Закрытый косой неосложнённый перелом нижней трети левого бедра со смещением.

Главные вкладки

Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
60 лет
Пол больного: 
Женский
Диагноз при поступлении: 
Закрытый косой перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением.
Диагноз клинический: 
Закрытый косой неосложнённый перелом нижней трети левого бедра со смещением.
Жалобы больного: 
При поступлении: - на боли в области левого бедра; - на нарушение функций левой конечности. На момент курации: - больная предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Коагулограмма 4. Биохимический анализ крови 5. Рентгенограмма левого бедра в прямой и боковой проекции 6. ЭКГ 7. Анализ крови на маркеры вирусного гепатита 8. Анализ крови на глюкозу
Особенности истории болезни: 
операция: ретроградный остеосинтез левого бедра титановым стержнем.
Эпикриз: 
Этапный и предоперационный эпикризы присутствуют.
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Паспортные данные

 

Ф.И.О

Возраст:

Национальность: украинка

Образование: среднее

Домашний адрес:

Место работы: пенсионерка

Кем направлен:

Госпитализирован в стационар: экстренная госпитализация

Диагноз лечебного учреждения, который направил больного: Закрытый перелом левого бедра. Смещение.

Диагноз при госпитализации: Закрытый косой перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением.

Дата госпитализации: 12.09.2007г.

 

Жалобы больной

При  поступлении:

- на боли в области левого бедра;

- на нарушение функций левой конечности.

На момент курации:

- больная предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.

 

 

Дополнительные жалобы:

 

Система органов дыхания. Носовое дыхание не затруднено, свободное;  выделяемого из носа не отмечает. Боли в грудной клетке связанной с дыханием нет.  Носовые кровотечения, кровохарканье, удушья не отмечает. Обоняние в норме. Одышка не отмечает.

 

Система органов кровообращения. Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

 

Система органов пищеварения. Аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Тошноты и рвоты нет. Стул регулярный, оформленный, 1-2 раза в сутки, не изменен. Боли в правом подреберье, животе не отмечаются.

 

Система органов мочевыделения. Жалоб на боль в поясничной области ноющего характера не было, мочеиспускание не нарушено, приблизительно 3-4 раз в сутки, цвет мочи: прозрачный. Отеков в области поясницы нет.

 

Система опорно-двигательного аппарата. Умеренные  боли  в  левом  бедре,  усиливающиеся  при движении. На нарушение функций левой конечности. Боли в суставах при движении и в покое нет.

 

Эндокринная система. На выпадение волос, ломкость ногтей жалоб не предъявляет.

Температура не повышена. Оволосенение по женскому типу.

 

Нервная система. Сон спокойный не нарушен, настроение спокойное, зрение в норме. Периодически возникает головная боль. Жалобы на нарушение зрения не предъявляет. Сумеречное зрение сохранено. На память не жалуется. Внимание хорошее. Повышение температуры не отмечает.

 

Anamnesis morbi

Травму получила 2014г., когда упала со стола, после чего не смогла подняться. Родственниками была вызвана скорая помощь, которая оказала первую помощь (обезболивание и иммобилизация левого бедра шиной Крамера по наружной поверхности бедра до тазобедренного сустава) и   доставила больную в травмопункт больницы с. Кировое.  Сознание больная не теряла.

 

Anamnesis vitae

Родилася 21 ноября 1940 года в с. , второй ребенок в семье, есть сестра. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные. Имеет 2х дочерей.

Работала кондуктором.

В настоящее время проживает в с. Кировое в благоустроенном доме, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: в детстве корь, тонзиллит (2-3 раза в год).

Травм и ранений не было.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Контакт с инфекционными больными отрицает. Мед. аллергию отрицает.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

Наследственность не отягощена.

 

Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное, положение пассивное, сознание ясное. Температура тела - 36,7С.

Квадратного, башенного черепа нет, размягчение костей черепа отсутствует. Мозговой череп пре­обладает над лицевым.

Глазные щели расположены симметрично. Слизистая склеры, конъюнктивы физиологической ок­раски. Зрачки одинаковые, правильной формы. Прямая реакция на свет живая, содружественная.

Спинка носа: западания нет; искривление носовой перегородки, дефекты, седловидный нос отсут­ствуют. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Носогубные складки симметричны. Углы губ находятся на одном уровне; трещин, высыпаний нет. Губы бледно-розовые. Язык высовывается по срединной линии, имеется белый налет; сосочки выражены, отпечатков зу­бов нет. Задняя стенка глотки гладкая, бледная; налетов, кровоизлияний нет. Видимые слизистые оболочки бледные.

Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окра­ски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников в лакунах нет. Десны бледно-розовые, кровоточивости, гноетечения нет.

Зубы: кариозные поражения отсутствуют, зубных протезов нет, все зубы присутствуют. Шея средних размеров. Кровенаполнение сосудов шеи нормальное; кривошеи, ограничения дви­жения нет.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижная.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Удовлетворительное питание. Подкожная жировая клетчатка - 3 см в области реберной дуги, распределение равномерное.

