ВДТБ (09.07 г.), верхней доли правого легкого (очаговый), фаза инфильтрации, дестр.-, МБТ-М-,гист0, кат 3, ког 3 (07 г.)

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
34 года.
Пол больного: 
Женский.
Диагноз клинический: 
ВДТБ (09.07 г.), верхней доли правого легкого (очаговый), фаза инфильтрации, дестр.-, МБТ-М-,гист0, кат 3, ког 3 (08 г.)
Жалобы больного: 
При поступлении жалоб не предъявляла. На момент курации жалоб не предъявляла.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ мочи. 2. Общий анализ крови. 3. Кровь на RW, ВИЧ. 4. Посев мокроты на БК. 5. R-грамма грудной клетки. 6. ЭКГ. 7. Исследование ФВД. 8. Проба Манту
Дифференциальный диагноз: 
Инфильтративный туберкулез легких необходимо дифференцировать с неспецифической пневмонией, гриппом, опухолями легких.
Особенности истории болезни: 
Специфическая химиопрофилактика, патогенентическая терапия.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Паспортная часть.

 

Ф.И.О.

Год рождения: 1981 г.

Домашний адрес:

Прописана:

Образование: средне-специальное

Профессия: бухгалтер

Место работы: универсам

Дата поступления в стационар: 20.09.07 г.

Клинический диагноз: ВДТБ (09.07 г.), верхней доли правого легкого (очаговый), фаза инфильтрации, дестр.-, МБТ-М-,гист0, кат 3, ког 3 (08 г.)

 

Жалобы.

При поступлении жалоб не предъявляла.

На момент курации жалоб не предъявляла.

 

Анамнез настоящего заболевания.

Считает себя больной с 21.08.04 г., когда были выявлены патологические изменения легких на ФГ при проф. осмотре: справа в верхней доле – фиброз, очаговые тени, местами сливного характера, деструктивных изменений не выявлено, корни структурны, синусы свободны. Была направлена в областной противотуберкулезный диспансер, где находится с 23 сентября 2009 года.

Цель госпитализации: уточнение диагноза и лечение основного заболевания.

 

Анамнез жизни.

Единственный ребенок в семье. Состояние родителей на момент рождения ребенка было удовлетворительное. В детские и школьные годы развивалась соответственно возрасту. От сверстников не отставала. После окончания школы приобрела специальность бухгалтера. В настоящее время работает кассиром в универсаме. Проф. вредностей нет. Материально - бытовые условия: проживает в частном доме, 3 комн., с мамой, имеет собственную комнату.

Из перенесенных заболеваний отмечает детскую ветряную оспу, грипп, ангину. Сахарный диабет, язвенную болезнь, вирусный гепатит, эпилепсию, венерические заболевания, нервные и душевные болезни отрицает. Травмы, операции, гематрансфузии отрицает. Питание регулярное, полноценное, три раза в день. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет. В МЛС не находилась. Контакт с туберкулезным больным отрицает.

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ. Не замужем, половая способность в норме. Конституциональные заболевания (тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Аллергическая реакция на цитрусовые.

 

Объективное исследование больного

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение тела- активное.  Сознание ясное.  Выражение лица спокойное. Температура тела 36.6 оС, вес 46,5 кг., рост 156 см. Нормальный статус питания. Телосложение: нормостеническое.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, без высыпаний. Видимые слизистые оболочки розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки отсутствуют. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу.

 
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Щитовидная железа безболезнена при пальпации.
Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.

 

Мышечная система:

Развита умеренная, тонус мышц достаточная, мышцы при пальпации безболезненны.

 

Костная система

Деформаций, периоститы, утолщений, сращений не наблюдается. Кости при пальпации и движениях безболезненны. Суставы правильной формы, обычных размеров, безболезненны при пальпации в движениях, кожа над ними не изменена, температура не повышена. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме.

 

Органы дыхания

.  Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и кровотечений нет. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, симметрична, ключицы расположены на одном уровне. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое, свободное, смешанного типа. ЧДД - 18 в минуту. По­зво­ноч­ник име­ет фи­зио­ло­ги­че­ские из­ги­бы, дви­же­ние в пол­ном объ­е­ме.

