Варикоцеле IIст. слева. Врожденный фимоз

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
12 лет.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз при поступлении: 
Варикоцеле
Диагноз клинический: 
Варикоцеле II ст. слева. Врожденный фимоз
Жалобы больного: 
на момент поступления: ребёнок отмечает увеличение мошонки слева. на момент курации: отмечает слабость, умеренная болезненность в области послеоперационной раны.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови – для выяснения уровня лейкоцитов, СОЭ, определения сдвига лейкоцитарной формулы. 2. Общий анализ мочи – для определения эритроцитов, лейкоцитов, сахара в моче. 3. Анализ крови на определение группы и резус-фактора – для возможных дальнейших манипуляций по вливанию крови и её препаратов. 4. Сахар крови – для определения функциональной способности поджелудочной железы. 5. Анализ кала на я/г 6. Печеночные пробы 7. Амилаза крови
Дифференциальный диагноз: 
Данное заболевание нужно дифференцировать с такими заболеваниями, как: пахово-мошоночная грыжа, водянкой оболочек яичка и семенного канатика.
Особенности истории болезни: 
План лечения: Больному показана операционное лечение варикоцеле и операция циркумцизио. После обработки операционного поля под общей анестезией произведён разрез тканей и опоневроза на уровне поверхностного кольца левого пахового канала. Из элементов семенного канатика выделена внутренняя семенная вена, которая двумя стволами уходит за поверхностное кольцо пахового канала. Вена пережата, пересечена, прошита,перевязана. Гемостаз. Рана ушита послойно, асептическая повязка. Циркумцизио. После обработки произведено круговое иссечение крайней плоти, остаток внутреннего листка крайней плоти сопоставлен с кожей полового члена, кетгутовые швы на уздечку,гемостаз по ходу операции. Асептическая повязка.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

 

Паспортная часть

 

Дата заболевания : 18.12.2004 г.

Дата поступления в стационар: 22.12.2004 г.

Фамилия, имя, отчество ребёнка:

Возраст: 12 лет

Пол: мужской

Адрес: г.

Диагноз при поступлении: варикоцеле

Клинический диагноз: Варикоцеле II ст слева. Врожденный фимоз.

Название операции: пересечение внутренней семенной вены слева. Циркумцизио.

Обезболивание: комбинированная анестезия

Дата операции:

Послеоперационные осложнения: нет

 

Жалобы

 

на момент поступления: ребёнок отмечает увеличение мошонки слева.

 

 на момент курации: отмечает слабость, умеренная болезненность в области послеоперационной раны.

 

Anamnesis morbi

 

 Данное заболевание было выявлено в ноябре месяце на профилактическом осмотре у педиатра.  Был поставлен предварительный диагноз варикоцеле, после чего ребёнок направлен на плановое хирургическое лечение в урологическое отделение 5-й детской больницы.

 

 

Аллергологический анамнез

 

Ребёнок отмечает зуд в носу во время цветения сорных трав в августе.

 

Anamnesis vitae

 

Ребёнок от первой беременности. Вес при рождении 2750 гр., длинна тела – 46 см. Со слов матери перенес перинатальную энцефалопатию. Переболел пневмонией, обструктивным бронхитом. Детские инфекции мама отрицает. Привит по возрасту. Туберкулёз, тифы, малярию, вензаболевания отрицает.

 

Status praesens

 

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Внешний вид соответствует возрасту ребёнка. Генетические стигмы развития отсутствуют.

            Кожа бледно-розового цвета. Кожа умеренно влажная, эластичная. Развитие подкожно-жирового слоя в пределах возрастной нормы, пастозности, отеков , склеремы, склередермы нет.

      Лимфатические узлы Лимфатические узлы: (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные,  подмышечные,  локтевые,

паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные,  с окружающими тка-

нями и между собой не спаянные.

      Мышечная система: : мышечная масса достаточна, тонус не изменен, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии  отдельных  групп

мышц нет.

Костная система, суставы:     Деформации костей и суставов не наблюдается,  изгибы позвоночника сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Пальпация суставов безболезненная.

 

Система органов дыхания

 

   Осмотр:  Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-

чичные  и  подключичные  ямки  симметричные,  сглажены.  Межрёберные

промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

     Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхательных

движений - 18 в минуту.

 Пальпация: пальпация грудной клетки безболезненная.  Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое  дрожание  одинаково с обеих сторон.

