Внутренние болезни

Аватар пользователя Доктор

ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV

Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
75 лет
Пол больного: 
мужской
Диагноз клинический: 
ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV.
Осложнения: 
Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы.
Сопутствующие заболевания: 
Гипертоническая болезнь II степень
Жалобы больного: 
Основные жалобы: Больной жалуется на боли за грудиной колющего характера. Боли носят приступообразный характер, непродолжительны, длительностью около 5-7 минут, сопровождаются чувством нехватки воздуха, слабости. Приступы купируется приемом нитроглицерина. Во время приступа выполнение даже небольшой физической нагрузки вызывает одышку, которая резко усиливается в положении лёжа. Дополнительные жалобы: Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение - полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп.
Инструментальное обследование: 
1. – Электрокардиографическое исследование 2. – Общий анализ крови 3. – Биохимический анализ крови 4. – Общий анализ мочи 5. – Эхокардиографическое исследование 6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Дифференциальный диагноз: 
Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ - подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца T – у 20%, преходящий подъём сегмента ST – у 5% пациентов, чего не было выявлено у исследуемого пациента. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры) На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры.
Особенности истории болезни: 
Хорошо описана дифдиагностика
Эпикриз: 
Присутствует
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3 функциональный класс

Возраст больного: 
67 лет
Диагноз при поступлении: 
ИБС: стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Постоянная форма фибрилляций предсердий (H-II-Б) (IVN7HA). АГ II степень риск IV
Диагноз клинический: 
Основной: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3 функциональный класс, острая коронарная недостаточность, форма фибрилляций предсердий с восстановлением ритма
Осложнения: 
недостаточность кровообращения I степени, асцит
Сопутствующие заболевания: 
ожирение II степени, ХОБЛ, АГ II степень риск IV
Жалобы больного: 
Тупые, давящие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, которые купировалась через несколько минут после приёма 2-3 таблетки нитроглицерина. Перебои в работе сердца, слабость, отеки на ногах, одышка при незначительной физической нагрузке и в горизонтальном положении, увеличение живота в объеме. Частые периодические боли в затылочной области давящего и пульсирующего характера, продолжающиеся до 1 часа, сопровождающиеся тяжестью в голове. Боли купируются после приема гипотензивных препаратов, а также валидола, капель валерьяны, иноприлина, корвалола.
Инструментальное обследование: 
1. Анализ крови общий от 8.04.2011г. Норма: Эритроциты 4,1 *10^12 /л 4,0 - 5,0*10^12 /л Гемоглобин 133 г /л 130-160 г/л Цветовой показатель 0,97 0,85-1,05 Лейкоциты 4,0*10^9 /л 4,0-9,0*10^9/л Лимфоциты 34% 19-37% Моноциты 10% 3-11% Нейтрофилы: палочкоядерные 2% 1-6% сегментоядерные 52% 47-72% эозинофилы 2% 0,5-5% СОЭ 3 мм/час 2-10 мм/час Заключение: анализ крови общий в норме. 2. Анализ мочи общий от 8.04.2011г. Норма 1. Физические свойства Цвет светло-желтый Мутность полная Реакция слабокислая Относительная плотность 1014 2. Химические свойства Белок нет Глюкоза отрицательно 3. Микроскопическое исследование Эпителий: Плоский 1-2 п/зр Эритроциты 1-2 п/зр Заключение: анализ мочи общий в норме. 3. Биохимический анализ крови от 08.04.2011г. норма Общий белок, г/л 62 65-85 ↓ Мочевина, моль/л 7,2 4,2-8,3 Креатинин, мкмоль/л 112 0,044-0,120 Холестерин общий, моль/л 3,3 3,9-5,2 ↓ ЛПВП, моль/л 0,86 0,9-1,9 ↓ ЛПНП, моль/л 2,1 <2,2 Триглицериды, моль/л 0,63 0,40-2,1 Билирубин: общий, мкмоль/л 40,2 8,5-20,5 ↑ прямой 13 2,2-5,1 ↑ Глюкоза, моль/л 4,3 3,65-6,11 АсАТ, Ед/л 26 5-40 АлАТ, Ед/л 41 8-55 Заключение: Повышены: Билирубин: общий и прямой Понижены: Общий белок, холестерин общий, ЛПВП 4. Коагулограмма от 08.04.2011г. Норма Вторичный гемостаз 1 фаза - протромбиназообразование 33 22-35 2 фаза - тромбообразование 0,70 0,7-1,1 3 фаза - фибринообразование 3,3 1,8 - 3,5 Заключение: Коагулограмма в норме.2-фаза - тромбообразование - нижняя граница нормы. Внешний и внутренний механизмы гемостаза не изменены. Антикоагулирующая активность плазмы не изменена. Фибринолиз не изменен. 5. Рентген от 07.04.2011г. Легкие - без очаговых и инфильтративных теней. Корни - застойные. Сердце - расширено в поперечнике. Аорта - расширена, уплотнена. 6. Ультразвуковое исследование сердца от 11.04.2011г. Уплотнение аорты, аортального клапана, митрального клапана. Расширение корня аорты, восходящего отдела аорты. Дилятация всех камер сердца. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Общая сократимость левого желудочка снижена. ФВ - 42,4%. Локальная сократимость ЛЖ нарушена. Выявлены зоны гипокинезии левой стенки левого желудочка ~ 1,3. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ II тип. Признаки легочной гипертензии. Признаки недостаточности аортального клапана, трикуспидального клапана. Признаки регургитации на ЛА - I-II ст, АоК - II ст, МК - II-III ст, ТК - II ст. 7. ЭКГ от 08.04.2011г. Ритм синусовый с ЧСС - 60 ударов в минуту, горизонтальное положение оси. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с перегрузкой, увеличено левое предсердие, А-в блокада 1 степени (PQ=0,28”-0,30”)
Особенности истории болезни: 
Диагноз основывается на следующих данных: 1. Наличие в анамнезе длительно текущей стенокардии. 2. Стабильно высокое рабочее давление, хорошая его переносимость. 3. Признаки гипертрофии левого желудочка - некоторое смещение границ сердца. 4. Акцент II тона над аортой. 5. Признаки гипертрофии левых отделов сердца на ЭКГ. 6. Косвенные признаки гипертонии. 7. А-в блокада 1 степени Пункт 1 говорит о наличии у пациента ИБС. Пункты 1-6 говорят о наличии гипертонической болезни II степени. Пункт 7 о наличии нарушения ритма.
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

Острый гастроэнтерит

Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
35
Пол больного: 
Женский
Диагноз при поступлении: 
Острый гастроэнтероколит
Диагноз клинический: 
Острый гастроэнтерит обусловленный микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1•109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco 107. Течение средней степени тяжести.
Жалобы больного: 
На момент курации (пятый день заболевания), больная предъявляет жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость.
Инструментальное обследование: 
1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови на билирубин (общий, прямой), АЛТ, мочевину, креатинин, тимоловую пробу. 4. Исследование электролитов крови (калий, натрий) 5. Копрограмма на яйца глистов, их фрагменты и на обнаружение простеших. 6. Микробиологическое исследование кала на холеру, дизентерию, сальмонеллу, ЕПКП, кампилобактер, УПФ 7. Бактериологическое исследование промывных вод 8. Глюкоза крови 9. Кровь на RW
Дифференциальный диагноз: 
У курируемой больной наблюдаются острое начало заболевания, сопровождающееся урчанием и болью в животе (жгучего характера), тошнотой, рвотой (частотой примерно один раз в час) остатками съеденной накануне пищи, температурой (до 37,5 ˚С), онемение конечностей, учащенное сердцебиение, головокружение, жар, общей слабостью повышенная утомляемость. В связи с этим в дифференциальной диагностике нуждаются такие заболевания как: сальмонеллёз, холера, иерсиниоз, острый шигелльоз, острый аппендицит, острый панкреатит.
Особенности истории болезни: 
Этиология заболевания представлена микробной ассоциацией Enterobacter aerogenus 1•109 + Staphilococcus aureus 106 + Klebsiella oxitoco
Эпикриз: 
Присутствует
Формат истории: 
.doc
Аватар пользователя Доктор

ИБС. Инфаркт миокарда (трансмуральный, нижнебоковой стенки)

Возраст больного: 
37 лет.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз клинический: 
ИБС. Инфаркт миокарда (трансмуральный, нижнебоковой стенки)
Осложнения: 
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Пароксизм
Сопутствующие заболевания: 
Хронический алкоголизм, цирроз печени.
Жалобы больного: 
На момент осмотра жалоб нет. При поступлении больной предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.
Инструментальное обследование: 
1. ЭКГ 2. Биохимический анализ крови 3. Эхо кардиография 4. Клинический анализ крови 5. Общий анализ мочи 6. Рентгенограмма грудной клетки 7. Консультация дерматолога
Дифференциальный диагноз: 
Проводится с тромбоэмболией легочной артерии и аневризмой аорты.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

Острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз.

Возраст больного: 
68 лет.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз клинический: 
Острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз.
Жалобы больного: 
Больной жалуется на боли в области груди , которые иррадировали в обе руки, под левую лопатку.Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкую слабость, появились сильные головные боли отдающие в виски и затылок, тошнота и его “бросало в пот”. Кроме того больной предьявляет жалобы на периодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковую область ,характерно для этих болей появление в сырую погоду или после переохлаждения и прогресирующее снижение зрения и слуха.
Инструментальное обследование: 
9.09.1998 Рентгенодиагностика грудной клетки Эмфизема легких, пневмосклероз, петлистая деформация легочного рисунка, видны утолщения стенки бронхов мелкого калибра. Корни уплотнены. Синусы свободны, диафрагма четкая. Сердце – границы заметно не увеличены. Аорта выпрямлена, удлиннена и расширена. В грудном отделе позвоночника обнаружено явление деформирующего спондилеза 4.09.1998 ЭКГ – диагностика ИМ Тахикардия. Ритм синусовый. Отведениях I, aVL, V5-V6 : Сформирован глубокий, широкий зубец Q его амплитуда превышает ¼ амплитуды зубца R, на продолжительность превышает 0.04 сек основной ЭКГ признак некроза; зубец T стал отрицательным одновременно с этим привел к деформации комплекса QRS. B I, а VL, V(5-6) отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии, а также частые желудочковые экстрасистолии
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония

Возраст больного: 
56 лет.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз при поступлении: 
Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония
Диагноз клинический: 
Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония
Осложнения: 
Дыхательная недостаточность Ι степени.
Жалобы больного: 
повышение температуры ( со 2 сентября и в течение 1.5 месяцев повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера
Инструментальное обследование: 
1. клинический анализ крови 2. биохимический анализ крови ( С-реактивный бе-лок, сиаловые кислоты, глобулины и их фракции, альбумин) 3. исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на антибиотикорезистентность. 4. Рентгенография легких 5. Спирография
Особенности истории болезни: 
Этиотропная, патогенетическая терапия.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

ИБС стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс

Возраст больного: 
53 года.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз клинический: 
ИБС стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гисса.
Сопутствующие заболевания: 
Остеохондроз грудного и шейного отделов позвоночника.
Жалобы больного: 
Больной жалуется на сжимающую, давящую боль слева за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, от средней до большой интенсивности, возникающую после эмоциальной и физической нагрузки, снимающуюся принятием таблетки нитроглицерина. Продолжительность боли больной указать не может, так как всегда прерывает ее принятием нитроглицерина. Также больной жалуется на сопровождающую вышеуказанную боль инспираторную одышку, возникающую также при эмоциальной и физической нагрузке и проходящую вместе с болью.На одышку ночью и в состоянии покоя жалоб нет. Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой в последнее время 5-7 в месяц. Больной отмечает, что в последние 2-3 месяца присоединилась сжимающая, давящая боль слева за грудиной малой интенсивности, которая, в отличии от вышеуказанных приступов аналогичной, но более интенсивной боли с одышкой, данная боль не снимается приемом даже 5-8 таблеток нитроглицерина. Есть жалобы на ощущение перебоев в сердце, возникающих после эмоциональной и физической нагрузки. Больной также жалуется на отеки рук и ног возникающие, как правило, к вечеру после бывшей днем эмоциональной и физической нагрузки. Имеются жалобы на головокружение и сонливость возникающие после нагрузок. Жалоб на повышение давления нет Больной жалуется на перемежающиеся суставные боли, в основоном в плечевом, лучезапястном и межфаланговых суставах обеих рук.
Инструментальное обследование: 
Общеклинические анализы, ЭКГ, R-обследование органов грудной клетки.
Особенности истории болезни: 
Нет лечения!
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

Митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолической формы. НК IIА стадия с приступами сердечной астмы.

Возраст больного: 
66 лет.
Пол больного: 
Женский.
Диагноз при поступлении: 
Смешанный порок сердца.
Диагноз клинический: 
Митральный стеноз, аортальный стеноз, относительная недостаточность трехстворчатого клапана ревматической этиологии, мерцательная аритмия нормосистолической формы. НК IIА стадия с приступами сердечной астмы.
Жалобы больного: 
На одышку с затрудненным вдохом и выдохом при незначительной физической нагрузке. На кашель со скудной мокротой так же при незначительной физической нагрузке. На колющие боли слабой интенсивности в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, приступообразные длительностью до двух минут, возникающие до пяти раз в сутки. На сердцебиение, перебои в сердце и ощущение пульсации в височной области головы. На отеки на ногах, возникающие к вечеру. На головную боль, повышенную утомляемость, шум в ушах, бессонницу.
Инструментальное обследование: 
1. Клинический анализ крови каждые 7-10 дней; 2. Биохимический анализ крови. 3. Общий анализ мочи каждые 7-10 дней; 4. Печеночные пробы. 5. Кровь на САСС. 6. Сахар крови; 7. Кал на яйца гельминтов; 8. Исследование крови на СПИД, ЭДС крови; ЭКГ; 9. Флюорография грудной клетки (если втечении последнего года не поводилась); 10. ЭХО-КГ. 11. ЭКГ. 12. ФКГ. 13. Рентгенограмма сердца.
Дифференциальный диагноз: 
Дифференциальная диагностика митральной недостаточности и аортального стеноза. Дифференциальная диагностика аортальной недостаточности и митрального стеноза.
Особенности истории болезни: 
Хорошо изложены лечение, прогноз, эпикриз.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

ИБС. Инфаркт миокарда (трансмуральный, нижнебоковой стенки)

Возраст больного: 
37 лет.
Пол больного: 
Мужской.
Диагноз клинический: 
ИБС. Инфаркт миокарда (трансмуральный, нижнебоковой стенки)
Осложнения: 
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.
Сопутствующие заболевания: 
Хронический алкоголизм, цирроз печени.
Жалобы больного: 
На момент осмотра жалоб нет. При поступлении больной предъявлял жалобы на сжимающие боли за грудиной (без иррадиации) сопровождающиеся сердцебиением, слабостью, потливостью.
Инструментальное обследование: 
1. ЭКГ 2. Биохимический анализ крови 3. Эхо кардиография 4. Клинический анализ крови 5. Общий анализ мочи 6. Рентгенограмма грудной клетки 7. Консультация дерматолога
Дифференциальный диагноз: 
Инфаркт миокарда. Тромбоэмболия легочной артерии. Расслаивающаяся аневризма аорты.
Особенности истории болезни: 
Дифференциальный диагноз написан в форме таблицы (по последним требованиям), в лечении препараты выписаны рецептами,расписаны общие принципы лечения,есть дневники, прогноз заболевания, список литературы.
Эпикриз: 
Присутствует.
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 
Аватар пользователя Доктор

Подагра. Подагрический артрит

Скачать историю болезни: 
Возраст больного: 
59 лет
Пол больного: 
Мужской
Диагноз при поступлении: 
Подагра. Подагрический артрит
Диагноз клинический: 
Идиопатическая подагра. Подагрический артрит
Сопутствующие заболевания: 
ИБС. Стенокардия напряжения I-II ФС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени.
Жалобы больного: 
* Боли, припухлость и покраснение в области мелких суставов кистей и стоп, а также в голеностопных , коленных, локтевых и плечевых суставах. * Боли и чувство сжатия за грудиной после физической и психоэмоциональной нагрузки, проходящие в покое. * На повышение уровня артериального давления до 240/100 мм. рт. ст. * Ощущение перебоев в работе сердца.
Инструментальное обследование: 
Общеклинические анализы
Формат истории: 
.doc
Истории болезней: 

Страницы

Подписаться на Внутренние болезни