 

Надключичные и подключичные ямки выражены заметно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Перкуторно определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При топографической перкуссии размеры легких в пределах нормы. Подвижность нижнего края легких одинакова справа и слева Голосовое дрожание в норме. Резистентность грудной клетки не увеличена и составляет 5 см на вдохе и 4 см на выдохе. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры не выявлено. Бронхофония отсутствует. Кашель отрицает.

 
Жизненная емкость легких не измерялась.
 
Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.
 

Топографическая перкуссия легких.
 

Нижние границы легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 межреберье

5 межреберье

l.medioclavicularis

6 ребро

6 ребро

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

8 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapularis

10 ребро

10 ребро

l.paravertebralis

ост. отросток 11 гр. позв.

ост. отросток 11гр. позв.

 

 

Высота стояния верхушек легких:

 

слева

справа

спереди

3 см над ключицами

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографич. Линия

Подвижность нижнего края легкого (см)

правого

левого

вдох

выдох

суммар

вдох

выдох

суммар

Среднеключ

2

2

4

2

2

4

Среднеподмыш

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

2

2

4

 

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ сердечно-сосудистой системы

1. Ос­мотр.

При осмотре область сердца не изменена. Сер­деч­ный горб от­сут­ст­ву­ет; вер­ху­шеч­ный тол­чок на глаз не оп­ре­де­ля­ет­ся. Сер­деч­ный тол­чок от­сут­ст­ву­ет.

Ос­мотр круп­ных со­су­дов: пуль­са­ция ви­соч­ных ар­те­рий, пля­ска ка­ро­тид, на­бух­ание  шей­ных вен, положительный  вен­ный пульс не на­блю­да­ет­ся. Ка­пил­ляр­ный пульс Квин­ке, рас­ши­ре­ние под­кож­ных вен на груд­ной клет­ке от­сут­ст­ву­ют.

2. Паль­па­ция. Вер­ху­шеч­ный тол­чок паль­пи­ру­ет­ся в 5 меж­ре­бе­рье на 1,5 см кнаружи от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии; рит­мич­ный, пло­щадь 2 см2. Сер­деч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся.

Сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья», тре­ние пе­ри­кар­да от­сут­ст­ву­ют.

Пер­кус­сия серд­ца.

Оп­ре­де­ле­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной и абсолютной ту­по­сти серд­ца:

Границы

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Правая

пра­вый край гру­ди­ны, 4 меж­ре­бе­рье

левый край гру­ди­ны, 4 меж­ре­бе­рье

Левая

на 1,5 см кнутри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии, 5 меж­ре­бе­рье

на 0,5 см кнутри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии, 5 меж­ре­бе­рье

Верхняя

3 реб­ро, ле­вая па­ра­стер­наль­ная ли­ния

4 реб­ро, ле­вая па­ра­стер­наль­ная ли­ния

 

 

Ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка – 6 см.

 Ау­скуль­та­ция.

Деятельность сердца ритмичная. ЧСС -75 в минуту. Час­то­та пуль­са – 75 в ми­ну­ту. Пульс оди­на­ко­во­го на­пол­не­ния на обе­их ру­ках. Пра­виль­ный, твердый, пол­ный, большой.

Тоны сердца ясные, сохранены. Расщепления, раздвоения тонов , шумов сердца нет.  Ритм пе­ре­пе­ла, ритм га­ло­па не вы­слу­ши­ва­ют­ся. АД-115/70 мм.рт.ст  на обе­их ру­ках.

Шум тре­ния пе­ри­кар­да от­сут­ст­ву­ет.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ ПИ­ЩЕ­ВА­РЕ­НИЯ

Дурной запах изо рта отсутствует. Язык влажный, обложен бе­лым на­летом; со­соч­ки вы­ра­же­ны. Стен­ка глот­ки глад­кая, бле­стя­щая, фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски; на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Не­бо фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Мин­да­ли­ны фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов кро­во­из­лия­ний, гной­ных про­бок, гной­ни­ков в ла­ку­нах нет. Дес­ны ро­зо­вые, кро­во­то­чи­во­сти, гное­те­че­ния нет. Зу­бы: ка­ри­оз­ные по­ра­же­ния от­сут­ст­ву­ют, зуб­ных про­те­зов нет, все зу­бы при­сут­ст­ву­ют.

 

Ос­мотр жи­во­та в вер­ти­каль­ном и го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. Жи­во­т округлой формы; пу­пок втя­нут. Рас­ши­рен­ные кож­ные ве­ны, пиг­мен­та­ция, циа­но­ти­че­ские уча­ст­ки от­сут­ст­ву­ют. Видимой перистальтики не наблюдается.