Кожные покровы бледные, сыпи, язв, пролежней нет.

Оволосение по женскому типу. Ногти бледно-розовые, расслоения, исчерченности нет. Ногтей в виде «часовых стекол», пальцев в виде «барабанных палочек» нет.

Пальпация кожи: тургор сохранен, влажность нормальная, эластичность кожи на тыльной стороне кистей снижена.

Лимфоузлы: околоушные, собственно шейные, заушные, подчелюстные, надключичные, подклю­чичные, подмышечные, подколенные, - не увеличены.

Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: нарушение функций левой конечности. Позвоночник имеет физиологические из­гибы, движение в полном объеме. Отеков на лице и крест­це нет.

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ ДЫ­ХА­НИЯ

 

1. Ос­мотр груд­ной клет­ки. Груд­ная клет­ка цилиндрическая: пе­ред­не­зад­ний раз­мер мень­ше бо­ко­во­го, над- и под­клю­чич­ные ям­ки вы­ра­же­ны умеренно, реб­ра име­ют умеренно-ко­сой ход, меж­ре­бер­ные про­ме­жут­ки умеренно вы­ра­же­ны, пле­че­шей­ный угол ту­пой, угол Люд­ви­га не вы­ра­жен, эпи­га­ст­раль­ный угол прямой, ло­пат­ки кон­ту­ри­ру­ют­ся нерезко; груд­ной от­дел ту­ло­ви­ща по вы­со­те равен брюш­но­му.

Обе по­ло­ви­ны груд­ной клет­ки уча­ст­ву­ют в ак­те ды­ха­ния, от­ста­ва­ния од­ной по­ло­ви­ны от дру­гой нет. Сме­шан­ный тип ды­ха­ния. Ритм ды­ха­ния пра­виль­ный. Ды­ха­тель­ные дви­же­ния сред­ней глу­би­ны; час­то­та ды­ха­тель­ных дви­же­ний – 17 в ми­ну­ту. Объ­ек­тив­ные при­зна­ки одыш­ки: из­ме­не­ние час­то­ты и глу­би­ны ды­ха­ния, уча­стие вспо­мо­га­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры и крыль­ев но­са в ак­те ды­ха­ния, ак­ро­циа­ноз, ор­топ­ноэ, – от­сут­ст­ву­ют.

2. Паль­па­ция. Ре­зи­стент­ность груд­ной клет­ки нор­маль­ная. Бо­лез­нен­но­сти по хо­ду меж­ре­бер­ных нер­вов, мышц, ре­бер нет. Го­ло­со­вое дро­жа­ние не из­ме­не­но, про­во­дит­ся оди­на­ко­во на сим­мет­рич­ных уча­ст­ках груд­ной клет­ки. Ощу­ще­ния тре­ния плев­ры при паль­па­ции нет. Экс­кур­сия груд­ной клет­ки при спо­кой­ном ды­ха­нии со­став­ля­ет 2 см, мак­си­маль­ная экс­кур­сия – 7 см.

3. Пер­кус­сия груд­ной клет­ки.

Топографическая перкуссия легких.
 

Нижние границы легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

Верхний край 6 ребра

4 ребро

l.medioclavicularis

Нижний край 6 ребра

6 ребро

l.axillaris anterior

Верхний край 7 ребра

7 ребро

l.axillaris media

Верхний край 8 ребра

8 ребро

l.axillaris posterior

Верхний край 8 ребра

9 ребро

l. scapularis

Верхний край 9 ребра

10 ребро

l.paravertebralis

ост. отросток 11 гр. позв.

ост. отросток 11гр. позв.

 

 

Высота стояния верхушек легких:

 

слева

справа

спереди

3 см над ключицами

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

 

Подвижность нижних краев легких:

Топографич. линия

Подвижность нижнего края легкого (см)

правого

левого

вдох

выдох

суммар

вдох

выдох

суммар

среднеключ

2

2

4

-

-

-

среднеподмыш

3

3

6

3

3

6

лопаточная

2

2

4

2

2

4

 

 

Оп­ре­де­ле­ние ак­тив­ной под­виж­но­сти лег­ких по ли­ни­ям:

Опо­зна­ва­тель­ная ли­ния

Пра­вое лег­кое

Ле­вое лег­кое

Сре­дин­но-клю­чич­ная

5 см

Сред­няя под­мы­шеч­ная

7 см

7 см

Ло­па­точ­ная

6 см

6 см

 

Вы­со­та стоя­ния вер­ху­шек лег­ких: спе­ре­ди (от­но­си­тель­но клю­чи­цы) – 2 см спра­ва и сле­ва; сза­ди – на уров­не ос­ти­сто­го от­ро­ст­ка VII шей­но­го по­звон­ка спра­ва и сле­ва. Ши­ри­на по­лей Кре­ни­га – 6 см спра­ва и сле­ва. По­лу­лун­ное про­стран­ст­во Трау­бе сво­бод­но. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Б. Сравнительная пер­кус­сия: над сим­мет­рич­ны­ми уча­ст­ка­ми лег­ких пер­ку­тор­ный звук ле­гоч­ный, не из­ме­нен­ный.