 

Перкусия: при  топографической перкуссии:

 

 Границы правого лёгкого:

     - l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

     - l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 8-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

     Границы левого лёгкого:

     - l. axillaris anterior: 7-е ребро

     - l. axillaris media: 9-е ребро

     - l. axillaris posterior: 9-е ребро

     - l. scapularis: 10-е ребро

     - l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

     Верхушки обоих  лёгких  спереди  на 3 см выше ключиц,  сзади - на

уровне VII шейного позвонка.

     Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris

media составляет 1.5 см.

 

 

 

При сравнительной перкуссии над всеми отделами лёгких  определяется легочный звук.

 

 Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов, шума трения плевры нет.

 

Сердечно-сосудистая система

 

Осмотр:

     Грудная клетка  в области сердца не изменена.  Усиление пульсации

сонных артерий визуально не наблюдается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация шейных вен не видна.

Пальпация: Верхушечный толчок   пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы.  Сердечный толчок не пальпируется.

 

Перкусия: Перкусия: Границы относительной тупости сердца:

 

правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

 левая - 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

 верхняя - на 3 ребре по левой окологрудинной линии

 

Границы абсолютной тупости:

 правая - 4 межреберье по правому краю грудины

 левая - 5 межреберье на 3 см кнутри от среднеключичной  линии

 верхняя - 4 ребро по левой окологрудинной линии.

 

 

Аускультация: ритм правильный, ЧСС 67 в минуту. Тоны звучные, шумов нет. При аускультации сосудов ( каротид, бедренных артерий, шейных вен) шумов нет.

 

Пульс:  67 в минуту, хорошего наполнения, удовлетворительного напряжения, ритмичный, симметричный. Дефицита пульса нет.

 

 

 

 

Артериальное давление: 110/70 мм.рт.ст.

 

 

Система органов пищеварения

 

Полость рта     Слизистые рта и мягкого нёба  розовые, чистые, влажные. Зубы :

Прорезались два нижних резца и один верхний.

 Язык розовый, влажный,  не обложен.  Миндалины без изменений, налетов нет.

 

Живот:     Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок

не выпуклый, вены не расширены. Перистальтика не видна.

 

Пальпация живота:     При  поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

 При глубокой пальпации:  в левой повздошной области  определяется сигмовидная кишка  плотно-эластической  консистенции;  безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. В правой повздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка  обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

 

Желудок: в подложечной области болезненность не отмечается, шума плеска нет. Объёмные  образования не пальпируются.

 

Печень: При пальпации безболезненная, поверхность гладкая, край закругленный, мягкая.Из-под края реберной дуги не выступает

Перкуторные размеры по Курлову: 10см/9см/8см

 

Селезёнка: селезёнка не пальпируется.

 

 

Мочеполовая система

 

     Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников, надлобковой области безболезненная.  Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.

            Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Яички в мошонке. Под кожей левой половины мошонки прутьевидные выпячивания расширенных сосудов. Увеличиваются при натуживании в 1,5 раза. Головка члена не раскрывается.

 

Нервно-эндокринная система

 

Сознание ясное, ведет себя активно. Рефлексы (корнеальный, конъюнктивальный, глоточный, реакция зрачков на свет) сохранены. Менингеальные знаки отсутствуют. Звуки слышит хорошо.

 

Предварительный диагноз

 

На основании жалоб больного на: увеличение мошонки слева;

На основании анамнеза заболевания: Данное заболевание было выявлено в ноябре месяце на профилактическом осмотре у педиатра.  Был поставлен предварительный диагноз варикоцеле, после чего ребёнок направлен на плановое хирургическое лечение в урологическое отделение 5-й детской больницы.

На основании данных объективного исследования: Наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Яички в мошонке. Под кожей левой половины мошонки прутьевидные выпячивания расширенных сосудов. Увеличиваются при натуживании в 1,5 раза. Головка члена не раскрывается.

Можно поставить предварительный диагноз:

 

D.S: Варикоцеле II ст слева. Врожденный фимоз.

 

 

План обследования

 

1.Общий  анализ крови – для выяснения уровня лейкоцитов, СОЭ, определения сдвига лейкоцитарной формулы.

2.Общий анализ мочи – для определения эритроцитов, лейкоцитов, сахара в моче.

3.Анализ крови на определение группы и резус-фактора – для возможных дальнейших манипуляций по вливанию крови и её препаратов.

4.Сахар крови – для определения функциональной способности поджелудочной железы.

5.Анализ кала на я/г

6.Печеночные пробы

7.Амилаза крови

 

 

Лабораторные данные и их оценка

1.ОАК

Эритроциты - 4,2 * 1012
Hb - 136 г/л
Цветной показатель - 0,9
Тромбоциты - 43%
Лейкоциты - 8,5 *109
СОЭ - 7 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы - 7%
Сегментоядерные - 73%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 17%
Моноциты - 3%
 

 

2. Общий анализ мочи. (14.12)

 

Цвет – сол.желт

Уд вес – 1010

Реакция – щелочная

Белок – 0,033 г/л

 

Заключение: без изменений

 

3. Анализ крови на определение группы и резус-фактора

 

А(II) Rh+

 

4. Сахар крови – 4,8 ммоль/л

 

Заключение: в пределах допустимой нормы

 

5. Анализ кала на я/г – отрицательный

6. Биохимический анализ крови:
Глюкоза - 4,8 ммоль/л
Мочевина - 4,0 ммоль/л (норма 2,5 - 8,3 ммоль/л)
Билирубин общий 16 ммоль/л
Общий белок 68 ммоль/л (65 - 85 ммоль/л)
Тимоловая проба – 1,5 ЕД

 

Заключение: в пределах допустимой нормы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
Дифференциальный диагноз

 

Данное заболевание нужно дифференцировать с такими заболеваниями, как: пахово-мошоночная грыжа, водянкой оболочек яичка и семенного канатика.

Водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие контуры, можно определить верхний и нижний ее контуры, смещается при потягивании за яичко книзу, освобождая для осмотра наружное паховое кольцо. В отличие от грыжи не вправляется в брюшную полость.

Поскольку у данного больного имеются другие описанные признаки заболевания, такие как: наружные половые органы развиты соответственно возрасту. Яички в мошонке. Под кожей левой половины мошонки прутьевидные выпячивания расширенных сосудов. Увеличиваются при натуживании в 1,5 раза. Можно определить, что у данного ребенка имеет место варикоцеле.

 

 

Окончательній диагноз

 

На основании жалоб на: увеличение мошонки слева;

На основании данных  анамнеза заболевания: заболевание было выявлено в ноябре месяце на профилактическом осмотре у педиатра.  Был поставлен предварительный диагноз варикоцеле, после чего ребёнок направлен на плановое хирургическое лечение в урологическое отделение 5-й детской больницы;

На основании данных дифференциального диагноза;

можно поставить окончательный клинический диагноз:

 

Ds: : Варикоцеле II ст слева. Врожденный фимоз

 

 
 
Лечение

План лечения: Больному показана операционное лечение варикоцеле и операция циркумцизио.

После обработки операционного поля под общей анестезией произведён разрез тканей и опоневроза на уровне поверхностного кольца левого пахового канала. Из элементов семенного канатика выделена внутренняя семенная вена, которая двумя стволами уходит за поверхностное кольцо пахового канала. Вена пережата, пересечена, прошита,перевязана. Гемостаз. Рана ушита послойно, асептическая повязка.

Циркумцизио.

После обработки произведено круговое иссечение крайней плоти, остаток внутреннего листка крайней плоти сопоставлен с кожей полового члена, кетгутовые швы на уздечку,гемостаз по ходу операции. Асептическая повязка.  

 

Основные принципы лечения данного заболевания

 

Лечение данного больного

 

 Rp: Ceftriacsonum 1,0

                                     D.td:№ 3 in flac

  D.S: в/в капельно на физрастворе

          по 100 мг/кг массы тела в сутки

 

                                     Rp: Ampicillinum-natrium 0,5

                                     D.t.d: :№ 3 in flac

  S:в/в капельно на физрастворе

          по 300 мг/кг массы тела в сутки

 

Rp: Prednisolonhemisuccinatis liophylisatum 0,025

   pro injectionibus in ampull N 10                               

                                       S: по 5 мг/кг в сутки ( 2мг дексаметазон

        4  раза в сутки внутривенно)

 

Rp: Heparinum 1 ml- 5000 ME

                                       D.td. № 2 in amp

                                       S: по 0,05 мл 4 раза в сутки

 

                                      Rp: Diclofenac-Natrium

                                      D.S: 0,5 мл 2 раза в день

                                    

 

 Rp: Bio-Jogurt in caps

 D.S: 1 капсула 1 раз в сутки

 

Внутривенно капельно с целью дезинтоксикации:

                             Rp:  Sol. NaCl 0,9% - 100 ml

                                     Sol. Ac. Ascorbinici 5 % - 1 ml

                                     Sol. Reosorbilacti – 50 ml

                                     Sol. Ringeri – 50 ml

                            D.S: 3 раза в сутки