 

По­верх­но­ст­ная паль­па­ция жи­во­та в вер­ти­каль­ном и го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. Живот мягкий, безболезненный. Об­щее и ме­ст­ное на­пря­же­ние от­сут­ст­ву­ет. Гры­же­вые от­вер­стия, рас­хо­ж­де­ние пря­мых мышц жи­во­та, опу­хо­ле­вид­ные об­ра­зо­ва­ния от­сут­ст­ву­ют. Ас­цит ме­то­дом флюк­туа­ции не оп­ре­де­ля­ет­ся. Уве­ли­че­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти не от­ме­ча­ет­ся.

 

Глу­бо­кая ме­то­ди­че­ская паль­па­ция по Об­раз­цо­ву-Стра­же­ско.

Сиг­мо­вид­ная киш­ка про­щу­пы­ва­ет­ся в ле­вой под­вздош­ной об­лас­ти, без­бо­лез­нен­на, име­ет фор­му ци­лин­д­ра тол­щи­ной 2 см, плот­но­ва­той кон­си­стен­ции, с глад­кой по­верх­но­стью, под­виж­ность – 2 см в обе сто­ро­ны; ур­ча­ние не от­ме­ча­ет­ся.

Сле­пая киш­ка про­щу­пы­ва­ет­ся в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти в фор­ме без­бо­лез­нен­но­го, глад­ко­го ци­лин­д­ра мяг­кой кон­си­стен­ции, тол­щи­ной 3 см; под­виж­ность – 1 см в обе сто­ро­ны; от­ме­ча­ет­ся не­боль­шое ур­ча­ние; по­верх­ность глад­кая.

Тер­ми­наль­ный от­дел под­вздош­ной киш­ки про­щу­пы­ва­ет­ся в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти в фор­ме без­бо­лез­нен­но­го, глад­ко­го, плот­но­го ци­лин­д­ра диа­мет­ром 1 см; под­виж­ность – 3 см в обе сто­ро­ны; ур­ча­ние не от­ме­ча­ет­ся.

Чер­ве­об­раз­ный от­рос­ток сле­пой киш­ки не паль­пи­ру­ет­ся.

Ма­лая кри­виз­на же­луд­ка не паль­пи­ру­ет­ся, боль­шая кри­виз­на же­луд­ка не паль­пи­ру­ет­ся, при­врат­ник не паль­пи­ру­ет­ся.

По­пе­реч­ная обо­доч­ная киш­ка про­щу­пы­ва­ет­ся на 2 см ни­же пуп­ка в ви­де плот­но­ва­той кон­си­стен­ции без­бо­лез­нен­но­го ци­лин­д­ра тол­щи­ной 2,5 см, с глад­кой по­верх­но­стью; под­виж­ность в обе сто­ро­ны – 4 см; ур­ча­ние от­сут­ст­ву­ет.

Вос­хо­дя­щий от­дел обо­доч­ной киш­ки про­щу­пы­ва­ет­ся в об­лас­ти пра­во­го флан­ка в ви­де мяг­кой кон­си­стен­ции ци­лин­д­ра с глад­кой по­верх­но­стью, тол­щи­ной 3 см, без­бо­лез­нен­ный, ма­ло­под­виж­ный; отмечается небольшое ур­ча­ние.

Нис­хо­дя­щий от­дел обо­доч­ной киш­ки про­щу­пы­ва­ет­ся в об­лас­ти ле­во­го флан­ка в ви­де мяг­кой кон­си­стен­ции ци­лин­д­ра с глад­кой по­верх­но­стью, тол­щи­ной 3 см, без­бо­лез­нен­ный, ма­ло­под­виж­ный; ур­ча­ние от­сут­ст­ву­ет.

Паль­па­ция пе­че­ни по Об­раз­цо­ву. Ниж­ний край пе­че­ни не вы­сту­па­ет из-под пра­вой ре­бер­ной ду­ги, на­хо­дит­ся у края ре­бер­ной ду­ги по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии; мяг­кий, с глад­кой по­верх­но­стью, ост­рый, ров­ный, без­бо­лез­нен­ный. Пуль­са­ция при паль­па­ции пе­че­ни не от­ме­ча­ет­ся.