4. Ау­скуль­та­ция. Над сим­мет­рич­ны­ми уча­ст­ка­ми лег­ких вы­слу­ши­ва­ет­ся ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. По­боч­ные ды­ха­тель­ные шу­мы: хри­пы, шум тре­ния плев­ры, кре­пи­та­ция, – от­сут­ст­ву­ют. Брон­хо­фо­ния не из­ме­не­на.

 

Органы кровообращения

 

Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. «Пляска каротид» не наблюдается. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 0,5 см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, сильный, резистентный площадь =2 см. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца нет, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия:

                                   Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 8см.

                                   Границы абсолютной тупости сердца:

Правая:          IV межреберье 1,5 см кнаружи от l. рarasternalis sinistra.

Левая: V межреберье на 1,5 см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Верхняя:        IV межреберье по l. sternalis sinistra.

 

            Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, ритма галопа и ритма перепела не выявлено. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Ау­скуль­та­ция со­су­дов:

На сон­ных, под­клю­чич­ных ар­те­ри­ях вы­слу­ши­ва­ют­ся 2 то­на. То­ны Трау­бе, двой­ной шум Ви­но­гра­до­ва-Дю­ро­зье при ау­скуль­та­ции бед­рен­ной ар­те­рии от­сут­ст­ву­ют. Сим­птом Си­ро­ти­ни­на-Ку­ко­ве­ро­ва от­сут­ст­ву­ет. Шум волч­ка при вы­слу­ши­ва­нии ярем­ных вен от­сут­ст­ву­ет.

ЧСС    75 ударов минуту.

АД на правой руке = 140\90 мм.рт.ст.

АД на левой руке = 140\90 мм.рт.ст.

Исследование сосудов: видимой патологической пульсации сосудов в области яремной ямки, шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации артерий: височных, лучевых, бедренных, подключичных, патологических изменений, извитости, уплотнения их стенок не выявлено. Стенки сосудов эластичны, гладкие, безболезненны. Аорта в яремной ямки не пальпируется. Над проекции аорты патологической пульсации нет.

Пульс на обоих лучевых артериях равномерный, твердый, хорошего наполнения и напряжения : частота 75 в мин.,

АД одинаково на обеих руках 140/90 рт. ст. Дефицит пульса отсутствует.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ ПИ­ЩЕ­ВА­РЕ­НИЯ

1. Ос­мотр по­лос­ти рта. Язык вы­со­вы­ва­ет­ся по сре­дин­ной ли­нии, име­ет­ся бе­лый на­лет; со­соч­ки вы­ра­же­ны, от­пе­чат­ков зу­бов нет. Зад­няя стен­ка глот­ки глад­кая, бле­стя­щая, фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски; на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Не­бо фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Мин­да­ли­ны фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов кро­во­из­лия­ний, гной­ных про­бок, гной­ни­ков ла­ку­нах нет. Дес­ны ро­зо­вые, кро­во­то­чи­во­сти, гное­те­че­ния нет. Зу­бы: ка­ри­оз­ные по­ра­же­ния от­сут­ст­ву­ют, зуб­ных про­те­зов нет, все зу­бы при­сут­ст­ву­ют.

2. Ос­мотр жи­во­та в вер­ти­каль­ном и го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. Фор­ма жи­во­та обыч­ная,  пу­пок втя­нут. Рас­ши­рен­ные кож­ные ве­ны, пиг­мен­та­ция, циа­но­ти­че­ские уча­ст­ки от­сут­ст­ву­ют. Пе­ри­сталь­ти­че­ские и ан­ти­пе­ри­сталь­ти­че­ские дви­же­ния же­луд­ка и ки­шеч­ни­ка не от­ме­ча­ют­ся.

3. По­верх­но­ст­ная паль­па­ция жи­во­та в вер­ти­каль­ном и го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. Ме­ст­ная и раз­ли­тая бо­лез­нен­ность не от­ме­ча­ют­ся. Об­щее и ме­ст­ное на­пря­же­ние от­сут­ст­ву­ет. Гры­же­вые от­вер­стия, рас­хо­ж­де­ние пря­мых мышц жи­во­та, опу­хо­ле­вид­ные об­ра­зо­ва­ния от­сут­ст­ву­ют. Ас­цит ме­то­дом флюк­туа­ции не оп­ре­де­ля­ет­ся. Уве­ли­че­ние ор­га­нов брюш­ной по­лос­ти не от­ме­ча­ет­ся.

4. Глу­бо­кая ме­то­ди­че­ская паль­па­ция по Об­раз­цо­ву-Стра­же­ско.

Сиг­мо­вид­ная киш­ка про­щу­пы­ва­ет­ся в ле­вой под­вздош­ной об­лас­ти, без­бо­лез­нен­на, име­ет фор­му ци­лин­д­ра тол­щи­ной 2 см, плот­но­ва­той кон­си­стен­ции, с глад­кой по­верх­но­стью, под­виж­ность – 2 см в обе сто­ро­ны; ур­ча­ние не от­ме­ча­ет­ся.

Сле­пая киш­ка про­щу­пы­ва­ет­ся в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти в фор­ме без­бо­лез­нен­но­го, глад­ко­го ци­лин­д­ра мяг­кой кон­си­стен­ции, тол­щи­ной 3 см; под­виж­ность – 1 см в обе сто­ро­ны; от­ме­ча­ет­ся не­боль­шое ур­ча­ние; по­верх­ность глад­кая.

Вос­хо­дя­щий от­дел обо­доч­ной киш­ки про­щу­пы­ва­ет­ся в об­лас­ти пра­во­го флан­ка в ви­де мяг­кой кон­си­стен­ции ци­лин­д­ра с глад­кой по­верх­но­стью, тол­щи­ной 3 см, без­бо­лез­нен­ный, ма­ло­под­виж­ный; отмечается небольшое ур­ча­ние.

Нис­хо­дя­щий от­дел обо­доч­ной киш­ки про­щу­пы­ва­ет­ся в об­лас­ти ле­во­го флан­ка в ви­де мяг­кой кон­си­стен­ции ци­лин­д­ра с глад­кой по­верх­но­стью, тол­щи­ной 3 см, без­бо­лез­нен­ный, ма­ло­под­виж­ный; ур­ча­ние от­сут­ст­ву­ет.

Нижняя граница желудка прощупывается по обе стороны от средней линии тела, на 2-3 см выше пупка. Определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

По­пе­реч­ная обо­доч­ная киш­ка про­щу­пы­ва­ет­ся на 2 см ни­же пуп­ка в ви­де плот­но­ва­той кон­си­стен­ции без­бо­лез­нен­но­го ци­лин­д­ра тол­щи­ной 2,5 см, с глад­кой по­верх­но­стью; под­виж­ность в обе сто­ро­ны – 4 см; ур­ча­ние от­сут­ст­ву­ет.

Тер­ми­наль­ный от­дел под­вздош­ной киш­ки про­щу­пы­ва­ет­ся в пра­вой под­вздош­ной об­лас­ти в фор­ме без­бо­лез­нен­но­го, глад­ко­го, плот­но­го ци­лин­д­ра диа­мет­ром 1 см; под­виж­ность – 3 см в обе сто­ро­ны; ур­ча­ние не от­ме­ча­ет­ся.

Чер­ве­об­раз­ный от­рос­ток сле­пой киш­ки не паль­пи­ру­ет­ся.

Ма­лая кри­виз­на же­луд­ка не паль­пи­ру­ет­ся, при­врат­ник не паль­пи­ру­ет­ся.

Паль­па­ция пе­че­ни по Об­раз­цо­ву. Ниж­ний край пе­че­ни не вы­сту­па­ет из-под пра­вой ре­бер­ной ду­ги, на­хо­дит­ся у края ре­бер­ной ду­ги по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии; мяг­кий, с глад­кой по­верх­но­стью, ост­рый, ров­ный, без­бо­лез­нен­ный. Пуль­са­ция при паль­па­ции пе­че­ни не от­ме­ча­ет­ся.

Паль­па­ция желч­но­го пу­зы­ря. Желч­ный пу­зырь не паль­пи­ру­ет­ся. Симп­то­мы За­харь­и­на, Ле­пе­не, Ке­ра-Га­ус­ма­на, Орт­не­ра, Об­раз­цо­ва-Мер­фи, Кур­ву­а­зье, Ге­ор­ги­ев­ско­го-Мюс­си от­ри­ца­тель­ные.

Паль­па­ция под­же­лу­доч­ной же­ле­зы. Под­же­лу­доч­ная же­ле­за не паль­пи­ру­ет­ся. Бо­лез­нен­ность в тре­уголь­ни­ке Шоф­фа­ра не от­ме­ча­ет­ся. Бо­лез­нен­ность в точ­ке Де­жар­де­на от­сут­ст­ву­ет. Сим­пто­мы Грот­та, Мейо-Роб­со­на, Кат­ча от­ри­ца­тель­ные.

Паль­па­ция се­ле­зен­ки в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии и на пра­вом бо­ку (по Са­ли). Се­ле­зен­ка не про­щу­пы­ва­ет­ся. Сим­птом Пор­ге­са от­ри­ца­тель­ный.

5. Пер­кус­сия жи­во­та. Сво­бод­ная жид­кость в брюш­ной по­лос­ти не оп­ре­де­ля­ет­ся. Сим­птом Об­раз­цо­ва от­ри­ца­тель­ный.

Пер­ку­тор­ные раз­ме­ры пе­че­ни по Кур­ло­ву:

- 10 см – по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии;

- 8 см – по пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии;

- 7 см – по ле­вой ре­бер­ной ду­ге.

Пер­ку­тор­ные раз­ме­ры се­ле­зен­ки: про­доль­ный – 7 см, по­пе­реч­ный – 6 см.

6. Ау­скуль­та­ция. Вы­слу­ши­ва­ют­ся шу­мы во всех от­де­лах ки­шеч­ни­ка. Шум тре­ния брю­ши­ны над пе­че­нью, се­ле­зен­кой не вы­слу­ши­ва­ет­ся.

 

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ ОР­ГА­НОВ МО­ЧЕ­ОТ­ДЕ­ЛЕ­НИЯ

1. Ос­мотр. Ос­мотр по­яс­нич­ной об­лас­ти: при­пух­ло­сти, по­крас­не­ния кож­ных по­кро­вов нет. Ви­зу­аль­но оп­ре­де­ля­ет­ся уве­ли­че­ние мо­че­во­го пу­зы­ря.

2. Паль­па­ция. Паль­па­ция по­чек по Об­раз­цо­ву и Бот­ки­ну: поч­ки не паль­пи­ру­ют­ся.

Паль­па­ция мо­че­во­го пу­зы­ря: не пальпируется.

Паль­па­ция по хо­ду мо­че­точ­ни­ков: без­бо­лез­нен­на.

Пер­кус­сия. Сим­птом Пас­тер­нац­ко­го от­ри­ца­тель­ный с обеих сторон. Пер­кус­сия мо­че­во­го пу­зы­ря: пер­ку­тор­ный звук над мо­че­вым пу­зы­рем тимпанический.

3. Аускультация. Сосудистые шумы на a. renalis не выслушиваются.

 

Исследование опорно-двигательной системы

Кос­ти без­бо­лез­нен­ны, не де­фор­ми­ро­ва­ны, опор­ная функ­ция не на­ру­ше­на. Сус­та­вы: дви­же­ния в пол­ном объ­е­ме, без­бо­лез­нен­ны, ко­жа над сус­та­ва­ми не из­ме­не­на. Мыш­цы без­бо­лез­нен­ны; функ­ции сохранены, мышечная си­ла симметрично снижена. Позвоночник имеет физиологические из­гибы; движение в полном объеме. Тремор пальцев рук отсутствует.


 

 
Верхняя конечность.
   Кожа верхней  конечности  чистая,  эластичная,  обычной  окраски,  тургор сохранен.
   Ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
   Длину верхних конечностей сравниваем при  положении  рук  больного  вдоль туловиша, ладонной поверхностью кисти кпереди.  Для  сравнения  длины  плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.
   В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и  вершина  локтевого  отростка.  В  разогнутом  положении  все  точки находятся на одной прямой линии Гюнтера. При сгибании нормального  локтевого сустава в норме эти 3 точки  образуют  равнобедренный  треугольник  Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам  – линия Маркса.

 
   Основные размеры

 
|Размер         |Как измеряется                     |Справа, см|Слева, см|
|Относительная  |От акромиального конца ключицы до  |76        |76       |
|длина          |III пальца кисти                   |          |         |
|конечности     |                                   |          |         |
|Анатомическая  |Сумма длин всех сегментов          |86        |86       |
|длина          |                                   |          |         |
|конечности     |                                   |          |         |
|Длина плеча    |От большого бугорка плечевой кости |39        |39       |
|               |до наружного надмыщелка плеча      |          |         |
|Длина          |От локтевого отростка до           |28        |28       |
|предплечья     |шиловидного отростка локтевой кости|          |         |
|Длина кисти    |От середины расстояния между       |17        |17       |
|               |шиловидными отростками лучевой и   |          |         |
|               |локтевой кости до дистального конца|          |         |
|               |ногтевой фаланги III пальца кисти  |          |         |
|Окружность     |На расстоянии 14 см от             |39        |39       |
|плеча          |акромиального конца ключицы        |          |         |
|Окружность     |На уровне верхушки локтевого       |30        |30       |
|локтевого      |отростка                           |          |         |
|сустава        |                                   |          |         |
|Окружность     |Дистальнее шиловидных отростков    |20        |20       |
|запястья       |                                   |          |         |

 

Величина окружности конечностей:

 

Справа

Слева

верх./3

сред./3

ниж./3

Верх./3

Сред./3

Ниж./3

Плечо

38

33

29

38

33

29

Предплечье

29

27

23

29

27

23

Бедро

60

50

45

61

53

49

Голень

42

40

32

42

40

32

  

Длина конечностей:

 

Справа

Слева

Рука (в целом)

59

59

Плечо

31

31

Предплечье

28

28

Нога (в целом)

87

83

Бедро

47

43

Голень

43

43

 

Размеры стопы:
   Длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого  пальца) справа и слева – 24 см
   Наибольшая  ширина  (на  уровне  первого   и   пятого   плюсне-фаланговых сочленений) справа и слева – 10
   Наименьшая ширина (на уровне лодыжек) – 7
   Высота стопы (от наружной лодыжки до основания пяточной кости) – 6 см
   Индекс Фриндленда (высота/длина*100) = 25

 

Локальный статус.

            Отмечается отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси. Пружинистое сопротивление при пассивных движениях отсутствует.

            Дистальнее повреждения цвет кожи розовый, кожа тёплая. Пузыри и некрозы отсутствуют. Пассивные и активны движения сохранены.     

 

Эндокринная система.

При осмотре области щитовидной железы видимые изменения отсутствуют. Железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. При пальпации в области поджелудочной железы, железа не определяется, болезненность отсутствует.

Умственное развитие соответствует возрасту. Обоняние, вкус, слух не изменены. Глазные щели одинаковой величины, реакция зрачков на свет сохранена, одинаковая с обеих сторон. Дальнозоркость. Расстройств речи не отмечается. 

 

 

Предварительный диагноз и его обоснование.

 

На основании жалоб больной:

 

При  поступлении:

- на боли в области левого бедра;

- на нарушение функций левой конечности.

 

На момент курации:

- больная предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую. На нарушение функций левой конечности.

На основании данных анамнеза заболевания: Больная упала со стола, после чего не смогла подняться. Родственниками была вызвана скорая помощь, которая оказала первую помощь (обезболивание и иммобилизация левого бедра шиной Крамера по наружной поверхности бедра до тазобедренного сустава).

 

На основании данных объективного осмотра:

 

Величина окружности конечностей:

 

Справа

Слева

верх./3

сред./3

ниж./3

Верх./3

Сред./3

Ниж./3

Плечо

38

33

29

38

33

29

Предплечье

29

27

23

29

27

23

Бедро

60

50

45

61

53

49

Голень

42

40

32

42

40

32

  

Длина конечностей:

 

Справа

Слева

Рука (в целом)

59

59

Плечо

31

31

Предплечье

28

28

Нога (в целом)

87

83

Бедро

47

43

Голень

43

43

 

Локальный статус.

            Отмечается отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси. Пружинистое сопротивление при пассивных движениях отсутствует.

            Дистальнее повреждения цвет кожи розовый, кожа тёплая. Пузыри и некрозы отсутствуют. Пассивные и активны движения сохранены.     

 

Можно поставить предварительный диагноз: Закрытый перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением.

 

План обследования:

  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Коагулограмма
  4. Биохимический анализ крови
  5. Рентгенограмма левого бедра в прямой и боковой проекции
  6. ЭКГ
  7. Анализ крови на маркеры вирусного гепатита
  8. Анализ крови на глюкозу

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Общий анализ крови 12.09.07 г.
Эритроциты 2,75 1012 г/л.

Нb - 93 г/л
Лейкоциты – 9,0۰109 г/л
Эозинофилы - 5
Палочкоядерные - 2
Сегментоядерные - 49
Лимфоциты - 43
Моноциты - 1
СОЭ - 5 мм/ч

 

2. Общий анализ мочи 12.09.07 г.

Количество – 100 мл.

Цвет – желтый

Удельная плотность – 1024

рН - щелочная

Белок – не обнаружен

Глюкоза – не обнаружена.

 

3. Коагулограмма 12.09.07 г.

ПТИ (вена) – 57,7% (норма – 70-100%)

Фибриноген А – 2,8 г\л (норма – 2-4 г\л)

Гематокрит – 53% (в норме – 35-50%)

 

4. Биохимический анализ крови 12.09.07 г.
Общий белок – 66 г/л  (в н. - 65-85 г/л)

билирубин общ. – 9,0 ммоль/л ( в н. – 0,-8,5-20,5 ммоль/л)

АлАТ – 29 ммоль/л (28-190 ммоль/л)

Тимоловая проба – 2,7 ед.

Мочевина - 5,8 ммоль/л
Креатинин - 69 мкМ\л (в норме 44-100 мкМ\л)
АЛТ – 0,18 мкМ/л.ч. (в норме 0,1-0,68 мкМ/л.ч.)

АСТ - 0,1 мкМ/л.ч. (в норме 0,1-0,68 мкМ/л.ч.)

Мочевина – 6,7 мМ\л (в н. – 2,49-8,3 мМ\л)

 

5. Флюорография 12.09.07 г.

На рентгенограмме левого бедра в прямой и боковой проекции определяется оскольчатый перелом нижней трети бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.

 

6. ЭКГ 13.09.07 г.

Вольтаж сохранен. Электрическая ось отклонена влево. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 удара в минуту. Правильная картина хр. коронарной недостаточности.

 

7.Анализ крови на маркеры вирусного гепатита 13.09.07 г.

           HbsPs- не выявлены.

 

8. Анализ крови на глюкозу (13.09.07 г.)

Глюкоза 4,9 (н=3,5-5,5).

 

Клинический диагноз и его обоснование.

-основной – закрытый косой неосложнённый перелом нижней трети левого бедра со смещением.

-осложнения – нет.

-сопутствующий – нет.

            Перелом нижней трети левого бедра ставлю на основании жалоб больной на вынужденное положение тела, острую боль в области средней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.нарушение функций левой нижней конечности; на основании анамнеза заболевания – упала со стола, после чего не смогла подняться; на основании общего осмотра – укорочение левой конечности за счет бедра на 4 см, увеличение объёма левого бедра на 3 см по сравнению с правым; на основании локального статуса – отмечается отёчность левого бедра, нарушение оси левой нижней конечности (бедро), болезненность левого бедра при пальпации и при нагрузке по оси; на основании рентгенографического исследования.          

            Перелом со смещением – ставлю на основании локального статуса - абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное, деформация левого бедра; на основании рентгенографии – перелом нижней трети левого бедра со смещением.

            Перелом закрытый – ставлю на основании локального статуса- кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют.

            Перелом неосложнённый – ставлю на основании отсутствия признаков повреждения периферических сосудов и нервов.

 

Лечение.

В предоперационной под местной анестезией Sol.Novocaini 1%-20,0через основание бугристости большеберцовой кости, пяточную кость проведены 2 штыкообразно изогнутые спицы, которые фиксированы в скобе. Наложено демпферированное скелетное натяжение.

Удаление спиц из бугристости большеберцовой кости, пяточной кости.

При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на стандартной шине Белера. Иногда возникает необходимость для репозиции отломков применять дополнительные боковые или переднезадние тяги мягкой петлёй. Через 6 – 8 нед. вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку на 8 – 10 нед.   После снятия скелетного вытяжения больных можно лечить и функциональным методом – без иммобилизации гипсовой повязкой. Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной её части устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 2,5 – 3 мес разрешается ходить при помощи костылей. Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объёме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.

            Оперативное лечение. Наиболее распространённым методом оперативного лечения перелома диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. При этом чаще пользуются ретроградным методом его введения. Другим методом является экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами.

            После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудоспособность восстанавливается через 3,5 – 6 мес. 

 

7.10.2007  г. – Оперативное лечение.

План операции.

Операция: ретроградный остеосинтез левого бедра титановым стержнем.  Под спинномозговой анестезией передненаружным разрезом 17 см обнажено место перелома. В рану выведены концы отломков. Стержень вбивается с места перелома в центральный отломок так, чтобы вышел через верхушку большого вертела. Над концом стержня рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция. Стержень вбивается в центральный отломок так, чтобы нижний конец стержня сравнялся с торцом отломка. Стержень укорачивается на необходимую длину. Отломки сопоставляются и удерживаются. После чего стержень вбивается в дистальный отломок. Дренирование раны силиконовой трубкой через дополнительный прокол. Ушивание раны.

 

 

Медикаментозное лечение

  • Режим постельный
  • Диета №15

Анальгин 12,0

Димедрол 1,0 п\к         с 13.09.-19.09., с 2.10.-7.10.

Кардикет 20 млх3р – с 13.09-17.09

Кеталон 1,0 в\м – 12.09, с 1.10-6.10

Предуктал 1тх2р – с 13.09-19.09

Фамотидин 1т 7.00 – 1.10 – 2.10.

Имован 1т 22.00 – 1.10 – 2.10

Цефатоксин 1тх2р в\в – 3.10-7.10

L – Лидин 10,0 в\в кап. – 3.10-7.10.

 

Дневники

Дата

Состояние больной

Назначения

13.09.

Чсс-72\мин.

АД=130/85

ЧД-17/мин

Состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, цвет не изменён. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси.

Режим постельный

Диета №15

 

Анальгин 12,0

Димедрол 1,0 п\к 

Кардикет 20 млх3р 

Предуктал 1тх2р 

14.09.

Чсс-75\мин.

АД=135/80

ЧД-19/мин

Жалобы на вынужденное положение тела, острую боль в области нижней трети левого бедра, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, общую слабость; периодический кашель, больше утром с незначительным количеством мокроты слизистого характера. Вечером появился легкий озноб, общее недомогание. Температура тела поднялась до 38,50С.

Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.

St. localis. Отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси. Пальпаторно отмечается патологическая подвижность, болезненная.

Режим постельный

Диета №15

 

Анальгин 12,0

Димедрол 1,0 п\к 

Кардикет 20 млх3р 

Предуктал 1тх2р 

15.09.

Чсс-69\мин.

АД=130/80

ЧД-16/мин

Состояние больной удовлетворительное, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, цвет не изменён. При аускультации в лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных шумов нет. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St. localis. Отёчность левого бедра. Кожные покровы розовые чистые, мягкие ткани на ощупь обычной плотности, кожа холодная. Пузыри, некрозы, раны на коже отсутствуют. Нарушение оси левой нижней конечности (бедро). Абсолютное укорочение левой нижней конечности по длине; по ширине – ступенеобразное. Деформация левого бедра. Болезненность левого бедра при пальпации, при нагрузке по оси.

Режим постельный

Диета №15

 

Анальгин 12,0

Димедрол 1,0 п\к 

Кардикет 20 млх3р 

Предуктал 1тх2р 

 

Прогноз.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, что связано с отсутствием осложнений и сопутствующих заболеваний. Прогноз для выздоровления благоприятный. Прогноз в отношении трудоспособности не ставится вследствие того, что больная на пенсии.

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная г. р. находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ОКБ  с диагнозом: " Закрытый косой перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением.". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На контрольной рентгенографии смещение отломков сохраняется.

Больной обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 7.10.2007 г. Предполагается под эндотрахеальным наркозом открытая репозиция, остеосинтез левого бедренной кости пластиной.

Согласие на операцию получено.

Назначения:

  • обработка операционного поля (левое бедро)
  • Холод с 1900
  • Нозепам 1 табл. 6.10.07г. в 2200 и 7.10.2007 г. в 800
  •  

В/м за 30 мин. до операции

Sol..Promedoli 2%-1ml

 

            Sol. Dimedroli 1%-1 ml

 

ОПЕРАЦИЯ: Открытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости пластиной.

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи по наружной поверхности левого бедра длиной 25 см. тупо и остро выделена зона перелома. При ревизии выявлен  перелом нижней трети бедренной кости со смещением отломков и тотальной интерпозицией межмышечной тканью. После обработки костных фрагментов произведена открытая репозиция. Остеосинтез титановой пластиной. Синтез стабильный. R-контроль: стояние отломков удовлетворительное. Гемостаз по ходу операции. Активный вакуум-дренаж. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

 

Дневник

Дата

Состояние больной

2014г.

Чсс-69\мин.

АД=130/80

ЧД-16/мин

Жалобы на вынужденное положение тела, ноющую боль в бедре, в области постоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Температура тела 37,10С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание  везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Постоперационный рубец в удовлетворительном состоянии.

Инструкции выполняет.

 

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная г. р. находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ЗОКБ с 12.09.2014 г. с диагнозом: "" Закрытый косой перелом нижней трети левой бедренной кости со смещением ". При поступлении произведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение. На рентгенографии неудовлетворительное стояние. Проводились противошоковые мероприятия, симптоматическая терапия.

Больная обсужден на клиническом разборе. Рекомендовано оперативное лечение. Операцию предполагалось выполнить 7.10.2006 г. 7.10.2006 г. произведена операция: Открытая репозиция, остеосинтез левой бедренной кости пластиной. На контрольной рентгенограмме левого бедра в прямой проекции косой перелом нижней трети бедра в условии остеосинтеза пластиной, функциональная ось правильная.

Лабораторные данные: 

Общий анализ крови 12.09.07 г.
Эритроциты 2,75 1012 г/л.

Нb - 93 г/л
Лейкоциты – 9,0۰109 г/л
Эозинофилы - 5
Палочкоядерные - 2
Сегментоядерные - 49
Лимфоциты - 43
Моноциты - 1
СОЭ - 5 мм/ч

 

Общий анализ мочи 12.09.07 г.

Количество – 100 мл.

Цвет – желтый

Удельная плотность – 1024

рН - щелочная

Белок – не обнаружен

Глюкоза – не обнаружена.

 

Биохимический анализ крови 12.09.07 г.
Общий белок – 66 г/л  (в н. - 65-85 г/л)

билирубин общ. – 9,0 ммоль/л ( в н. – 0,-8,5-20,5 ммоль/л)

АлАТ – 29 ммоль/л (28-190 ммоль/л)

Тимоловая проба – 2,7 ед.

Мочевина - 5,8 ммоль/л
Креатинин - 69 мкМ\л (в норме 44-100 мкМ\л)
АЛТ – 0,18 мкМ/л.ч. (в норме 0,1-0,68 мкМ/л.ч.)

АСТ - 0,1 мкМ/л.ч. (в норме 0,1-0,68 мкМ/л.ч.)

Мочевина – 6,7 мМ\л (в н. – 2,49-8,3 мМ\л)

 

Анализ крови на глюкозу (13.09.07 г.)

Глюкоза 4,9 (н=3,5-5,5).

 

ЭКГ: Вольтаж сохранен. Электрическая ось отклонена влево. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 удара в минуту. Правильная картина хр. коронарной недостаточности.

Необходимо продолжить лечение в условиях стационара.

Рекомендации:

  1. Массаж н/конечностей.
  2. Лечебная гимнастика.
  3. Швы снять на 10-е сутки через один, на 12-е – все оставшиеся.
  4. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
  5. Через год снять пластину с учетом рентгенконтроля

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

1. Н.В. Корнилов «Травматология и ортопедия», С.-Петербург 2001г.

2. Х.А. Мусалатов, Г.С.Юмашев «Травматология и ортопедия», Москва 1995г.

3. В.В. Ключевский и др. «Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения», Ярославль 1993г.

4. В.О.   Маркс   «Методика   обследования   травматологического   и ортопедического больного», -  

    Минск, 1996 г.

5. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия», - Москва, 1990 г.

6. А.П. Скоблин «Руководство к практическим занятиям по  травматологии и ортопедии», -  

    Москва, 1995 г.

 

 

Истории болезней: