.

На основании объективного обследования - щитовидная железа увеличена, изменяет контуры шеи придавая ей вид «толстой шеи». Визуализируется на расстоянии даже без глотания. При пальпации определяется 2 узловатых образования мягко-эластической консистенции, с четкими ровными границами, размерами 1х1 см. Локализация шейная.

Можно поставить предварительный диагноз – узловой зоб III степени.

 

План обследования

1.ОАК.

2.ОАМ.

3.

4.Глюкоза крови.

5.Группа крови и

6.Печеночные пробы.

7.Креатинин крови.

8.Коагулограмма.

9.Электролиты крови

10.ЭКГ.

11.УЗИ щитовидной железы.

12.Кровь на ТТГ, Т3 и Т4.

13.Радиоизотопное исследование щитовидной железы.

14.Сцинтиграфия щитовидной железы.

 

Данные исследования

Клинический анализ крови.

Показатели

30.11.00.

4.12.00.

5.12.00.

Эритроциты

4,5 · 1012

4,3 · 1012

4,7 · 1012

Лейкоциты

6.8 · 109

6.5 · 109

6.3 · 109

Гемоглобин г/л

146

140

140

Цветной показатель

0.9

0.9

0.9

Эозинофилы %

6

5

5

Палочкоядерные %

9

6

6

Сегментоядерные %

60

58

58

Моноциты %

5

8

8

Лимфоциты %

20

23

23

СОЭ мм/ч

10

8

7

 

Клинический анализ крови соответствует норме.

 

Биохимический анализ крови       30.11.00

АСТ – 0,38 мкмоль/л

Калий – 4.9 ммоль/л

Натрий – 136 ммоль/л

Сахар – 5.4 ммоль/л

Биохимический анализ крови соответствует норме.

 

Клинический анализ мочи.

Показатели

30.11.00.

5.12.00.

Цвет

с/ж

с/ж

Реакция

кислая

кислая

Прозрачность

умеренная

умеренная

Белок

нет

нет

Отн. плотность

1016

1018

Лейкоциты

0-2 в п/з

1-2 в п/з

Эритроциты

нет

нет

Эпителий плоский

нет

нет

Цилиндры зернистые

нет

нет

Соли

нет

нет

 

 

Глюкоза крови                   30.11.00.

 6.0 ммоль/ л.

 

Кал на яйца гельминтов   30.11.00.

Яиц гельминтов не обнаружено.

 

УЗИ щитовидной железы

Заключение: кистозно-узловое изменение щитовидной железы.

 

Обоснование диагноза

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду прежде всего злокачественные опухоли щитовидной железы и тиреоидиты ввиду склонности узловатых форм спорадического зоба к злокачественному перерождению. На наличие злокачественного процесса в щитовидной железе указывает выявление одиночной опухолевой формации в ней, сравнительно быстро и непрерывно нарастающей, с твердой консистенцией, сросшейся с трахеей и окружающими тканями, как и нередко наблюдаемые изменения голоса. Возможно прощупать увеличенные регионарные лимфатические узлы на шее твердой консистенции и с ограниченной подвижностью.

Для постановки диагноза особенно полезна тиреосцинтиграфия, которая при злокачественной опухоли выявляет „ампутацию" части щитовидной железы или дает изображение „холодного узла". При узловатой форме спорадического зоба на сцинтиграмме видны множественные более четко или менее четко выраженные теплые узлы, а вся щитовидная железа очень хорошо контурирована. Сцинтиграфически труднее отличить дегенеративные формы эндемического зоба (кисты, кальцификаты и фиброзные очаги), изображение которых такое же, как и „холодных узлов", но они обычно множественны и диффузно рассеяны по всей железе. В таких случаях полезным может оказаться исследование при помощи радиоактивного фосфора. Некоторые авторы рекомендуют в трудных в дифференциально-диагностическом отношении случаях проводить пункционную биопсию и исследовать гистологически пунктат на наличие опухолевых клеток. Предпочтительно в подобных случаях хирургическое удаление аденомы с гистологическим исследованием ex tempore, при котором одновременно с уточнением диагноза можно провести и своевременное радикальное хирургическое лечение.

Отдифференцировать тиреоидиты от спорадического зоба сравнительно легче. Острые тиреоидиты характеризуются в процессе течения высокой температурой, локализованной или диффузной болезненностью, гиперемией и инфильтрацией кожи или без них. При острых тиреоидитах данные лабораторных исследований ясно указывают на острый воспалительный процесс. При подострых тиреоидитах сцинтиграфическое изображение подобно картине при холодном узле, но сопровождается температурой и болезненностью при ощупывании. Для хронических тиреоидитов характерны диффузное увеличение всей щитовидной железы, консистенция которой плотная.

 

Окончательный диагноз

Спорадический кистозно-узловой эутиреоидный зоб III степени.

Выбор и обоснование методов лечения курируемого больного

 

 Спорадический зоб можно лечить хирургическими и медикаментозными методами. Диффузный, низкой степени, небольшой давности спорадический зоб, без признаков компрессии и тенденции к быстрому увеличению размеров поддается медикаментозному лечению тиреоидином, трийод-тиронином или тироксином. Объемистый диффузный, большой давности и измененный спорадический зоб, сопровождающийся признаками компрессии и обнаруживающий склонность к увеличению объема, несмотря на проводимое консервативное лечение, показан к хирургическому лечению. При узловатой форме спорадического зоба оперативное лечение необходимо в любом возрасте больного, при любых симптомах заболевания и степени фиксации радиоактивного йода. Объем струмэктомии зависит от вида патологического поражения. При множественных узловатых формах зоба производят субтотальную тиреоидэктомию, а при одиночной аденоме—лобэктомию или частичную резекцию.ЗНеобходимо тщательно обследовать всю железу, так как обычно существуют и другие, нераспознанные клинически аденомы в щитовидной железе. Прежде чем удалить аберрантный спорадический зоб, необходимо сцинтиграфически доказать его тиреоидную природу и установить наличие или отсутствие щитовидной железы в ее нормальном месте на шее.аключение: необходима субтотальная резекция левой доли щитовидной железы.

 

Протокол операции

Дата – 28.05.02

Оперировал: Прокопенко И.Е.

Ассистировал: Губка В.А., Клименко А.В.

Анестезиолог: Матиевкая А.Р.

 

Иссечение послеоперационного рубца по передней поверхности шеи под общим обезболиванием с ИВЛ. Из рубцовых тканей выделены и мобилизована кистозно-узловатая увеличена до III степени левая доля щитовидной железы и произведена субтотальная ее резекция с оставлением паратрахеальных 3-4 гр неизмененной паренхимы. Гемостаз: прошиванием и лигированием сосудов.

Cito-биопсия – узловатый зоб с кистозной дегенерацией.

Туалет операционного поля. Паратрахеально подведен резиновый выпускник. Швы на мышцы и plathysma.

Косметический шов кожи.

Асептическая повязка.

 

 

Дневники

28.05.2002

Жалобы на болезненность в области послеоперационной раны.

Состояние удовлетворительное. Легкие и сердечно-сосудистая системы без патологии. ЧДД 18 в мин, АД- 140/90. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, 84 в минуту. Температура – 37,2 °С При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный, газы отходят. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Асептическая повязка.

 

29.05.2002

Жалобы на болезненность в области послеоперационной раны.

Состояние удовлетворительное. Легкие и сердечно-сосудистая системы без патологии. ЧДД 18 в мин, АД- 140/90. Пульс ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения, 84 в минуту. Температура – 37,2 °С При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул был, оформленный, газы отходят. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Асептическая повязка.

 

Эпикриз

Больная, Кожагулова Жанна Иссидоровна, 64 лет, поступила в клинику 21.05.02 с жалобами на увеличение области шеи и затруднение глотания. Больной считает себя с 2000 года, когда появились вышеуказанные жалобы и была произведена операция по удалению правой доли щитовидной железы. На данный момент при объективном обследовании: щПриитовидная железа увеличена, изменяет контуры шеи придавая ей вид «толстой шеи». Визуализируется на расстоянии даже без глотания. При пальпации определяется 2 узловатых образования мягко-эластической консистенции, с четкими ровными границами, размерами 1х1 см. Локализация шейная.  УЗИ исследовании -

Быкистозно-узловое изменение щитовидной железы.л поставлен клинический диагноз - Спорадический кистозно-узловой эутиреоидный зоб III степени.

В плановом порядке была проведена субтотальная резекция левой доли щитовидной железы. При цитологическом исследовании ткани железы была подтверждена кистозная дегенерация узлового зоба.

После операции состояние больной улучшилось, исчезли жалобы.

Прогноз в отношении жизни, здоровья и трудоспособности благоприятный.

 

Экспертиза трудоспособности

Не проводилась в связи с тем, что больная находится на пенсии.

 

Список использованной литературы

 

1.М.Д. Машковский Лекарственные средства. в 2-х томах М.: Медицина 1994.

2.Страшимир Зографски «Эндокринная хирургия» - 1987 г. - Медицина

3.Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. В 30-ти томах. -М.: “Сов. Энциклопедия”. -1975-1985 гг. Т. 12, 19, 21.