Паль­па­ция желч­но­го пу­зы­ря. Желч­ный пу­зырь не паль­пи­ру­ет­ся. Симп­то­мы За­харь­и­на, Ле­пе­не, Ке­ра-Га­ус­ма­на, Орт­не­ра, Об­раз­цо­ва-Мер­фи, Кур­ву­а­зье, Ге­ор­ги­ев­ско­го-Мюс­си от­ри­ца­тель­ные.

Паль­па­ция под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Под­же­лу­доч­ная же­ле­за не паль­пи­ру­ет­ся. Бо­лез­нен­ность в тре­уголь­ни­ке Шоф­фа­ра не от­ме­ча­ет­ся. Бо­лез­нен­ность в точ­ке Де­жар­де­на от­сут­ст­ву­ет. Сим­пто­мы Грот­та, Мейо-Роб­со­на, Кат­ча от­ри­ца­тель­ные.

Паль­па­ция се­ле­зен­ки в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии и на пра­вом бо­ку - не пальпируется.

 

 5. Пер­кус­сия жи­во­та. Сво­бод­ная жид­кость в брюш­ной по­лос­ти не оп­ре­де­ля­ет­ся. Сим­птом Об­раз­цо­ва от­ри­ца­тель­ный.

Пер­ку­тор­ные раз­ме­ры пе­че­ни по Кур­ло­ву:

- 9 см – по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии;

- 8 см – по пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии;

- 7 см – по ле­вой ре­бер­ной ду­ге.

Пер­ку­тор­ные раз­ме­ры се­ле­зен­ки: про­доль­ный – 7 см, по­пе­реч­ный – 6 см.

6. Ау­скуль­та­ция. Вы­слу­ши­ва­ют­ся шу­мы во всех от­де­лах ки­шеч­ни­ка. Шум тре­ния брю­ши­ны над пе­че­нью, се­ле­зен­кой не вы­слу­ши­ва­ет­ся.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Ос­мотр. Ос­мотр по­яс­нич­ной об­лас­ти: при­пух­ло­сти, по­крас­не­ния кож­ных по­кро­вов нет.

2. Паль­па­ция. Паль­па­ция по­чек по Об­раз­цо­ву и Бот­ки­ну: поч­ки не паль­пи­ру­ют­ся.

Паль­па­ция мо­че­во­го пу­зы­ря: не пальпируется.

Паль­па­ция по хо­ду мо­че­точ­ни­ков и надлобковой области: без­бо­лез­нен­на.

Пер­кус­сия. Сим­птом Пас­тер­нац­ко­го от­ри­ца­тель­ный с двух сторон.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Больная интелектуально развита, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.
Развитие психики, статических и моторных функций соответствует возрасту.
Патологии со стороны периферических нервов не выявлено.

Психоневрологический статус: глаз­ные ще­ли рас­по­ло­же­ны сим­мет­рич­но. Сли­зи­стая скле­ры, конъ­юнк­ти­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски. Зрач­ки оди­на­ко­вые, пра­виль­ной фор­мы. Прямая ре­ак­ция на свет жи­вая, со­дру­же­ст­вен­ная. Сим­пто­мы Гре­фе, Краусса отрицательные.. Нис­тагм от­сут­ст­ву­ет. Отмечаются головные боли, головокружения, тошнота, зрение и слух в норме. Настроение спокойное, сон и аппетит хороший. В контакт с окружающими входит легко. Менингеальный синдром отсутствует. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больной
устойчив в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет) чувствительность сохранена, одинаково выраж6ена на симметричных участках. Дермографизм красный, не стойкий.
Жалоб нет, сон спокойный, 6 - 7 часов в сутки. Патологические рефлексы не выявлены.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

   1. Общий анализ мочи.

   2. Общий анализ крови.

   3. Кровь на RW, ВИЧ.

   4. Посев мокроты на БК.

   5. R-грамма грудной клетки.

   6. ЭКГ.

   7. Исследование ФВД.

   8. Проба Манту

 

Результаты лабораторных и инструментальных методов  исследования

 

1. Общий анализ крови 20.09.07 г.
ЦП – 0,9

Эритроциты 4,3·1012 г/л.

Нb - 139 г/л
Лейкоциты – 5,4۰109 г/л
Эозинофилы - 3
Палочкоядерные - 1
Сегментоядерные - 46
Лимфоциты - 53
Моноциты - 10
СОЭ - 11 мм/ч

Заключение: отмечается  лимфоцитоз, моноцитоз.

 

2. Исследование крови на печеночные пробы 24.09.07 г.

Билирубин – 11,32 мкмоль/л

Тимоловая проба – 2,12 ед.

Проба Вельтмана – 0,5 мл.

АЛТ-0,35мкмоль/час мл

Общий белок – 79,16 г/л

Β-липопротеиды – 4 г/л.

Заключение: в пределах нормы

 

3. Анализ крови на ВИЧ от 20/09/2007 года.

Антитела к вирусу СПИД не обнаружены

 

4. Общий анализ мочи 20.07.07 г.

Количество – 300 мл.

Цвет – желтый

Прозрачность-умеренная

Удельная плотность – 1015

Белок – не обнаружен

Глюкоза – не обнаружена.

Кетоновые тела – не обнар.

Реакция на кровь-отрицат.

Билирубин-отриц.

Заключение: в пределах нормы

 

4. Анализ крови на состав глюкозы натощак (24.09.07г.):

5,13 ммоль/л (в н. 4,4 -6,6 ммоль/л.)

Заключение: в пределах нормы

 

5. Общий анализ мокроты от 22.09.907 г.:

цвет- зеленовато-серый, консистенция- вязкая, лейкоциты в детрите- все п/зр., эритоциты- нет, эпителий- нет, эластические волокна- нет. КСБ – не обнар.
 

6. R-грамма грудной клетки (21.09.07г.)

Заключение: в S2 верхней доли правого легкого несколько разрозненных, разнокалиберных, нечетко ограниченных очагов, локальный пневмофиброз в кортикальной зоне. Слева – без особенностей. Синусы свободны. Фаза инфильтрации.

 

7. ЭКГ (20.09.07 г.)

Вольтаж достаточный. Ритм синусовый. ЧСС – 94 в минуту. ЭОС не отклонена. Диффузные нарушения процессов реполяризации.

 

8. Реакция Манту (22.09.97 г.)
Через 72 часа --- 20 мм.
Заключение: гиперэргическая реакция.
 

 

 

Предварительный диагноз:

На основании анамнеза болезни: считает себя больной с 19.09.07 г., когда были выявлены патологические изменения легких на ФГ при проф. осмотре: справа в верхней доле – фиброз, очаговые тени, местами сливного характера, деструктивных изменений не выявлено, корни структурны, синусы свободны.

 

На основании объективных данных: при физикальном исследовании органов дыхания перкуторная картина: определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание.

 

На основании данных лабораторных исследований:

  1. Общий анализ крови: отмечается  лимфоцитоз, моноцитоз.

      2.  Общий анализ мокроты: цвет- зеленовато-серый, консистенция- вязкая, лейкоциты в детрите- все п/зр., эритоциты- нет, эпителий- нет, эластические волокна- нет. КСБ – не обнар.

      3.  R-грамма грудной клетки  в S2 верхней доли правого легкого несколько разрозненных, разнокалиберных, нечетко ограниченных очагов, локальный пневмофиброз в кортикальной зоне. Слева – без особенностей. Синусы свободны. Фаза инфильтрации

      4. ЭКГ: Вольтаж достаточный. Ритм синусовый. ЧСС – 94 в минуту. ЭОС не отклонена.  Диффузные нарушения процессов реполяризации

      5. Реакция Манту : Через 72 часа --- 20 мм. Гиперэргическая реакция

 

 

На основании вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:: ВДТБ (09.07 г.), верхней доли правого легкого (очаговый), фаза инфильтрации, дестр.-, МБТ-М-, гист0, кат 3, ког 3 (07 г.)

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Инфильтративный туберкулез легких необходимо дифференцировать с неспецифической пневмонией, гриппом, опухолями легких.

При гриппе симптомы заболевания обычно проходят через 8-10 дней после начала лечения, а при туберкулезе “гриппозное” состояние длится 15-20 и более дней, затем симптомы исчезают, но возникают частые рецидивы. При гриппе более выражены симптомы интоксикации: головная боль, общая слабость, чем при туберкулезе. В крови при гриппе наблюдается высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резке ускорение СОЭ – что не характерно для данного больного. При рентгенисследовании при гриппе редко обнаруживается инфильтрат, который имеет менее выраженную интенсивность, чем при туберкулезе.

Неспецифические пневмонии имеют острое начало, в мокроте не обнаруживается микобактерия туберкулеза, а обнаруживаются возбудители неспецифических пневмоний: стрептококки, пневмококки и др.; туберкулиновые пробы отрицательные, в крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, на рентгенограмме тень менее интенсивна, чем при туберкулезе, отсутствуют очаги распада. Пневмония обычно хорошо лечится антибиотиками широкого спектра действия в течении месяца.

При раке легкого тень обычно более интенсивна, имеет четкие, ровные границы, при проведении специфической противотуберкулезной терапии она не уменьшается, а, наоборот, увеличивается, более выражены симптомы интоксикации, отмечается резкое похудение больного. В крови при раке наблюдается гипорегенераторная гипохромная анемия, снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. Это не характерно для данного больного.

Таким образом, в ходе проведенного диф. диагноза исключены такие заболевания как грипп, неспецифическая пневмония и рак легкого.

 

Клинический диагноз:

На основании анамнеза болезни: считает себя больной с 19.09.07 г., когда были выявлены патологические изменения легких на ФГ при проф. осмотре: справа в верхней доле – фиброз, очаговые тени, местами сливного характера, деструктивных изменений не выявлено, корни структурны, синусы свободны.

 

На основании объективных данных: при физикальном исследовании органов дыхания перкуторная картина: определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание.

 

На основании данных лабораторных исследований:

  1. Общий анализ крови: отмечается  лимфоцитоз, моноцитоз.

      2.  Общий анализ мокроты: цвет- зеленовато-серый, консистенция- вязкая, лейкоциты в детрите- все п/зр., эритроциты- нет, эпителий- нет, эластические волокна- нет. КСБ – не обнар.

      3.  R-грамма грудной клетки  в S2 верхней доли правого легкого несколько разрозненных, разнокалиберных, нечетко ограниченных очагов, локальный пневмофиброз в кортикальной зоне. Слева – без особенностей. Синусы свободны. Фаза инфильтрации

      4. ЭКГ: Вольтаж достаточный. Ритм синусовый. ЧСС – 94 в минуту. ЭОС не отклонена.  Диффузные нарушения процессов реполяризации

      5. Реакция Манту : Через 72 часа --- 20 мм. Гиперэргическая реакция

      Учитывая, диф. диагноз в ходе которого были исключены такие заболевания как грипп, неспецифическая пневмония и рак легкого.

Т.к. больная входит в группу с впервые выявленным туберкулезом, бактериологически неподтвержденным, с ограниченным поражением паренхимы легкого – больная относится к 3ей категории.

На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный диагноз:

ВДТБ (09.07 г.), верхней доли правого легкого (очаговый), фаза инфильтрации, дестр.-, МБТ-М-, гист0, кат 3, ког 3 (07 г.)

Лечение

 

Режим клинический, щадящий с последующим переходом на тренирующий при отчетливой положительной рентгенологической динамике.

 

Диета  № 11. Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей организма пластическим материалом и энергией, необходимой для процессов репарации, также на восстановление иммуно-биологической реактивности. По химическому составу диета должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь  высокий калораж. Рекомендуется суточные объемы питательных веществ довести до следующих цифр: белок -- 120 г, жиры --- 100г, углеводы до 500;  витамины А --- 1,7мг,  каротин ---  8,5 мг, тиамин --- 2 мг

рибофлавин --- 4 мг, никотиновая кислота --- 20 мг, аскорбиновая кислота --- 250;  минералы --- натрий --- 4 г, калий 4 г, кальций --- 14 г, магний --- 0,6 г, фосфор --- 2,5 г, железо --- 55 мг;

энергетическая ценность -- 3500 ккал.

 

 

 

Специфическая химиотерапия.

Противотуберкулезная терапия имеет свои особенности, связанные со свойствами микобактерий:

 

устойчивость возбудителя развивается ко всем противотуберкулезным препаратам, если они используются по одному, но она отдаляется или предотвращается при применении нескольких препаратов;

 

исходная устойчивость сразу к двум препаратам встречается редко;

 

Т.к. больная относится к 3ей категории больных ей показано назначение в первой фазе: изониазида 0,3 г. ежедневно, рифампицина 0,6 г ежедневно, пиразинамида 2,0 г ежедневно в течении 2х месяцев. Во 2ой фазе изониазида 0,3 и рифампицина 0,45 трижды в неделю в течении 4х месяцев.

 

Изониазид (INH, INAH, гидразид изоникотиновой кислоты). Изониазид избирательно действует на микобактерии туберкулеза и мало или совсем не действует на другие микроорганизмы, проявляет бактериостатическую или бактерицидную активность. Изониазид эффективен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. препарат хорошо переносится, однако он изменяет метаболизм пиридоксина Это может привести к периферической невропатии с потерей чувствительности и чувством покалывания в ногах. Пиридоксин в дозе 10 мг/сут внутрь предупреждает развитие невропатии и не влияет на терапевтический эффект. Может нарушить функции печени, провоцировать приступ эпилепсии.

Rp.: Isoniazidi 0,3

D.t.d. N 180 in tab.

S. По одной таблетке один раз в день.

 

Рифампицин (рифампин). Препарат относится к группе рифампициновых антибиотиков, выделенных из Streptomyces med erranei. Его мощная бактерицидная активность в отношении туберкулезных бацилл (сравнимая с изониазидом) и пригодность для приема внутрь сделали его препаратом выбора при туберкулезе. Он проявляет быструю бактерицидную активность

и в отношении лепрозных микобактерий. Препарат обладает широким спектром противобактериальной активности и применяется при проказе, болезни легионеров, простатитах и для профилактики менингококковых менингитов. Рифампицин убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК, имеет сильный стерилизующий эффект, бактерицидный эффект на микобактрии туберкулеза в случае клеточной и внеклеточной локализации.

Побочные эффекты: гипертермия, ринит, боль в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, кожные высыпания, моча, слезы и слюна приобретают красный цвет, также окрашиваются мягкие контактные линзы, артралгия, миалгия. Следует учитывать, что рифампицин ускоряет инактивацию многих препаратов, в частности варфарина, пероральных контрацептивов, анальгетиков, пероральных противодиабетических препаратов --- следует повышать их дозы.

Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. N 400 in tab.

S. По 3 таблетки в день за 30 минут до еды.

 

 

Пиразинамид. Имеет слабое бактерицидное на микобактерии туберкулеза, но сильное стерилизующее действие, особенно внутри макрофагов и в очагах острого воспаления.

Побочные эффекты: металлический привкус во рту, тошнота, рвота, боль в животе, артралгия, обострение подагры, высыпание на коже, слизистых, дерматит, зуб, гипертермия, расстройство гемостатической функции крови.

 

Rp: Tab. Pirazinamidi 0.5

D.t.d. №400

S: Принимать 4 т 1 р/д утром.

 

 

Патогенетическая терапия.

 

С целью десенсибилизации Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение 2 недель.

 

Ha Haemodesi 200 ml внутривенно капельно 1 раз в день в течение первой недели терапии с целью детоксикации. Далее обильное питье, 400 мл 5 % раствора глюкозы ежедневно.

 

С целью стимуляции иммунологической активности - Tactivini 0,01 подкожно 1 раз в день - 20 дней; Decarisi 150 мг по 1 таблетке на ночь через 3 дня на четвертый, в течение месяца.

 

С целью стимуляции иммунобиологических свойств организма и компенсации побочных эффектов специфических препаратов --- поливитаминные комплексы: Dragee  “Revit” - по 2 драже 3 раза в день после еды.

 

С целью ускорения рассасывания очагов --- Lidazi 64 УЕ в мышцу через день в течение 1 месяца.

 

1. Sol. Haemodesi 400.0 – в/в капельно №10.

2. Sol. Calcii Chloridi 10%-10.0 в/в струйно №7.

3. Sol. Vit.B1 2.0 – в/м № 15 чередовать через день с

4. Sol. Vit.B6 2.0 – в/м №15.

5. Sol. Taktivini 0.01%-1.0 п/к № 10.

6. Sol. Retabolili oleosae 1.0  в/м через каждые 3 недели.

7. Dr. “Revit” по 2 драже 3 раза в день после еды.

8. Tab. Suprastini 0,025 -  по 1 таблетке 2 раза в сутки.

9. Vit. E – по 2 капсулы 3 раза в день в течении 2х месяцев.

 

Дневники наблюдения

22. 10. 07 г.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 36,7оС. Перкуторно определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание.

При аускультации тоны сердца ясные, без патологических шумов. АД— 115/70, пульс— 75 в минуту, оди­на­ко­во­го на­пол­не­ния на обе­их ру­ках. Пра­виль­ный, твердый, пол­ный, большой.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

24. 10. 07 г.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 36,7оС. Перкуторно определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание.

При аускультации тоны сердца ясные, без патологических шумов. АД— 110/65, пульс— 73 в минуту, оди­на­ко­во­го на­пол­не­ния на обе­их ру­ках. Пра­виль­ный, твердый, пол­ный, большой.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

 

26.10.07 г.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 36,6оС. Перкуторно определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание.

При аускультации тоны сердца ясные, без патологических шумов. АД— 115/70, пульс— 75 в минуту, оди­на­ко­во­го на­пол­не­ния на обе­их ру­ках. Пра­виль­ный, твердый, пол­ный, большой.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

 

 

Мероприятия в тубочаге

Отсутствие бактериовыделения у пациента позволяет не включать контактных лиц в IV группу.

Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению

Прогноз для выздоровления благоприятный. Трудоспособность сохранена.

 

ЭПИКРИЗ

 

Больная, 1980 года рождения, находится на стационарном лечении в областном противотуберкулезном диспансере с диагнозом: ВДТБ (09.08 г.), верхней доли правого легкого (очаговый), фаза инфильтрации, дестр.-, МБТ-М-,гист0, кат 3, ког 3 (08 г.). При поступлении жалоб не было.  Объективно: при поступлении: при физикальном исследовании органов дыхания перкуторная картина: определяется легочной звук, однако притупление по передней поверхности справа, в первом и втором межреберьях на 4 см. вправо от правой среднеключичной линии. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких, кроме верхушки правого легкого, где выслушивается амфорическое дыхание. Проведены дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови: отмечается  лимфоцитоз, моноцитоз.

      Общий анализ мокроты: цвет- зеленовато-серый, консистенция- вязкая, лейкоциты в детрите- все п/зр., эритоциты- нет, эпителий- нет, эластические волокна- нет. КСБ – не обнар.

      R-грамма грудной клетки  в S2 верхней доли правого легкого несколько разрозненных, разнокалиберных, нечетко ограниченных очагов, локальный пневмофиброз в кортикальной зоне. Слева – без особенностей. Синусы свободны. Фаза инфильтрации

      ЭКГ: Вольтаж достаточный. Ритм синусовый. ЧСС – 94 в минуту. ЭОС не отклонена.  Диффузные нарушения процессов реполяризации

      Реакция Манту : Через 72 часа --- 20 мм. Гиперэргическая реакция.

Проведено лечение:

1. Rp.: Isoniazidi 0,3

D.t.d. N 180 in tab.

S. По одной таблетке один раз в день.

 

2. Rp.: Rifampicini 0,15

D.t.d. N 400 in tab.

S. По 3 таблетки в день за 30 минут до еды.

 

3. Rp: Tab. Pirazinamidi 0.5

D.t.d. №400

S: Принимать 4 т 1 р/д утром.

 

Sol. Haemodesi 400.0 – в/в капельно №10.

Sol. Calcii Chloridi 10%-10.0 в/в струйно №7.

Sol. Vit.B1 2.0 – в/м № 15 чередовать через день с

Sol. Vit.B6 2.0 – в/м №15.

Sol. Taktivini 0.01%-1.0 п/к № 10.

Sol. Retabolili oleosae 1.0  в/м через каждые 3 недели.

Dr. “Revit” по 2 драже 3 раза в день после еды.

Tab. Suprastini 0,025 -  по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Vit. E – по 2 капсулы 3 раза в день в течении 2х месяцев.

 

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Рекомендовано продолжать стационарное лечение,  при выписке: изониазида 0,3 и рифампицина 0,45 трижды в неделю в течении 4х месяцев. Рекомендовано наблюдение в туб.диспансере. Диета стол №11.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

Ø  Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг, Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова; Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. --- Томск,1992.
 
Ø  Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. --- М.: Медицина, 1990.
 
Ø  Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко, П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева --- М.: Медицина, 1990.
 
Ø  Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.
 
Ø  Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
 
Ø  Машковский М.Д.  Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 --- М.:  Медицина, 1993.
 
Ø  Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т. 1: Пер с англ. --- М.: Медицина, 1993.
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Истории болезней: