Железодефицитная анемия, легкая степень

Главные вкладки

Аватар пользователя Доктор
Поделитeсь ссылкой с друзьями: 
Возраст больного: 
2,5 месяца.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз при поступлении: 
Неонатальная желтуха, внутриутробное инфицирование, водянка оболочек яичек
Диагноз клинический: 
Железодефицитной анемии, легкой степени, алиментарно-инфекционного генеза.
Особенности истории болезни: 
Лечение: Препарат железа: Rp.: Tab. Fеrroceroni 0.1 г. D.t.d.N. 30 S.: по 1 таблетке 2 раза в день Препараты витаминов Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. По 1 мл внутримышечно (15 дней)
Формат истории: 
.doc
Дополнительная информация: 
Вы можете просмотреть текст истории болезни ниже, но обратите внимание, что корректное форматирование сохранено только в файле. Текст ниже - это просто выдержка из файла с местами некорректным форматированием.
 
 
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

  1. Фамилия, имя, отчество ребенка:
  2. Возраст 2.5 мес.
  3. Место жительства: -
  4. Занятие и место работы родителей: -
  5. Поступил в клинику: 14.08.2002
  6. Направлен 4-м родильным домом с диагнозом неонатальная желтуха, внутриутробное инфицирование, водянка оболочек яичек

 

Диагноз при поступлении:   неонатальная желтуха, внутриутробное

инфицирование, водянка оболочек яичек

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

         При поступлении ребенка наблюдается бледность слизистых и склер, бледность кожных покровов.

         Общие проявления заболевания:  температура на момент поступления 37.2° С, проявляет беспокойство при осмотре, повышенная двигательная активность.

         Ребенок находился на лечении в ОПН 29 дней с диагнозом неонатальная желтуха

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

         Родился от первой беременности. Беременность протекала нормально. На УЗИ перед родами выявлено в/у инфицирование.

         Роды в срок 40 недель 09.08.2002, течение родов без осложнений, продолжительность не указана. Мать от ребенка отказаласть.

         Масса при рождении 3100 г., рост – 52 см., окружность головы – 33 см, грудной клетки – 34 см. по шкале Апгар – 8 баллов,  максимальная убыль веса 150,0. Был переведен в ОПН с массой -3055.

Пуповинный остаток отпал на следующий день. Состояние ребенка удовлетворительное, телосложение правильное, кожные покровы чистые, мраморные, на свет и звук реагирует, голову удерживает слабо, не гулит, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, слизистые чистые, сердечные тоны ритмичные. Живот безболезненный. Печень 1,5 из под реберного дуги. Стул один раз после приема пищи золотистого цвета.

Ребенок находится на искусственном вскармливании молочной смесью с самого рождения, кормления регулярные, 6 раз в сутки с интервалом 3.5 часа с 6 часов перерывом в ночное время.

Профилактические прививки:  14.08.2002 – БЦЖ.

 

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

         Мать –18 лет.  Больше данных нет.

 

Материально-бытовые условия: ребенок обеспечен всем необходимым отдельная кроватка, белье, игрушками.

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка: Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Нервная система: настроение спокойное, сон спокойный, аппетит хороший. Интерес к игрушкам умеренный.

Рефлексы и симптомы новорожденного:

         шейно-тонический       -        положительный

         ладонно-ротовой                  -        положительный

         рефлекс Моро              -        положительный

         рефлекс Робинсона      -        положительный

         рефлекс Бабинского    -        положительный

Менингеальный синдром:

         ригидность затылочных мышц     – отрицательный

         выбухание родничка                     – отсутствует

         симптом Кернига                                     – отрицательный

         симптом Брудзинского

                            верхний                        – отрицательный

                            нижний                         – отрицательный

                            лобковый                     – отрицательный

 

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: окраска кожи бледная, видимые слизистые бледные, язык не обложен, зев чистый. Губы не изменены. Десны крепкие без наложений, не кровоточат. Наблюдается незначительное шелушение кожи, кожа эластична. Кожа волосистой части головы чистая. Наблюдается сухость волосяного покрова, который умеренно редкий, ногтевые пластинки тонкие, матовые, обычной формы.

Эндотелиальные пробы: дермографизм белый, появляется через 10 сек., исчезает через 60 сек. после появления.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, однородной консистенции, отеков и пастозности нет.

Состояние мышечной системы: развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, сила достаточная, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Состояние костной системы: форма головы незначительно асимметрична, размер большого родничка 2х2.5 см., швы черепа закрыты, При осмотре туловища заметна Гаррисонова борозда, форма грудной клетки правильна, кости и суставы при пальпации и постукивании безболезненны. Ограничений движений в суставах нет.

Лимфатическая система: Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

Антропометрия и индексы:

         масса тела           4300

         рост                     56

         окружность

-    головы 33

  • груди    34
  • бедра    20
  • голени  15

индекс Эрисмана         10

индекс Чулицкой         24

Органы дыхания:         Крик громкий. Дыхание ритмичное, средней глубины, частота дыхательных движений – 25/мин. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон.

Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка при с давлении упругая, податливая. При пальпации  целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.

При перкуссии легких: границы легких без изменений.

 

Сердечно – сосудистая система:  При осмотре пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области не выявляется. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок  локализован  в 4 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы, по времени совпадает с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок не определяется. Симптом "кошачьего мурлыканья" отрицательный. Пульс на  лучевой артерии одинаковый на обеих руках и синхронный,  умеренного наполнения и напряжения, ритмичный,  частота,  130 ударов в минуту.

Границы относительной сердечной тупости:

верхняя граница          – 2 ребро

левая граница    – 2 см к наружи от lin. sternalis dextra
правая граница  – 2 см. к наружи от lin. medioclavicularis
   sinistra
Аускультация: тоны сердца приглушены, отмечается дыхательная аритмия, систолические шумы.

Органы брюшной полости: Аппетит хороший. Слизистая оболочка  полости рта,зева,  миндалин,  языка бледная, блестящая. Зубов нет. При осмотре  живота  отмечается равномерное участие обеих половин брюшной стенки в акте дыхания. Правая и  левая половины живота симметричны,  живот умеренно выпяченной формы,  реберные дуги не резко очерчены. Видимой  перистальтики не отмечается. Пупок  втянут. Расширения  вен  передней брюшной стенки и расхождения прямых мышц живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий,  безболезненный. При глубокой  пальпации:  сигмовидная  кишка  пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром равного большому пальцу  ребенка; не  урчит,  вяло и редко перистальтирует,  легко смещается при пальпации. Слепая кишка имеет форму  гладкого  мягкоэластического  цилиндра диаметром  равного  двум  поперечным  пальцам;  безболезненная, умеренно подвижная,  урчит при надавливании. Восходящий  и  нисходящий отдел толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные безболезненные цилиндры. Терминальные отделы подвздошной кишки, поперечная ободочная кишка, тонкая  кишка,  мезентериальные  лимфатические  узлы, поджелудочная железа, желчный пузырь не  пальпируются. Большая  кривизна желудка на 2 см ниже пупка.

Нижний край печени острый,  безболезненный, мягкоэластичный. Выступает из-под края реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии.

Путем флюктуации и перкуссии наличия асцита не установлено.

Аускультация выявляет перистальтические шумы.

Стул 4-5 раза в день. Каловые массы светло-желтого  цвета,  свойственного им запаха.

Мочевыделительная система: При осмотре области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются,  выявляется  их  нижний  край – ровный,  безболезненный. Пальпируется мочевой пузырь в наполненном состоянии в виде  округлого, эластичного,  флюктуирующего образования, при перкуссии над которым определяется тупой звук. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Реберно-позвоночные, верхние, средние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Моча прозрачная.

 

      Эндокринная система:  Нарушения роста, массы тела, распределения подкожно-жировой клетчатки не отмечается. Щитовидная железа не увеличена. Осмотр половых органов патологии выявил водянку яичек.

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ

 

Исследование мочи от 13.09.2002 г.

Реакция

-

Удельный вес

мало мочи

Прозрачность

прозрачная

Белок

отрицательно

Сахар

отрицательно

Эпителиальные клетки плоские

нет

Лейкоциты

нет

Эритроциты

нет

Слизь

-

Бактерии

 

 

Исследование мочи от 22.09.2002 г.

Цвет

светло-желтый

Реакция

кислая

Удельный вес

М/М

Прозрачность

слабо мутная

Белок

отрицательно

Сахар

0.5%

Эпителиальные клетки плоские

8-10 в п/з

Лейкоциты

4-5 в п/з

Эритроциты

одиночные

Слизь

+

Бактерии

 

 

 

Исследование мочи на сахар от 02.10.2002 г.

Сахар

0,2

 

 

 

Общий анализ крови от        24.09.2002 г.

Гемоглобин

100 г/л

ЦП

0.89

Эритроциты

3.4х1012

Лейкоциты

9.8х109

Базофилы

0%

Эозинофилы

0%

Палочкоядерные

3%

Сегментоядерные

28%

Лимфоциты

57%

Моноциты

12%

СОЭ

5 мм/час

 

 

Общий анализ крови от        04.10.2002 г.

Гемоглобин

92 г/л

ЦП

0.89

Эритроциты

3.3х1012

Лейкоциты

8.4х109

Базофилы

0%

Эозинофилы

1%

Палочкоядерные

8%

Сегментоядерные

36%

Лимфоциты

44%

Моноциты

11%

Ретикулоциты

3.2

Тромбоциты

190х109

 

 

 

Общий анализ крови от        14.10.2002 г.

Гемоглобин

94 г/л

ЦП

0.83

Эритроциты

3.4х1012

Лейкоциты

8.5х109

Базофилы

0%

Эозинофилы

4%

Палочкоядерные

6%

Сегментоядерные

33%

Лимфоциты

48%

Моноциты

9%

Ретикулоциты

1.7

Тромбоциты

300х109

 

 

 

 

ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

На основании данных анамнеза заболевания: бледность слизистых и склер, бледность кожных покровов, сухость волосяного покрова, перенесенных накануне заболеваний, наличием сопутствующих заболеваний, такого как рахит, гипотрофия 1 степени; анамнеза жизни:  внутриутробное инфицирование, отказ матери от ребенка и нахождение ребенка в связи с этим на искусственном вскармливании, период жизни ребенка связанный с повышенной потребностью в железе; объективного исследования: окраска кожи бледная, видимые слизистые бледные, тахикардия, систолические шумы на верхушке и аорте; лабораторных анализов: снижение концентрации гемоглобина в крови, незначительное уменьшение количества эритроцитов, снижен цветовой показатель, увеличено количество ретикулоцитов. На основании вышеперечисленного можно предположить наличие у больного ребенка железодефицитной анемии, легкой степени, алиментарно-инфекционного генеза.

ЛЕЧЕНИЕ

Препарат железа:

Rp.:   Tab. Fеrroceroni 0.1 г.

         D.t.d.N. 30

         S.: по 1 таблетке 2 раза в день

 

Препараты витаминов

Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml                          

            D.t.d. N. 10 in ampull.       

            S. По 1 мл внутримышечно      (15 дней)

 

 

МЕНЮ РАСКЛАДКА ПО ПИТАНИЮ НА  1 ДЕНЬ

Так как  у ребенка гипотрофия 1-й степени то расчет проводится на 2/3 суточного объема пищи.

         Следовательно, суточная потребность составила 570 мл молочной смеси.

600     95 мл молочной смеси

930        95 мл молочной смеси

1300   95 мл молочной смеси

1630   95 мл молочной смеси

2000   95 мл молочной смеси

2330   95 мл молочной смеси

 

Недостаточный объем питания заместить: полиамин 80 мл + 10% глюкоза 80 мл + инсулин 8 ОД - внутривенно капельно, скорость 5-8 капель за 1 мин., ежедневно.

Нужен учебник? Скачай: Неонатология. Н.П.ШАБАЛОВ 2004 год. Том 1.

                                       Неонатология. Н.П.ШАБАЛОВ 2004 год. Том 2.