Желчнокаменная болезнь

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
31 год
Пол больного: 
Женский
Диагноз при поступлении: 
Желчнокаменная болезнь
Диагноз клинический: 
Желчнокаменная болезнь
Жалобы больного: 
Больная при поступлении предъявила жалобы на часто беспокоящие боли в правом подреберье (ноющего характера, появляющиеся после приема пищи). Также были предъявлены жалобы на чувство тошноты, сопровождающее приступ боли.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови. Группа крови, резус-фактор. 2. Биохимический анализ крови. 3. Ферментный анализ крови. 4. Коагулограмма 5. RW, HbS антиген, ВИЧ. 6. Общий анализ мочи. 7. ЭКГ 8. Рентгенологическое исследование гр. клетки 9. УЗИ органов брюшной полости. 10. Рентгенологичекое исследование желудка
Дифференциальный диагноз: 
Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом.
Особенности истории болезни: 
Лечение: лапароскопическая холецистэктомия
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.

Фамилия Имя Отчество:

Возраст: 31 год.

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место работы: Домохозяйка.

Домашний адрес: Москва

Дата поступления: 2 декабря 2001 года

Диагноз: Желчно-каменная болезнь.

 

Жалобы при поступлении:

Больная при поступлении предъявила жалобы на часто беспокоящие боли в правом подреберье (ноющего характера, появляющиеся после приема пищи). Также были предъявлены жалобы на чувство тошноты, сопровождающее приступ боли.

История заболевания:

В конце лета 2001 года больная обратила внимание на появление болей в правом подреберье при принятии жирной или обильной пищи. С данными жалобами больная обратилась в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту. Со слов больной при амбулаторном обследовании в поликлинике было сделано УЗИ органов брюшной полости, на котором были  выявлены образования округлой формы в просвете желчного пузыря. Был поставлен диагноз: «Желчно – каменная болезнь» и даны следующие рекомендации: 1) соблюдение диеты (ограничить потребление жирного, острого); 2) назначены спазмолитические препараты. Госпитализация и последующее оперативное лечение предложено не было. Находясь дома и следуя полученным рекомендациям а также принимая назначенные лекарства больная не отмечала улучшения самочувствия: по-прежнему сохранялись после приема пищи боли в правом подреберье (боли купировались приемом спазмолитиков). В последние несколько месяцев больную стало беспокоить учащение приступов болей и снижение эффективности спазмолитических препаратов, применяемых ею с целью купирования данных приступов. Больная повторно обратилась в поликлинику, где получила направление а госпитализацию в ФХК на обследование и решения вопроса о оперативном лечении.

История жизни:

Родилась в срок в Москве в 1970 году. Была единственным ребенком в семье, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала.

 

 

 

 

Семейный анамнез:

Замужем. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с мужем.  Дети: сын. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого с лета 2001 года. Сон 8-9 часов в сутки.

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания:

Детские инфекционные заболевания.

Практически ежегодно в зимний период болела ОРЗ, также болела гриппом

 

Аллергологический анамнез:

Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.

Наследственность:

Родители и близкие родственники заболеваниями пищеварительной и других органов и систем не страдали.

Настоящее состояние больной:

-    общее состояние: удовлетворительное

  • сознание: ясное
  • положение: активное
  • выражение лица: спокойное
  • нормостенического телосложения.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу. При осмотре и пальпации молочных желез патологических изменений не выявлено.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4-5 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

 

 

 

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

При пальпации и перкуссии грудной клетки патологических изменений не выявлено.

Аускультация:

Над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

 

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов системы кровообращения, не предъявлялось.

 

 

Исследование ССС:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены.

Аускультация:

Первый и второй тоны нормальной звучности.

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Пульсация аорты (аускультативно) сохранена. Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД 140/85 мм. рт. ст.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы:

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.

Осмотр:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.

Исследование почек:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.

Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее

Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

STATUS LOCALIS

Жалобы:

На момент осмотра больной предъявила жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье при переедании и потреблении жирной пищи.

Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено.  Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Зубы на момент осмотра санированы.

Десны: розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений  не отмечается.

Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.

Перкуссия:

При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, наблюдается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

 

 

Б) Глубокая:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2  см, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая;

консистенция эластичная; не урчащая.

- слепая кишка  -  пальпируется  в  виде  тяжа  диаметром  2,5  см, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

- восходящий и нисходящий отделы толстой  кишки  -  пальпируются  в  виде цилиндров диаметром 2,5 см,  безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

- поперечная  ободочная  кишка  -  пальпируется  в  виде   цилиндра диаметром  3  см,  безболезненная,  смещаемая;  поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Границы печени по Курлову : 8,9,10 сантиметров. При глубокой пальпации в правом подреберье пальпируется безболезненный край печени.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Желчно-каменная болезнь.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови. Группа крови, резус-фактор.

  1. Биохимический анализ крови.
  2. Ферментный анализ крови.
  3. Коагулограмма
  4. RW, HbS антиген, ВИЧ.
  5. Общий анализ мочи.
  6. ЭКГ
  7. Рентгенологическое исследование гр. клетки
  8. УЗИ органов брюшной полости.
  9. Рентгенологичекое исследование желудка
  10. Консультация терапевта

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ПРОТОКОЛ рентгенологического исследования пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки:

Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается. Желудок расположен вертикально, с четким контуром, стенки эластичные. Складки слизистой ровные, среднего калибра, эластичные. Привратник проходим. Эвакуация своевременная, луковица и петля 12-ти перстной кишки без особенностей. Перистальтика глубокая, симметричная

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Органических изменений в пищеводе, желудке и 12-ти перстной кишке не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, с ровными контурами. Паренхима гомогенна, повышенной эхогенности. Внутренние и внешние желчные протоки не расширены. Желчный пузырь неправильной формы, стенки утолщены, отмечается перегиб у шейки. В просвете несколько конкрементов (до 10 мм), дающих УЗ-тень, застойная желчь. Поджелудочная железа гиперэхогенна, не увеличена. Селезенка, почки без особенностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: камни в желчном пузыре.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено.

Клинический анализ крови

Показатель

Результ.

Норма

 

Единицы СИ

Единицы, подлежащие замене

Гемоглобин

М

Ж

12,4 г.%

130,0—160,0 120,0—140,0

ã/ë

13,0-16,0

12,0-14,0

г.%

Эритроциты              

М

Ж

4,2 млн.

4,0—5,0

 3,9—4,7

* 1012

4,0—5,0

3,9—4,7

млн.

в 1мм3 (мкл)

Цветовой

показатель

1,0

0,85-1,05

 

0,85—1,05

 

Ретикулоциты

---

2—10

0/00

2—10

0/00

Тромбоциты

240 тыс.

l80,0— 320,0

* 109

180,0—320,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)

Лейкоциты

5,2 тыс.

4,0—9,0

* 109

4,0—9,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)

 

Миелоциты

----

 

%*109

% в 1 мм3 (мкл)

 

Метамиелоциты

----

 

%*109

% в 1 мм3 (мкл)

 

Палочкоядерные

1

%*109

1—6

0,040—0,300

%*109

1—6

40-300

% в 1 мм3 (мкл)

 

Сегментоядерные

56

%*109

47—72 2,000—5 500

%*109

47—72

2000-5500

% в 1 мм3 (мкл)

Эозинофилы

4

%*109

0,5—5 0,020—0,300

%*109

0,5—5

20—300

% в 1 мм3 (мкл)

Базофилы

----

0—1

0—0,065

%*109

0—1

0—65

% в 1 мм3 (мкл)

Лимфоциты

27

%*109

19—37 1,200—3.000

%*109

19—37

1200—3000

% в 1 мм3 (мкл)

Моноциты

10

%*109

3-11

0,090—0,600

%*109

3-11

90—600

% в 1 мм3 (мкл)

Плазматические клетки

-----

 

%*109

 

% в 1 мм3 (мкл)

Скорость (реакция) оседания эритроцитов         

М

Ж

8мм/ч

2—10

 2—15

мм/ч

2—10

2-15

мм/час

               

 

 

КОАГУЛОГРАММА

 

Показатель

Результат

Единицы

Активированое время  рекальцификации

56

50-70 с.

Активированное частичное тромбопластиновое  время

44

31-51 с.

Протромбиновый  индекс

107

85-110%

Фибриноген плазмы

2,2

2,0-4,0 г/л

Фибринолиз (время лизиса эуглобулиновых сгустков)

4ч. 10 мин.

3-5 часов

Растворимые комплексы фибринмономеров

0,39

0,35-0,47

Тромбиновое время

31

28-32 с.

ТВ с протамина сульфатом

22

18-22 с.

 

 

БИОХИМИЯ КРОВИ

Показатели

Результат
Единицы
Единицы СИ

Натрий

Калий

Общий белок

Альбумины

Аланинаминотрансфераза

Аспартатаминотрансфераза

Глюкоза

Креатинин
Мочевина

Общий билирубин

Прямой билирубин

140,5ммоль/л

4,29 ммоль/л

7,4 г%

4,7 г%

34 ЕД

 

31 ЕД

 

101 мг%

0,8

21 мг/100мл

0,8 мг%

 

0,1 мг%

 

 

6,5-8,5г%

4-5г%

5-30 ЕД

 

8-40 ЕД

 

80-120 мг%

0,5-1,6

20-40 мг/100мл

0,65-1,2 мг%

 

0,15 мг%

 

 

65-85 г/л

40-50 г/л

0,1-0,68 ммоль/л

 

0,1-0,45 ммоль/л

 

4,44-6,66 ммоль/л

0,044-0,141 ммоль/л

3,3-6,6 ммоль/л

8,6-20,5 мкмоль/л

 

2,57 мкмоль/л

 

Анализ мочи

Количество: 150

Цвет: светло-желтый

Реакция:  рН 5,0

Удельный вес: 1021

Прозрачность: полная

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Уробилин: в N.

Плоские эпителиальные клетки: немного.

Лейкоциты: единичные в п. з.

Эритроциты: единичные в препарате с изменениями

Цилиндры: ---

Слизь: много

Бактерии: немного

 

 

Обоснование клинического диагноза

Основываясь на жалобах больной: постоянная тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при еде и, особенно, при погрешности в диете, а также данных УЗИ органов брюшной полости (конкременты желчного пузыря до 10 мм в диаметре, утолщение стенок желчного пузыря, признаки застоя желчи), можно поставить диагноз: Желчнокаменная болезнь.

 

На момент курации больной проводиться подготовка к плановой операции: лапароскопической холецистэктомии

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Морфологическим субстратом для  ЖКБ являются конкременты желчного пузыря и желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из: билирубина, холестерина, кальция (фосфолипидов). Наиболее часто встречаются смешанные конкременты.

Основным местом образования конкрементов является желчный пузырь, в очень редких – желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: нарушение обмена веществ, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи. Однако основное значение при нарушении обмена веществ имеет изменение соотношения в желчи концентрации холестерина, фосфолипидов и желчных кислот. Желчь становится литогенной: холестерин легко выпадает из нарушеного коллоида желчи в виде кристаллов, при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот.

Известно, что ЖКБ часто развивается у больных с такими заболеваниями как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

Длительный застой желчи также играет определенную роль в литогенезе, облегчая выпадение в кристаллы составных частей будущего конкремента, их длительное нахождение в просвете пузыря. Кроме того, при холестазе может повышаться и концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

 

Дифференциальный диагноз.

 

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть достаточно интенсивными и симулировать желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают  в связи  с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии и УЗИ, не выявляющих конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной  кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В.П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро–дуоденальной области.  А также при инструментальных методах исследования фиксируется отсутствие конкрементов в желчном пузыре. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование.

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки  железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении  - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку.

При внешнем осмотре  может быть выявлена желтуха.

Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину,  в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы  и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание  диастазы в моче при остром панкреатите.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифференцировать с острым холециститом  или обостре­нием  хронического. При остром холецистите обычно  начало приступа не столь бурное, как при. желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Приступы печеночной колики следует дифференцировать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При почечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в момент приступа  болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в редких случаях вызваны гельминтами  (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кровяных  сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания протока  опухолью  головки поджелудочной железы. В последнем случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики,  имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличение СОЭ.